李攻克 河北省青龍縣醫(yī)院 066599

結腸癌性梗阻是老年腸梗阻的常見原因，也是外科常見急腹癥之一，我院2008年3月－2014年9月共收治60歲以上結腸癌致急性腸梗阻老年患者106例，均經(jīng)急診手術治療，治療效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組106例患者，男65例，女41例。年齡60～87歲，平均年齡70.2歲。腫瘤部位：升結腸22例，結腸肝曲6例，橫結腸3例，結腸脾區(qū)15例，降結腸29例，乙狀結腸31例。腺癌71例，黏液腺癌19例，未分化癌9例，印戒細胞癌7例。按Dukes分期：B期29例，C期69例，D期8例。臨床表現(xiàn)：間斷腹痛、腹脹、停止排氣、排便106例，有黏液血便79例，體重下降、消瘦47例。術前確診96例（占90.6%），經(jīng)B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)58例顯示腸道占位性病變，結腸鏡檢查確診83例，X線可見近端結腸擴張或孤立腸袢以及腹腔廣泛積氣，體檢：全腹脹滿，有腹部不對稱，有痛性包塊，腹部有壓痛。急性發(fā)病就診時間為10～72h。合并糖尿病39例，慢支肺氣腫23例，冠心病14例。

1.2 治療方法 本組病例均經(jīng)積極術前準備，留置胃管持續(xù)有效胃腸減壓，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，使用抗生素抗感染，控制血壓、血糖，積極治療并發(fā)疾病，除1例因腫瘤壞死穿孔腹腔污染嚴重行腫瘤切除近端造瘺，2例因腫瘤廣泛轉移無法清除行橫結腸造瘺，其余103例均術中予以生理鹽水、甲硝唑徹底結腸灌洗，術畢甲硝唑沖洗腹腔，一期切除吻合。

2 結果

本組無死亡病例，106例患者中103例一期切除吻合發(fā)生吻合口瘺2例，均經(jīng)充分引流、控制感染及營養(yǎng)支持治療1個月后治愈，肺部感染11例，切口感染14例。106例患者中位生存期為48.6個月，最短3個月，最長達64個月。

3 討論

近年來結腸癌的發(fā)病率明顯上升，而以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀就診的患者不斷增加，結腸癌致腸梗阻的發(fā)生率約為7%～29%［1］，老年結腸癌致急性腸梗阻多因左半結腸［2］，本組左半結腸癌占69.8%。結腸梗阻多為閉袢性梗阻，結腸內(nèi)糞便淤積，大量厭氧菌繁殖，梗阻近端腸腔極度擴張，腸壁水腫，血運差，而老年人常伴有心腦血管疾病、肺部疾患、糖尿病等，造成臨床處理困難。

右半結腸癌致腸梗阻行一期切除吻合已達成共識，本組28例右半結腸癌、3例橫結腸癌均行一期切除吻合，無吻合口瘺發(fā)生；左半結腸癌致急性腸梗阻多數(shù)學者主張分期手術［3］即先行腫瘤切除并近端腸造口二期手術吻合，主要原因是左半結腸癌致急性腸梗阻行一期切除吻合易發(fā)生吻合瘺發(fā)生率5%～30%，分期手術的優(yōu)點可以避免吻合口瘺的發(fā)生，但患者需經(jīng)歷二次手術，增加了身體及經(jīng)濟負擔，同時增加腫瘤轉移的機會，部分患者甚至失去根治的機會，因此左半結腸癌致急性腸梗阻手術方式越來越傾向于一期切除吻合術［4］，本組對106例結腸癌致急性腸梗阻中有75例左半結腸癌，其中72例患者通過充分的術前準備，徹底的近端結腸灌洗、以吻合器行一期端側吻合，2例發(fā)生吻合口瘺，切口感染14例，效果滿意。

筆者體會，結腸癌致急性腸梗阻一期切除吻合的要點是：（1）術前準備要充分，術前應用高效的抗生素控制感染，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂，積極治療并存疾病，改善重要臟器功能是必不可少的。（2）術中梗阻結腸減壓和灌洗要徹底是保證一期吻合成功的關鍵，灌洗能夠使腸腔內(nèi)細菌的數(shù)量及毒素大量降低，提高吻合成功的概率，減少吻合口瘺的發(fā)生，有益于術后全身情況的盡快恢復。（3）正確處理吻合口：吻合時保證吻合口無張力，兩端無水腫、血運良好，筆者采用吻合器行端側吻合，遵循“上要空、口要松、下要通”的原則［5］，吻合口無張力，血運良好，同時縮短手術時間。（4）吻合口附近及盆腔放置引流管，保證通暢。（5）防治下肢深靜脈血栓形成。老年患者術后臥床過久，下肢血流緩慢，血液凝固性增加，血管反復穿刺及藥物刺激使血管內(nèi)膜損傷，可形成血栓性靜脈炎［6］，尤其具有高危因素如惡性腫瘤、肥胖、糖尿病、肺心病等患者甚至形成深靜脈血栓及肺栓塞。術后早期進行翻身、小腿加壓按摩及下肢屈伸運動、鼓勵下床活動加速靜脈回流，防止血栓形成。（6）精細的術后管理：術后保證吻合口和腸道通暢，早期擴肛，合理使用抗生素，加強營養(yǎng)支持，糾正營養(yǎng)不良，從而減少吻合口瘺及切口感染的發(fā)生。

綜上所述，結腸癌致急性腸梗阻手術原則為切除腫瘤、解除梗阻，只要術前準備充分、術中結腸減壓灌洗徹底、術后精細管理及全身營養(yǎng)支持，有效防治并發(fā)癥的發(fā)生，一期切除吻合是安全可行的。

［1］Lica Vigder MD.Management of obstruction of the left colon〔J〕.Arch Surg，1995，120（4）：82－86.

［2］吳金東，朱漢達，蔣松琪，等.32例老年左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻的治療體會〔J〕.腫瘤基礎與臨床，2011，24（5）：434－435.

［3］汪建平，唐志遠，董文廣，等 .結直腸癌并腸梗阻的外科處理（附225例臨床分析）〔J〕.中國胃腸外科雜志，1999，2（2）：19.

［4］藍祥海，萬禮儀，權毅，等.左半結腸癌梗阻外科治療的有關問題探討〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16（2）：305－309.

［5］夏穗生.論低位結腸癌梗阻與急診一期切除吻合術〔J〕.實用外科雜志，1998，8（1）：21.

［6］孫城宜，陳自力.老年病人特點及圍手術期處理〔J〕.中國實用外科雜志，2009，29（2）：176－178.