朱忠華 ，鄧?yán)?/p>

1.吉林省白城市結(jié)核病防治研究所，吉林白城 137000；2.吉林省白城市疾病預(yù)防控制中心，吉林白城 137000

糖尿病和肺結(jié)核經(jīng)常合并存在，且可相互影響。在存在糖尿病的情況下，肺結(jié)核患者更易出現(xiàn)咯血癥狀。肺結(jié)核咯血是因結(jié)核分枝桿菌在肺組織或支氣管組織中發(fā)生病理改變而導(dǎo)致的血管壁通透性增強或支氣管動脈及或肺動脈血管受侵蝕而出血，經(jīng)口腔咯出的臨床表現(xiàn)?？┭欠谓Y(jié)核常見合并癥之一。資料顯示[1]，咯血占肺結(jié)核死亡原因的1/3，占肺結(jié)核死因的第二位。為此無論是病人還是家屬以及臨床醫(yī)生，對待咯血都會給予高度重視。通常情況下，都會采取住院方式進行治療。然而由于諸多原因或經(jīng)濟條件限制，仍會有一部分病人無法住院治療。對于這部分糖尿病合并小量咯血的肺結(jié)核病人，醫(yī)生如何選擇一種安全有效的止血方式，顯得尤為重要，值得探討。該研究采用安絡(luò)血與云南白藥聯(lián)合止血及云南白藥單一止血兩種方法進行糖尿病合并肺結(jié)核小量咯血治療對比評價其療效?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

聯(lián)合用藥組共觀察65例（涂陽17例、涂陰48例），男性49例，女性16例；平均年齡40.5歲，最大年齡72歲，最小年齡18歲。單一用藥組觀察63例（涂陽18例，涂陰45例），男性48例，女性15例，平均年齡42.5歲，最大年齡71歲，最小年齡18歲。兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、涂陽試驗比例、血糖平均值等一般資料之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇和診斷標(biāo)準(zhǔn)

①兩組觀察對象均來自于該院2010年1月—2014年12月結(jié)核門診確診的糖尿病合并結(jié)核病人及結(jié)核病控制項目化療督導(dǎo)病人。

②肺結(jié)核診斷及咯血分類標(biāo)準(zhǔn)均符合 《中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南結(jié)核病分冊》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，糖尿病符合世界衛(wèi)生組織1999年診斷分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。

③觀察對象均除外嚴(yán)重的心、腦血管疾病、肝胃疾病、精神類疾病、糖尿病等，以及對安絡(luò)血、云南白藥過敏者和過敏體質(zhì)病人。

④聯(lián)合用藥及單一用藥組均為繼發(fā)性肺結(jié)核病人。

1.3 方法

①篩選糖尿病合并肺結(jié)核小量咯血病例 （24 h咯血量少于100 mL者）；采集病史，了解基礎(chǔ)疾病狀況，對特殊病例安排相應(yīng)檢查。一般病例做常規(guī)查體及血、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等實驗室檢查，輔助檢查如心電、腹部超聲、胸部X線或胸部CT檢查等。

②填寫臨床觀察記錄，記錄治療前咯血量以及治療后每日咯血量。觀察周期為17 d。

③進行用藥時間、劑量、方法及注意事項培訓(xùn)和宣教。

④建立觀察對象與門診醫(yī)生、化療督導(dǎo)醫(yī)生聯(lián)系方式，每日進行投藥后治療情況溝通。化療督導(dǎo)醫(yī)生隔日訪視一次。

⑤藥物治療：所有患者均采取相應(yīng)措施，控制血糖在正常范圍。聯(lián)合用藥組的用藥方法為安絡(luò)血片5 mg/次，日 3次口服；云南白藥膠囊 0.5 g/次，4次/d口服；單一用藥組的用藥方法為云南白藥膠囊0.5 g/次，4次/d口服。

1.4 療效判定

1.4.1 兩組患者5日止血療效的判定 投藥5日內(nèi)完全停止咯血，隨訪一周，再無活動性咯血。

1.4.2 兩組患者10日止血療效的判定 投藥后10日內(nèi)完全停止咯血，隨訪一周，再無活動性咯血。

1.4.3 兩組患者7日止血無效的判定 投藥后7日內(nèi)，咯血無減少或加重（退出觀察，轉(zhuǎn)其它治療）。

1.5 統(tǒng)計方法

對5日止血有效率及10日止血有效率兩組進行比較，采用四格表資料法做χ2檢驗確定顯著性水平。

2 結(jié)果

2.1 安絡(luò)血與云南白藥聯(lián)合用藥組的療效

5日內(nèi)止血達標(biāo)者51例，5日止血有效率為78.46%；10日內(nèi)止血達標(biāo)者60例，10日止血有效率為92.30%。

2.2 云南白藥單一用藥組的療效

5日內(nèi)止血達標(biāo)者39例，5日止血有效率為61.90%，10日內(nèi)止血達標(biāo)者47例，10日內(nèi)止血有效率為74.60%。

2.3 兩組患者5日止血有效率比較

聯(lián)合用藥組78.46%，單一用藥組61.90%，兩組比率經(jīng)四格資料法處理χ2檢驗結(jié)果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患和10日止血有效率比較

聯(lián)合用藥組92.30%，單一用藥組74.60%，兩組比率經(jīng)四格資料法處理，χ2檢驗結(jié)果，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

糖尿病和肺結(jié)核經(jīng)常合并存在，且可相互影響。在存在糖尿病的情況下，肺結(jié)核患者更易出現(xiàn)咯血癥狀。引起咯血的肺結(jié)核病變，常見的是浸潤滲出、各種類型空洞和干酪性肺炎、急性血性播散型肺結(jié)核鮮少有咯血發(fā)生。其出血機制為結(jié)核病變使毛細血管通透性增高，血液滲出，表現(xiàn)為痰中帶血絲、血點或小血塊；如病變侵蝕小血管使其破裂，則引起中等量咯血；如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，則引起大量咯血，甚至危及生命。支氣管結(jié)核引起咯血的機制主要是炎癥損傷支氣管粘膜或病灶處毛細血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致，常為痰中帶血或小量咯血。

少量咯血者，一般無需特殊處理，適當(dāng)減少活動量，對癥治療即可；中等量的咯血應(yīng)臥床休息；大量咯血則應(yīng)絕對臥床休息，以患側(cè)臥位為宜，盡量避免血液溢入健側(cè)肺，若不能明確出血部位，則暫取平臥位。對精神緊張，恐懼不安者，應(yīng)解除不必要的顧慮，必要時可給少量鎮(zhèn)靜藥?？人詣×业拇罂┭?，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。常用的止血藥物包括安絡(luò)血、止血敏、巴曲亭、氨已酸、維生素K、垂體后葉素、普魯卡因、酚妥拉明、云南白藥和腎上腺皮質(zhì)激素等，該研究選擇云南白藥及其聯(lián)合安絡(luò)血進行止血治療。值得注意的是，大咯血內(nèi)科保守治療死亡率高達23.2%～64.5%，手術(shù)近期死亡率4.9%，認(rèn)為對有適應(yīng)癥的病例，宜盡早選用手術(shù)治療。所以，當(dāng)患者咯血量大，如24 h內(nèi)超過600 mL，或咯血過猛，如16小時內(nèi)達600 mL，內(nèi)科治療無止血趨向者；反復(fù)大量咯血，有發(fā)生窒息及休克者；一葉肺或一側(cè)肺有慢性不可逆病變，如纖維空洞、肺不張、毀損肺、支氣管擴張癥、慢性肺化膿癥，對側(cè)肺健全或病變已穩(wěn)定，適于手術(shù)治療者；全身情況及主要器官可接受大手術(shù)者；出血部位明確者，應(yīng)進行手術(shù)治療。

兩種方法對比觀察結(jié)果顯示：安絡(luò)血與云南白藥聯(lián)合止血，5日止血有效率76.46%，10日止血有效率92.30%；云南白藥單用止血，5日止血有效率61.90%，10日止血有效率74.60%。由此可見，兩種方法治療肺結(jié)核小量咯血均有較好的療效，但聯(lián)合用藥要明顯好于單一用藥（P＜0.05或P＜0.01）。具體分析明顯差別的存在，可能存在以下幾方面原因。

3.1 聯(lián)合用藥時兩種藥物的作用機制互補，增強了止血效果

資料提示[3]，安絡(luò)血能夠增強毛細血管對損傷的抵抗力，降低毛細血管通透性，促進受損毛細血管斷端回縮而止血。云南白藥藥理研究表明[4]，云南白藥具有促進血小板聚集，增強肌營養(yǎng)血流量，增強吞噬細胞吞噬功能止血、修復(fù)、抗炎等能力。安絡(luò)血主要通過收縮血管發(fā)揮止血作用，而云南白藥通過增強凝血效果，修復(fù)受員組織血管及抗炎作用而發(fā)揮止血作用。兩者藥效疊加，機制上互補，充分發(fā)揮藥效，獲得好的止血效果。

3.2 聯(lián)合用藥提高了止血的速度，為破損血管的修復(fù)建立了良好的基礎(chǔ)

以兩組止血效果的比較可以看出，聯(lián)合用藥組的5日止血有效率78.64%與單一用藥組的10日止血有效率74.60%相近，說明聯(lián)合用藥組比單一用藥組止血時間提高了一倍，咯血的星期愈合發(fā)揮了作用，這一止血速度的提高取決于安絡(luò)血的收縮血管功效。

3.3 常規(guī)劑量用藥減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，緩解了患者緊張焦慮的情緒，為止血藥物充分發(fā)揮藥效起到了輔助作用，提高了止血效果

綜上所述，治療糖尿病合并肺結(jié)核小量咯血其療效，聯(lián)合用藥組優(yōu)于單一用藥組，即安絡(luò)血與云南白藥聯(lián)用優(yōu)于云南白藥單一用藥組，效果安全可靠，可以用于肺結(jié)核小量咯血病人的不住院治療。對于擴大結(jié)核病防治效果，節(jié)省國家醫(yī)療資源將會發(fā)揮積極作用。

[1]唐神結(jié)，高文.臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011：588.

[2]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南結(jié)核病分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006：109.

[3]陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內(nèi)科學(xué)[M].14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[4]徐淑云.臨床用藥指南[M].合肥：安徽科技出版社，1991：683.

[5]賈公浮，謝惠民.藥害臨床防治大全[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1942.