金妍汐，董志剛

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032)

董志剛教授治療小血管炎腎損害的經(jīng)驗(yàn)

金妍汐，董志剛

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032)

介紹董志剛教授治療原發(fā)性小血管炎腎損害的經(jīng)驗(yàn)。董志剛教授按小血管炎腎損害的疾病進(jìn)展順序，將此病大致分為血痹期、尿血期、關(guān)格期和虛勞期，主要病機(jī)為氣虛血瘀，總體治療方法從補(bǔ)腎益氣、活血化瘀角度論治，并針對(duì)不同疾病分期采取不同的治則。并囑咐患者用藥與生活飲食調(diào)護(hù)想結(jié)合，取得良好的治療效果。

小血管炎；腎損害；氣虛血瘀；董志剛；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

系統(tǒng)性小血管炎是指以小血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組系統(tǒng)性疾病。原發(fā)性小血管炎中多數(shù)與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)有關(guān)，因此又將這部分患者血清中可檢測(cè)出ANCA的血管炎稱為ANCA相關(guān)小血管炎(AASV)。多數(shù)患者前驅(qū)癥狀為上呼吸道感染樣或藥物過敏樣，好發(fā)于冬季，患者常有不規(guī)則發(fā)熱、疲乏、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、體重下降、肌肉痛等非特異性癥狀。腎臟是AASV最易受累的臟器，多表現(xiàn)為鏡下血尿，可見紅細(xì)胞管型，多伴蛋白尿，腎功能受累亦較常見，半數(shù)以上表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎，少數(shù)患者可有少尿和高血壓。西醫(yī)對(duì)于AASV的治療方法主要為：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物、長期應(yīng)用免疫抑制藥物，急危重癥可采取血漿置換和大劑量甲潑尼龍沖擊。AASV累及到腎臟則可迅速進(jìn)展至腎衰竭，若不經(jīng)治療，預(yù)后極差，90%患者在1年內(nèi)死亡。因此對(duì)臨床可疑患者應(yīng)早診斷、早治療。

傳統(tǒng)中醫(yī)典籍雖無“小血管炎”病名，但根據(jù)其臨床證候，將其歸于中醫(yī)“血痹”一類；當(dāng)病變累及腎臟時(shí)又可歸于中醫(yī)的“尿血”、“水腫”、“關(guān)格”、“癃閉”、“虛勞”。臨床證候以瘀血停滯，氣機(jī)不通之證為主，瘀血既是各種證候的病理產(chǎn)物，又是其疾病發(fā)生的主要致病因素。董志剛教授從事臨床腎病治療30余年，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和自己獨(dú)特的見解，臨床療效顯著。董志剛教授認(rèn)為，中醫(yī)治療ANCA相關(guān)小血管炎及其腎損害當(dāng)以氣虛血瘀論治，治療當(dāng)以“扶正益氣、活血化瘀”之法貫穿治療始終。

現(xiàn)將董志剛教授對(duì)AASV及其腎損害的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 血痹期

為ANCA相關(guān)小血管炎未累及腎臟的時(shí)期，臨床表現(xiàn)多以全身非特異性癥狀為主，常有上呼吸道感染等前驅(qū)表現(xiàn)，后有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痛、皮疹、消瘦。病變機(jī)理為“因虛致瘀”，感受外邪，瘀血內(nèi)停，氣機(jī)郁滯，不通則痛，證屬血痹。中醫(yī)關(guān)于“血痹”詳盡的描述始見于《金匱要略·血痹虛勞病脈并治第六》：“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之”。由此可見，血痹是的發(fā)病是由于身份尊貴的人，雖然看起來身形健壯，實(shí)際上筋骨脆弱，正氣虧虛，腠理不固，稍微進(jìn)行體力勞動(dòng)，就身體疲乏汗出，衛(wèi)氣不能護(hù)衛(wèi)肌表，微風(fēng)既可引起以全身關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的血痹。治則為“扶正化瘀”，益氣固表，疏風(fēng)通絡(luò)，祛瘀止痛。此期為疾病初期，癥見：肢體關(guān)節(jié)刺痛、夜間加重，局部腫脹，關(guān)節(jié)屈伸不利，皮膚紫暗、無光澤，或有發(fā)斑，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔黃厚，脈弦細(xì)或細(xì)澀。診斷明確后，用黃芪、當(dāng)歸、防風(fēng)、丹皮、桂枝、元胡、川芎、紅花等活血化瘀兼補(bǔ)氣養(yǎng)血藥物，配合西藥糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺等抑制免疫藥物治療，可有效阻止血管炎的疾病進(jìn)展，延緩腎臟受累。

2 腎臟受累期

2.1 尿血期 AASV早期累及腎臟可有血尿，但以鏡下血尿?yàn)橹?，多?shù)患者伴有紅細(xì)胞管型及蛋白尿。其病機(jī)為“因瘀致血”，瘀血阻滯氣機(jī)，氣不行血，血液離經(jīng)叛道，溢出脈外；血痹期外感之風(fēng)邪入里化熱，熱傷經(jīng)絡(luò)，迫血妄行，亦可引起尿血。癥見：小便色赤，可為茶褐色，夜尿頻，皮膚可出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，心煩口渴，大便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治療原則為“化瘀止血，兼以益氣”，活血化瘀，益氣通絡(luò)，通經(jīng)止血，配合滋陰清熱之品。用藥以丹參、赤芍、大薊、小薊、茜草、白茅根、側(cè)柏葉、丹皮、梔子等活血化瘀、涼血止血藥為主，可加入白芍、地榆、槐花等，涼血消斑，郁金、紫草、王不留行等，行氣活血藥物。疾病在此時(shí)期，董志剛教授善用冬蟲夏草，冬蟲夏草味甘、性溫、入肺腎兩經(jīng)，有補(bǔ)腎益肺、止血化痰之功效。AASV與自身免疫功能有關(guān)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明：冬蟲夏草對(duì)于的免疫調(diào)節(jié)功能在多種疾病的防治中發(fā)揮了重要的作用，同時(shí)冬蟲夏草對(duì)于腎臟的調(diào)節(jié)作用又表現(xiàn)在可以修復(fù)受損的腎小球基底膜和受毒物損傷的腎小管。董志剛教授對(duì)于蟲草的靈活運(yùn)用，更利于維持在血尿期的ANCA相關(guān)小血管炎腎損害患者的病情的控制、有良好的預(yù)后。

2.2 關(guān)格期 半數(shù)以上AASV累及腎臟表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎，部分患者有少尿和高血壓，如不予重視及積極治療，腎臟功能可急劇惡化，可表現(xiàn)小便不通、嘔吐呃逆的關(guān)格證候。病機(jī)為“因瘀致毒”，瘀血為實(shí)邪阻滯腎臟氣機(jī)，腎關(guān)不開，氣化不行，則小便不通、水濕內(nèi)停；濁毒為實(shí)邪上逆犯胃，胃失通降，則呃逆嘔吐，發(fā)為關(guān)格。早期可有水腫、癃閉等疾病證候，表現(xiàn)為面色晦暗或蒼白，疲倦乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，尿量明顯減少，可有水腫，惡心嘔吐，納差，舌質(zhì)紫暗或淡胖、有齒痕，苔薄白或膩，脈沉細(xì)或細(xì)弱。此分期臨床表現(xiàn)從西醫(yī)角度，多為急進(jìn)性腎小球腎炎的表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，腎功能進(jìn)行性惡化，很快發(fā)展為尿毒癥。治療原則“化瘀排毒”，活血化瘀，調(diào)和陰陽，祛濕化濁，急以治標(biāo)，緩以治本。用藥治標(biāo)證之急當(dāng)選用茯苓、澤瀉利濕泄?jié)?，生姜、吳茱萸溫胃散寒止嘔，丹皮、大黃引血中之濁下行；治療本虛之證當(dāng)緩，選用山藥、熟地、菟絲子、杜仲、牛膝、黨參、黃芪、薏苡仁等藥物以補(bǔ)脾益腎，扶正固本。

2.3 虛勞期 隨著AASV病情持續(xù)與發(fā)展，腎功能受累極為常見?；颊叨嘤醒岱α?、面色黧黑、嘔呃納差等血瘀濕濁伴脾腎兩虛的臨床證候及表現(xiàn)。病變機(jī)理為“因瘀致虛”，瘀血日久，舊瘀不祛，新血難生，久病耗傷先天之精，腎氣虧虛；濕濁困脾，脾運(yùn)化水谷精微能力下降，后天之精匱乏，脾氣失于升清降濁，導(dǎo)致濁氣停聚體內(nèi)，發(fā)為虛勞。癥見：神疲乏力，面色黧黑或萎黃無華，頭暈耳鳴，自汗盜汗，惡心嘔吐，舌質(zhì)暗，苔黃或少苔，脈沉細(xì)弱。治療原則“化瘀補(bǔ)虛”，活血化瘀，祛濕通淋，通腑泄?jié)?，補(bǔ)腎健脾。用藥中以藿香、佩蘭利濕泄?jié)?，半夏降逆止嘔，大黃、牡丹皮之活血化瘀、通腑泄?jié)峤舛局πб喟l(fā)揮重要作用；同時(shí)兼顧補(bǔ)虛之法，黃芪、太子參補(bǔ)氣扶正，山茱萸溫補(bǔ)腎臟，砂仁健脾益氣。

ANCA相關(guān)小血管炎是西方國家最為常見的自身免疫性疾病之一，我國尚無確切的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，但是隨著抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體檢測(cè)在我國的推廣，人們對(duì)于ANCA相關(guān)小血管炎的認(rèn)識(shí)也不斷提高，臨床檢出率也有上升趨勢(shì)，因此此類疾病越來越受到人們的重視。西醫(yī)治療主要以激素及免疫抑制劑為主，療效顯著，但以其大量的副作用為很多患者抗拒，更多的患者尋求中醫(yī)中藥治療。中藥以其整體觀念、辨證論治、標(biāo)本兼顧的特點(diǎn)，取得了良好的療效。董志剛教授對(duì)ANCA相關(guān)小血管炎腎損害以肺、腎兩臟為主辨證施治，補(bǔ)腎益肺，兼以補(bǔ)脾，以氣虛血瘀為主要病機(jī)，從益氣活血之法指導(dǎo)臨床用藥，取得了良好的臨床療效。在疾病早期，表虛外邪入侵，補(bǔ)益肺腎，預(yù)防疾病傳變?nèi)肜?；病變累及臟腑，及時(shí)對(duì)癥治療，補(bǔ)氣扶正、活血化瘀，改善疾病預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1343-1356.

[2]葛均波，徐永建.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：830-838.

金妍汐(1990-)，女，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2009級(jí)七年制本碩連讀生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科腎臟病，E-mail：xiaoxi0o0@163.com

R256.5

A

1007-2349(2015)12-0011-02

2015-08-24)