張曉彥

（天津市職業(yè)病防治院，天津 300011）

隨著腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，利用免氣腹進(jìn)行腔鏡手術(shù)是目前微創(chuàng)手術(shù)中的新方法。懸吊式免氣腹，是用特制的腹壁牽引器牽引腹壁以代替CO2氣腹，充分暴露盆腔空間而進(jìn)行手術(shù)操作。免氣腹腹腔鏡可以彌補(bǔ)氣腹腹腔鏡的不足，它減少了對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響，增加了手術(shù)的安全性。使腔鏡手術(shù)的適應(yīng)人群更為廣泛，并且減少了術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)切除的病理可以完整的自臍部取出，減少了腹腔污染。經(jīng)臍部這一人體上的固有瘢痕小切口進(jìn)入腹腔，可利用臍部皺褶遮擋手術(shù)切口[1]，它可以最大程度的達(dá)到損傷小，無(wú)疤痕的效果。我院自2011年開(kāi)展免氣腹單孔腹腔鏡婦科手術(shù)，共10例。其中子宮次全切除術(shù)3例，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年12月至2013年12月，我院行免氣腹單孔腹腔鏡子宮次全切除術(shù)3例，患者年齡40～45歲，手術(shù)時(shí)間120～180 min，術(shù)中出血量60～80 mL。術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，臍部切口愈合良好，患者于術(shù)后4～6天痊愈出院。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用喉罩全麻效果滿意后，取類膀胱截石位。常規(guī)消毒術(shù)野皮膚及臍部，鋪巾后于前正中線臍部至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上方放置直角架桿，用手握住并提起患者下腹部皮膚，用直徑1.2～1.5 mm的克氏針于正中線恥骨聯(lián)合上兩指至臍下2兩指處插入，在皮下潛行4～5 cm后穿出腹壁皮膚。針兩端固定后用吊鏈掛于懸吊架桿上，撐開(kāi)腹部空間；于臍上緣縱行切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)約2 cm，依次切開(kāi)皮下、筋膜及腹膜，用硅膠制“工”型臍部保護(hù)套保護(hù)臍部切口；進(jìn)鏡探視腹腔，無(wú)損傷后取頭低臀高位，手術(shù)步驟同常規(guī)腹腔鏡子宮次全切除術(shù)步驟；切除的病理標(biāo)本自臍部切口完整取出；術(shù)畢拆除免氣腹裝置，盡量排出腹腔內(nèi)殘留的空氣。檢查臍部切口，用可吸收線依次縫合臍部切口，重建其生理形態(tài)，完成手術(shù)。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士于術(shù)前1日至病房，了解患者身體及心理狀態(tài)。本組患者比較年輕，都希望能減小手術(shù)對(duì)自身的損傷。子宮又是女性的特有的器官，擔(dān)心子宮切除后會(huì)對(duì)夫妻感情產(chǎn)生影響，患者出現(xiàn)了恐懼和焦慮的情緒。針對(duì)這些心理情況，在術(shù)前訪視中向患者及其家屬講解子宮次全切除后并不會(huì)影響其女性特征和夫妻生活。介紹了免氣腹單孔腹腔鏡的安全性和優(yōu)越性，利用圖片讓患者了解手術(shù)室環(huán)境、腹腔鏡儀器、麻醉方式及體位擺放等情況。減輕了患者的恐懼焦慮情緒，提高患者手術(shù)成功的信心，使患者以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。并于術(shù)前1日做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，保證臍部皮膚干凈無(wú)垢。

2.1.2 儀器設(shè)備的準(zhǔn)備 腹腔鏡手術(shù)儀器如顯示器、冷光源、攝像系統(tǒng)、30°鏡頭，舉宮鉗，及單孔腹腔鏡器械（“工”型臍部保護(hù)套、帶彎度的彎分離鉗、剪刀、針持、PK刀、單極電凝鉤及沖吸引器裝置）和免氣腹專用懸吊器械（懸吊裝置固定器、“L”型腹腔懸吊支架、大中小號(hào)懸吊抓手、自鎖式懸吊卷簾器、1.2～1.5 mm克氏針3～4根）。同時(shí)準(zhǔn)備好氣腹機(jī)和CO2氣體，以備懸吊后腹腔空間不滿意時(shí)盡快建立CO2氣腹。保證所用器械均在良好使用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合 術(shù)日接患者入室后，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)室安全核查制度，與患者進(jìn)行溝通，緩解患者緊張情緒。建立靜脈通道。在全身麻醉前，將患者臀部移至手術(shù)床緣，使患者尾骨尖與床緣齊或略彈出床緣。雙腿放于墊好的海綿支架上，一條腿髖關(guān)節(jié)屈曲程度低，比另一條腿位置略為低平。一側(cè)手臂外展，一側(cè)手臂包好約束于患者體側(cè)，雙肩用加墊海綿的肩托固定好。試擺類膀胱截石位，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，調(diào)整體位架，保證患者舒適體位。注意患者保暖并保護(hù)患者隱私。協(xié)助麻醉醫(yī)師做好全身麻醉，在麻醉滿意后，再為患者擺好體位，安放好電刀負(fù)極板，約束固定好患者。術(shù)中配合術(shù)者和器械護(hù)士正確連接好各種導(dǎo)線，避免導(dǎo)線打折扭曲。將懸吊裝置固定器固定于手術(shù)床上，協(xié)助術(shù)者和器械護(hù)士裝卸懸吊裝置。配合器械護(hù)士于手術(shù)前、后仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上的所有器械物品，并填寫(xiě)好手術(shù)護(hù)理記錄單。術(shù)中使用恒溫毯為患者保暖。小腿被無(wú)菌腿套覆蓋不易觀察，巡回護(hù)士將手伸入無(wú)菌腿套內(nèi)觸摸皮溫來(lái)了解受壓情況。觀察肩峰受力點(diǎn)皮膚顏色，有無(wú)壓紅，避免體位損傷。在手術(shù)允許情況下盡早將體位由類截石位改為平臥位。

2.2.2 器械護(hù)士的配合 免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)使用的手術(shù)器械種類多，器械護(hù)士提前20 min刷手上臺(tái)，分類整理好臺(tái)上所需器械[2]。懸吊免氣腹器械最先使用可以擺放在單獨(dú)的小器械臺(tái)上，與帶彎度精細(xì)的單孔器械分開(kāi)擺放。與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械數(shù)目，注意清點(diǎn)器械上的螺絲數(shù)目及器械尖端完整性。手術(shù)開(kāi)始后，協(xié)助術(shù)者將“L”型懸吊支架與固定在手術(shù)床上的懸吊固定器安裝固定好。從皮下穿出的克氏針尖端較銳利，用細(xì)的硅膠導(dǎo)管將尖端套住進(jìn)行保護(hù)，避免劃傷患者和術(shù)者皮膚。穿出皮膚的克氏針兩端用紗布進(jìn)行纏繞包裹襯墊，以保護(hù)患者皮膚，避免污染。熟練掌握各種器械的使用方法及手術(shù)步驟，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，快速準(zhǔn)確傳遞器械。妥善保管好手術(shù)病理。術(shù)畢配合醫(yī)生放松懸吊鏈，拆除懸吊器械，取出皮下潛行的克氏針。認(rèn)真清點(diǎn)物品，及時(shí)收回腹腔鏡鏡頭和器械，避免滑落，檢查鏡頭及器械的完整性?？p合臍部切口，覆蓋敷料。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)完成后，迅速恢復(fù)體位。檢查腿部和肩部皮膚受壓情況，并進(jìn)行局部按摩。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉復(fù)蘇，護(hù)送患者安返病房。本組患者在手術(shù)中都能很好的配合，均未出現(xiàn)肢體受壓，電灼傷等情況，手術(shù)過(guò)程順利。

2.3.2 器械處理 單孔腹腔鏡器械為精細(xì)高價(jià)值器械，專人進(jìn)行清洗保養(yǎng)。單孔腹腔鏡器械，由于操作桿本身帶有彎度，因此不能完全拆開(kāi)清洗。術(shù)后用流動(dòng)水清洗器械表面及齒端的污染物，用高壓水槍從操作桿進(jìn)水口反復(fù)沖洗管腔內(nèi)部。將器械操作手柄與操作桿分離，齒端打開(kāi)完全浸泡于多酶洗液中，保持器械軸關(guān)節(jié)處于充分打開(kāi)狀態(tài)，將多酶洗液用空針從操作桿注水口注入。浸泡5～10 min后用軟水沖洗，高壓氣槍吹干，上油，塑封，滅菌備用。懸吊器械為可高溫消毒的器械，使用后常規(guī)清洗，涂潤(rùn)滑油，防止關(guān)節(jié)部生銹。

3 小結(jié)

3.1 免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)是將懸吊的免氣腹方式與經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合，是一種新型的手術(shù)方式。免氣腹單孔腹腔鏡子宮次全切除術(shù)對(duì)于患者的選擇很重要，患者不能太肥胖，選擇無(wú)開(kāi)腹手術(shù)史，子宮大小在如孕2個(gè)月左右，無(wú)盆腔嚴(yán)重粘連者，術(shù)前必須對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估，這是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

3.2 本組3例患者身體較瘦小，在擺類膀胱截石位時(shí)，注意體位架的高度以患者腘窩高度為準(zhǔn)。體位架與患者皮膚接觸部位加墊體位墊，保護(hù)皮膚避免受壓。術(shù)中使用電灼器械，注意觀察負(fù)極板粘貼處的皮膚情況，選擇肌肉豐富易于觀察的大腿中下處。注意皮膚不與金屬物體接觸，避免電灼傷。

3.3 腹腔鏡器械，多為貴重器械，尤其是鏡頭，在手術(shù)中注意保護(hù)，防止意外滑落。本手術(shù)使用的手術(shù)器械種類多，有免氣腹懸吊器械和帶彎度的單孔腹腔鏡器械，參與配合手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員要熟練掌握各種器械的使用、裝卸。熟悉手術(shù)步驟，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，保證患者安全，提高手術(shù)質(zhì)量。

〔1〕 張永光,楊慶薈,胡三元.經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):78-80.

〔2〕 張俊芹.2例腹腔鏡多科室聯(lián)合手術(shù)的護(hù)理配合[J].天津護(hù)理,2012,20(3):156.