卞秀娟，吳榮祖

(1.大理州中醫(yī)醫(yī)院，云南 大理 671000；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院院，云南 昆明 650011)

吳榮祖教授運(yùn)用吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯治療陽(yáng)虛型抑郁證經(jīng)驗(yàn)

卞秀娟1，吳榮祖2

(1.大理州中醫(yī)醫(yī)院，云南 大理 671000；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院院，云南 昆明 650011)

吳榮祖教授是吳氏火神派中醫(yī)學(xué)第二代傳人、云南省名中醫(yī)。吳老熟悉中醫(yī)經(jīng)典著作，尤其對(duì)《傷寒論》有深入研究，擅長(zhǎng)六經(jīng)辨證。特別是在中藥附子的應(yīng)用上繼承家學(xué)且有所創(chuàng)新，臨床上常以“扶陽(yáng)固本”大法為指導(dǎo)，應(yīng)用附子配合組方，于疑難病辨治中取效顯著，文章從臨證治驗(yàn)個(gè)案中總結(jié)分析陰陽(yáng)辨證思路，體會(huì)吳老運(yùn)用吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加減治療陽(yáng)虛型抑郁證之經(jīng)驗(yàn)。

吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯；吳榮祖；陽(yáng)虛型抑郁證

吳榮祖教授是吳氏火神派中醫(yī)學(xué)第二代傳人、云南省名中醫(yī)。吳老熟悉中醫(yī)經(jīng)典著作，特別對(duì)《傷寒論》有深入研究，臨床常以“扶陽(yáng)固本”大法為指導(dǎo)，應(yīng)用附子配合組方，于疑難病辯治中取效顯著，深獲患者篤信；臨床帶教重視突出中醫(yī)特色廣為學(xué)子敬重。筆者作為云南吳佩衡扶陽(yáng)學(xué)術(shù)傳承繼承人，有幸?guī)煆膮抢蠈W(xué)習(xí)，現(xiàn)將陽(yáng)虛型抑郁證經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)作介紹，以饗同道。

1 陽(yáng)虛是多數(shù)抑郁證的關(guān)鍵

西醫(yī)的抑郁癥及精神分裂癥患者，在長(zhǎng)期服用抗焦慮、抗抑郁及抗精神分裂的藥物后，表現(xiàn)為：興趣低落，不愛(ài)與人交流，脾胃功能障礙，食欲下降；睡眠障礙：如失眠、早醒或睡眠過(guò)多，易疲勞；焦慮、自殺傾向等，而這一類(lèi)患者多數(shù)還伴有：手足逆冷、大便稀溏、小便清長(zhǎng)等陽(yáng)氣不足的體現(xiàn)。

扶陽(yáng)派的鄭欽安認(rèn)為：“人身所侍以立命者，其為此陽(yáng)氣乎。陽(yáng)氣不傷，百病自然不作，有陽(yáng)則生，無(wú)陽(yáng)則死”?！秲?nèi)經(jīng)》：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”。說(shuō)明陽(yáng)氣是生命的動(dòng)力和根本，也是抗御邪氣的重要力量，經(jīng)云：“正氣內(nèi)存，邪不可干”，此之謂也。若因?yàn)樯畈灰?guī)律、情緒過(guò)低、過(guò)勞等耗傷陽(yáng)氣，就會(huì)引起上述一系列陽(yáng)受損的表現(xiàn)而發(fā)生疾病。

傳統(tǒng)治療郁證均以肝氣不疏、氣機(jī)郁滯為治則，投以丹梔逍遙散、柴胡類(lèi)方來(lái)治療，好比隔靴搔癢，療效不佳。吳老認(rèn)為，陽(yáng)氣虛，失于溫煦故怕冷；陽(yáng)虛鼓動(dòng)無(wú)力，則脈沉細(xì)、但欲寐等少陰證悉具；腎陽(yáng)虛，可見(jiàn)四肢厥冷；腎水寒，陽(yáng)不歸藏，心包相火不降上擾心神、陽(yáng)不入陰，故眠差或嗜睡；長(zhǎng)期情志失調(diào)，思結(jié)過(guò)度還干及脾之運(yùn)化功能，加之脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，火不生土，脾陽(yáng)虛運(yùn)化失司可致痰濕內(nèi)生，大便稀溏；情志不舒亦責(zé)之于肝，乃源于前致肝木不升也。正如清黃元御《四圣心源·厥陰風(fēng)木篇》所云：“冬水閉藏，一得春風(fēng)鼓動(dòng)，陽(yáng)從地起，生意乃蔭。然土氣不升，而木氣不達(dá)，實(shí)賴(lài)土氣以達(dá)焉，蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬；水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁……。則凡病之起，無(wú)不因于木氣之郁。以肝木主升，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不升，是以病也?！眳抢弦浴叭幣K寒”為本，總結(jié)出：“腎水寒、肝木不能溫升、肝氣橫逆犯脾、土虛濕濁內(nèi)生，心包相火不降，上擾心神”乃是病機(jī)的關(guān)鍵，將此證概括為“水寒土濕木郁”，以升舉三陰之“溫水燥土達(dá)木”法治之[1]，擬方吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加減治療。

2 組方原則及特點(diǎn)

少陰病提綱：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”。抑郁病人長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物后身體機(jī)能處于抑制狀態(tài)，呈現(xiàn)少陰病之表現(xiàn)，吳老沿用《傷寒論》四逆湯溫腎陽(yáng)、暖水寒，但又在此基礎(chǔ)上加入?yún)擒镙且晃?，?chuàng)吳萸四逆湯。吳茱萸味辛而苦，性燥熱，既可溫胃散寒，開(kāi)郁化滯，又可下風(fēng)降濁，善入足厥陰肝、少陰腎，太陰脾經(jīng)，起到畫(huà)龍點(diǎn)睛之作用；同時(shí)合用苓桂術(shù)甘湯，茯苓配桂枝一利一溫，成溫陽(yáng)化飲之劑，加強(qiáng)化氣利水之動(dòng)力。劉渡舟《傷寒論臨證指要》亦贊苓桂術(shù)甘湯大有千軍萬(wàn)馬之勢(shì)，他認(rèn)為：“茯苓作用有四：①甘淡利水；②養(yǎng)心安神；③行肺之治節(jié)；④補(bǔ)脾厚土。所以，茯苓一味而有消陰利水、養(yǎng)心定悸、補(bǔ)脾以固堤壩之全權(quán)作用，……桂枝在本方中作用有三：①通陽(yáng)以消陰；②下氣以降沖；③補(bǔ)心陽(yáng)以制水寒，……白術(shù)補(bǔ)脾協(xié)助茯苓以運(yùn)化水濕；炙甘草則助桂枝上扶心陽(yáng)，中保脾胃之氣，以緩水勢(shì)泛濫”。吳老創(chuàng)吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯治療抑郁證，盡顯“溫水燥土達(dá)木”之能，使釜底火足，中氣斡旋，升降復(fù)常，發(fā)揮溫煦、推動(dòng)、運(yùn)化之職，自然可助厥陰有序升發(fā)，恢復(fù)人體生機(jī)勃勃、欣欣向榮之貌，陰霾盡消。

3 典型病例

典型病案1：方某某，男，19歲，四川成都人，西醫(yī)診斷：抑郁證。2015年5月21日初診時(shí)服抗焦慮、抑郁藥已兩年余，睡眠時(shí)間每天超過(guò)12小時(shí)，精神差，疲乏無(wú)力，四肢厥冷。曾因考試、學(xué)習(xí)壓力過(guò)大誘發(fā)情緒緊張、恐懼感，不愿與人交往，淡漠寡言，不能學(xué)習(xí)，伴痰多，泡沫狀，胸悶太息，并有耳鳴，顏面白夾青，面部分散散在痤瘡，納眠差，便調(diào)。舌質(zhì)淡嫩，苔白膩水滑，舌下靜脈充盈。脈沉、寸旺。中醫(yī)診斷：郁證(脾腎陽(yáng)虛、肝失條達(dá)、相火擾神)，方用吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加減以升舉三陰之“溫水燥土達(dá)木”法治之，處方：制附子12袋(相當(dāng)于制附片120 g)吳萸10 g，干姜20 g，茯苓30 g，桂枝20 g，炒白術(shù)15 g，姜半夏10 g，姜南星10 g，萊菔子10 g，白介子10 g，蘇子10 g，杏仁10 g，炒烏梅10 g，厚樸10 g，炙遠(yuǎn)志10 g，益智仁15 g，茯神15 g，生龍牡各20 g，上肉桂10 g，淫羊藿15 g，焦柏9 g，砂仁粒10 g，炙甘草10 g。2015年6月25日，服藥1月后二診，患者面色較前榮潤(rùn)，情緒低落較前好轉(zhuǎn)，顏面痤瘡消失，手足轉(zhuǎn)暖，感腹脹、腹隱痛，矢氣則舒，納改善。手足轉(zhuǎn)暖，見(jiàn)陽(yáng)氣漸復(fù)，觀其舌苔已由厚轉(zhuǎn)薄，說(shuō)明土濕痰飲漸去，脾胃運(yùn)化功能得復(fù)；矢氣多乃肝氣得疏，木郁得解之兆。效不更方，原方續(xù)服。其后復(fù)診兩次，病情漸好轉(zhuǎn)，能靜下心看書(shū)，師仍以“升舉三陰，秘陽(yáng)安神、化氣除濕”之意守方鞏固，并鼓勵(lì)其返校讀書(shū)，家屬甚慰。

典型病案2：毛某某，女，27歲，2015年7月6日初診，患者有精神病史15年。家屬訴15年前因家庭因素(父母爭(zhēng)吵離異)后漸出現(xiàn)性格孤僻，不愿與人交談，眠差、多夢(mèng)，情緒低落，后診斷為抑郁癥，未進(jìn)行系統(tǒng)治療，至10年前病情逐漸加重，出現(xiàn)幻聽(tīng)(懷疑別人說(shuō)其壞話(huà)、攝像頭監(jiān)視)、幻視，西醫(yī)診斷為精神分裂，予口服抗抑郁及抗精神分裂藥物后上述癥狀改善，期間停藥后均再發(fā)，一直服用西藥期間癥見(jiàn)：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，神疲乏力，頭痛、頭昏沉沉感，嗜睡，每日約16個(gè)小時(shí)，多夢(mèng)，閉經(jīng)2年，大便干結(jié)，口干喜熱飲，怕冷明顯，顏面晦暗，口唇紫暗，納呆。舌淡嫩，邊有齒痕，雙脈寸關(guān)弦細(xì)，尺弱。中醫(yī)診斷：郁證。病機(jī)：三陰不升，相火不秘，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，擬吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加減以升舉三陰，秘陽(yáng)安神，豁痰寧志，藥如下：制附子12袋(相當(dāng)于制附片120 g)吳萸10 g，干姜20 g，茯苓30 g，桂枝20 g，炒白術(shù)15 g，姜半夏10 g，姜南星10 g，萊菔子10 g，白芥子10 g，蘇子10 g，杏仁10 g，炒烏梅10 g，厚樸10 g，炙遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲15 g，炒艾葉15 g，炒小茴10 g，黑胡椒10 g，益母草20 g，生龍牡各20 g，上肉桂10 g，焦柏9 g，砂仁粒10 g，炙甘草10 g。服藥28劑，37天后復(fù)診，訴乏力明顯好轉(zhuǎn)，怕冷減輕，睡眠改善，每日約12小時(shí)，吃中藥時(shí)大量排痰，矢氣多味臭，但大便難解仍存，閉經(jīng)，感胃脘部不適，納差，平素有手足心怕熱仍在。考慮排痰為藥力使體內(nèi)濕濁之邪外排，矢氣增多乃后天之本動(dòng)力加強(qiáng)，病勢(shì)向好，故仍守原方，加臺(tái)烏10 g并改黑胡椒為炒花椒加強(qiáng)溫胃止痛，加川芎10 g 佛手15 g 疏肝理氣，促進(jìn)氣機(jī)升降。再服藥半月后諸癥改善明顯，后續(xù)在原方上加減鞏固治療，并逐漸遞減西藥，病人及家屬喜極而謝。

4 結(jié)語(yǔ)

上述病案之突出臨床表現(xiàn)在于患者情緒低落，精神疲倦，全身乏力，對(duì)周?chē)挛锢淠疅o(wú)視，病之標(biāo)象為厥陰之“生機(jī)不振”，而實(shí)質(zhì)之病本在于少陰原動(dòng)力之不逮。腎陽(yáng)為元?dú)庵捌⑽高\(yùn)化之原動(dòng)力，厥陰生發(fā)不及之病，若釜底無(wú)火，元陽(yáng)不振，勢(shì)必水寒而木病，木陷水中，無(wú)以升發(fā)；火衰而土病，土不載木，生機(jī)受遏；木郁無(wú)以疏土，造成水寒土濕木郁之局，予吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯化裁，以溫水燥土達(dá)木。結(jié)合病人體質(zhì)過(guò)于虛弱，方藥溫扶陽(yáng)氣，然不忘“陽(yáng)密乃固”之旨，加焦黃柏、砂仁、炙甘草取鄭欽安“封髓丹”取伏火堅(jiān)陰之義[2]，酌加萊菔子、白芥子、蘇子化痰降氣，加法半夏、姜南星、骨碎補(bǔ)等豁痰燥濕健脾補(bǔ)腎。吳老認(rèn)為治病必求于本，抓住“陽(yáng)虛”之根本，以“溫陽(yáng)”為大法，恢復(fù)人體氣機(jī)升降，使一氣周流。吳老還認(rèn)為當(dāng)今之社會(huì)，節(jié)奏快，生活及工作壓力大，焦慮、抑郁及亞健康人群多不勝數(shù)，此類(lèi)病人西醫(yī)生化及相關(guān)檢查均正常，但其上述諸多不適的確存在，除體質(zhì)外，多責(zé)之于七情內(nèi)傷，多為“情志郁結(jié)、氣機(jī)不暢”，郁結(jié)日久不能開(kāi)解，可致氣機(jī)失調(diào)、臟腑紊亂、陰陽(yáng)失衡、正氣損傷，從而引起人體內(nèi)的一系列反應(yīng)，表現(xiàn)出疾病的癥狀，針對(duì)此，除藥物外，吳老均悉心開(kāi)導(dǎo)，從思想上為其打開(kāi)心結(jié)，并常常告誡我們：對(duì)患者要有惻隱之心，體現(xiàn)了中醫(yī)傳人和一代大家的風(fēng)范。

[1]云南中醫(yī)學(xué)匯編.著名中醫(yī)學(xué)家吳佩衡誕辰100周年紀(jì)念集[C].昆明：1990年12月.

[2]鄭欽安，鄭欽安醫(yī)書(shū)闡述[M].成都：四川出版集團(tuán)2003：73-74.

卞秀娟(1977-)，女，云南洱源縣人，白族，講師，中醫(yī)主治醫(yī)，本科。研究方向：神經(jīng)內(nèi)科。

R277.7

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1007-2349(2015)12-0006-03

2015-09-09)