郭夢圓

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津市 300193

血漿置換（Plasma exchange，PE）是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。屬于血液凈化技術(shù)的一部分。PE能迅速清除患者血漿中的細(xì)胞因子、免疫復(fù)合物、抗體、抗原等致病因子，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，清除封閉性抗體，恢復(fù)細(xì)胞免疫功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能，使病情得到緩解。近年來，由于PE裝置的改進(jìn)，使病原物質(zhì)的清除更加具有特異性。PE療法的適應(yīng)證仍然在不斷地評價和進(jìn)展之中。

1 PE救治重癥肝炎、肝衰竭

人工肝PE支持治療能夠?yàn)楦谓M織再生創(chuàng)造穩(wěn)定的體內(nèi)環(huán)境，有利于患者肝組織的再生，從而極大程度降低重型肝炎患者的死亡率。可以明顯地降低重癥肝炎患者的血清膽紅素、內(nèi)毒素、中分子物質(zhì)、腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素等炎性物質(zhì)，對主要毒物具有非選擇性及廣泛的去除作用，對重型肝炎乏力、腹脹等癥狀改善優(yōu)于其他人工肝方法［1］。

黃舒華等［2］將32例重型肝炎患者在給予保肝降酶利膽及預(yù)防并發(fā)癥等綜合治療的基礎(chǔ)上予PE治療。結(jié)果顯示PE術(shù)后患者臨床癥狀改善，肝功好轉(zhuǎn)，凝血酶原活動度顯著提高。治療過程中的不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后消失，具有很好的安全性。周燕群［3］對近2年來的67例重型肝炎患者在綜合治療的基礎(chǔ)上，對其用2000～3000ml的血漿進(jìn)行人工肝PE治療，觀察比較其治療前、后的臨床表現(xiàn)和主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及人工肝治療后的不良反應(yīng)。結(jié)果顯示重型肝炎經(jīng)人工肝支持系統(tǒng)PE后，臨床癥狀均有不同程度的緩解，消化道癥狀減輕，乏力改善，食欲增強(qiáng)，意識漸清，尿顏色變淺。主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有較大的變化，肝腎功能明顯提高，得出結(jié)論人工肝PE對重型肝炎早期、中期治療效果更佳，是治療重型肝炎的有效方法，能夠降低重型肝炎的病死率，而且不良反應(yīng)少，對重型肝炎有肯定和可靠的輔助支持與治療作用。

另PE是當(dāng)前國內(nèi)最廣泛應(yīng)用治療肝衰竭的方法［4］。PE能暫時快速有效地部分清除引起肝功能損害的藥物和毒物，阻止它們對肝功能的進(jìn)一步損害，迅速改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，緩解毒素對肝臟的損害，PE還可改善因肝功能不全造成的凝血因子和白蛋白缺乏，有利于肝細(xì)胞的再生和肝功能的恢復(fù)［5，6］。

涂文輝等［7］選取30例重癥肝衰竭患者給予常規(guī)內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合PE治療，對照組30例重癥肝衰竭患者給予內(nèi)科綜合治療，結(jié)果顯示PE組30例患者治療2周臨床癥狀均顯著改善，TBIL、ALT、AST、INR 下降（P＜0.05），PTA 升高（P＜0.05）；PE組治愈好轉(zhuǎn)率為80%，對照組為50%，得出結(jié)論單純PE術(shù)是搶救肝衰竭患者極為重要的治療手段之一。路秀萍［8］選取90例肝衰竭患者，對照組45例采取內(nèi)科綜合療法，治療組45例在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合PE治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為80.00%，其中，早期為86.36%；對照組總有效率為51.11%，其中早期為56.52%；治療組PE后ATL、AST、TBIL、PTA與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；不良反應(yīng)有皮膚瘙癢和皮疹、血壓下降、肢體麻木等，經(jīng)對癥處理均好轉(zhuǎn)。得出結(jié)論人工肝PE治療肝衰竭安全、有效，尤其適宜早期治療。

2 PE救治急性中毒疾病

PE是目前治療各種原因引起中毒的最有力的工具。這些中毒包括毒蕈堿中毒、毒蘑菇中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性藥物中毒、毒鼠強(qiáng)中毒、急性重金屬中毒、毒蛇咬傷中毒以及食物中毒等。一旦臨床明確中毒的診斷后，就應(yīng)盡快行PE，迅速清除患者體內(nèi)的毒素。

杜伯華等［9］探討PE聯(lián)合血液灌流術(shù)治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒效果。結(jié)果觀察組昏迷至清醒時間、膽堿酯酶正常時間、阿托品化前用量、阿托品中毒、有機(jī)磷中毒反跳、中間綜合征、住院時間、病死率均小于對照組，兩組上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：采用PE與灌流聯(lián)合應(yīng)用通過不同治療機(jī)制，提高了重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救水平，不失為一種有效的搶救措施。

羅春明等［10］采集并分析2008年1月－2013年1月其醫(yī)院收治的24例急性阿維菌素中毒患者資料。結(jié)果24例患者全部經(jīng)PE治療，其中22例痊愈出院，1例遺留慢性腎功能不全，1例合并多器官衰竭死亡。得出結(jié)論：阿維菌素中毒目前尚無特效的解毒劑，死亡率高，早期行血液凈化治療聯(lián)合多種支持綜合治療是成功救治的關(guān)鍵。而PE具有高效性、易操作性及可重復(fù)性等多種優(yōu)點(diǎn)，可作為首要治療方案聯(lián)合其他方法治療。

王凌峰等［11］對8例重癥毒蛇咬傷患者運(yùn)用PE方法，清除毒素徹底，觀察治療效果，結(jié)果6例患者傷口腫脹、疼痛癥狀緩解，2例呼吸功能明顯改善。得出結(jié)論：在去除患者血漿的同時將置換液與血細(xì)胞混合后回輸給患者，可以改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，緩解肝、腎的代謝壓力，促使患者病情好轉(zhuǎn)，PE作為血液治療的一種手段，對重癥毒蛇咬傷患者的治療具有重要作用。

胡守芹等［12］系統(tǒng)回顧2011年5月－2012年8月其醫(yī)院急救中心收治的22例百草枯中毒患者資料，在綜合性內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用PE及血液灌流（HP），觀察治療前、后臨床癥狀及生化指標(biāo)的變化。結(jié)果22例百草枯中毒患者經(jīng)PE聯(lián)合HP治療后，臨床癥狀顯著減輕，總有效率為77.3%，得出結(jié)論P(yáng)E聯(lián)合HP是搶救百草枯中毒患者的有效措施之一，治療效果良好，應(yīng)盡早使用。

劉新君等［13］探討連續(xù)性血液凈化（CRRT）聯(lián)合PE在急性重度野蕈中毒性肝病的治療時機(jī)及療效。結(jié)果顯示CRRT＋PE組較對照組肝功能指標(biāo)、臨床表現(xiàn)均有明顯好轉(zhuǎn)，死亡率降低，住院天數(shù)縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：CRRT聯(lián)合PE在急性重度野蕈中毒性肝病中的療效確切，可縮短病程。

3 PE救治難治、重癥免疫系統(tǒng)疾病

PE對治療自身免疫性疾病也是有效工具，通過PE技術(shù)可以清除體內(nèi)致病的自身抗體、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物、炎性反應(yīng)因子等，同時補(bǔ)充新鮮的血漿，可以起到調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫狀態(tài)的作用［14］。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病患者的體內(nèi)大多存在自身抗體，對一些用激素等免疫抑制劑效果不好且危及生命的重癥患者，PE往往有起死回生的效果。另外，PE和血漿依附法都是神經(jīng)內(nèi)科自身免疫性疾病的主要治療方法。

劉新宇［15］等對在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院血液凈化中心行血漿凈化治療的風(fēng)濕免疫性疾病患者63例，在藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情選擇雙重濾過血漿凈化技術(shù)或血漿吸附技術(shù)治療。結(jié)果顯示16例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在血漿凈化治療后SLEDAI評分、24h尿蛋白定量、抗ds－DNA抗體、IgG、c3均較治療前顯著改善；10例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血漿凈化治療后ESR、IgG均較治療前顯著下降，其中8例（80%）患者晨僵時間縮短，乏力癥狀改善，7例（70%）患者關(guān)節(jié)腫脹和疼痛減輕；7例強(qiáng)直性脊柱炎患者治療后關(guān)節(jié)疼痛、晨僵方面均有不同程度的減輕，有效率100%；5例肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥（“漸凍人”癥）患者治療后肌力均明顯改善。得出結(jié)論：血漿凈化技術(shù)既可以達(dá)到有效清除致病因子的作用，又能節(jié)省血制品資源，且安全性高，這將為臨床上廣泛應(yīng)用血液凈化技術(shù)治療風(fēng)濕免疫性疾病提供新的動力。

李高華等［16］應(yīng)用PE治療吉蘭巴雷綜合征（GBS）患者12例，結(jié)果顯示治愈5例，顯效5例，肌電圖明顯改善，血液中免疫復(fù)合物和補(bǔ)體顯著降低。得出結(jié)論：全血漿置換可以有效地治療重癥吉蘭巴雷綜合征，恢復(fù)肌電圖改變?？赡芘c降低血液中免疫復(fù)合物和補(bǔ)體有關(guān)。馬婉嫕等［17］選取2008年3月－2012年1月其醫(yī)院及2家聯(lián)合醫(yī)院收治的52例重癥肌無力患者作為研究對象，將上述患者隨機(jī)分為兩組，所有患者均接受吡啶斯的明治療，觀察組（26例）在此基礎(chǔ)上聯(lián)合接受小劑量PE與大劑量激素沖擊治療，對照組（26例）在此基礎(chǔ)上聯(lián)合接受大劑量激素沖擊治療。結(jié)果是觀察組治療后臨床絕對評分的降低幅度顯著大于對照組。觀察組治療起效時間顯著短于對照組，得出結(jié)論：小劑量PE聯(lián)合大劑量激素沖擊治療重癥肌無力具有起效快、療效良好、不良反應(yīng)無顯著增多等優(yōu)點(diǎn)。

4 PE救治急危重血液系統(tǒng)疾病

對血栓性血小板減少性紫癜，PE是目前最有效的方法，可以迅速清除患者體內(nèi)的微小血栓，挽救患者的生命。肖音等［18］回顧性分析采用PE聯(lián)合大劑量激素療法治療的32例血栓性血小板減少性紫癜患者的臨床資料。結(jié)果完全緩解28例（87.50%），總有效率為96.88%，在治療過程中未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。得出結(jié)論：PE聯(lián)合大劑量激素療法是治療血栓性血小板減少性紫癜的首選有效方法，值得推廣。另有劉慶榮等［19］探討山莨菪堿（Ani）聯(lián)合PE治療血栓性血小板減少性紫癜（TTP）患者血漿D－二聚體的變化，結(jié)果2組治療的第2天，差異無顯著性，但聯(lián)合干預(yù)組在治療的第5、10、16、21天與對照組相比有顯著性差異，2組的總療效有顯著性差異。結(jié)論：Ani聯(lián)合PE能加快TTP患者血漿D－D數(shù)值的下降，有利于患者的預(yù)后恢復(fù)。

孫愛紅等［20］采用德國費(fèi)森尤斯血細(xì)胞分離機(jī)程序性血漿單采患者血漿，回輸正常人新鮮滅活冰凍血漿和血漿代用品，聯(lián)合大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療8例患者，男5例，女3例，每次置換血漿量2500～3000ml，連續(xù)置換2～3次。結(jié)果8例患者PE聯(lián)合大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療后短時間內(nèi)血紅蛋白逐漸上升，溶血危象糾正，置換過程有輕微不良反應(yīng)。都能耐受，順利完成。得出結(jié)論：PE聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍對自身免疫性溶血性貧血（AIHA）患者急診治療療效較好。

5 PE救治重癥高脂血癥、胰腺炎等疾病

李信等［21］選取其醫(yī)院確診為重癥HLAP患者44例，結(jié)果顯示觀察組患者PE后發(fā)生輕微并發(fā)癥3例，無嚴(yán)重并發(fā)癥；觀察組治療后的TG、TNF－α和IL－6水平明顯低于對照組，氧合指數(shù)、胸腔積液量和急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）比較觀察組優(yōu)于對照組，且差異均有顯著性（P＜0.05）。得出結(jié)論：床邊PE治療重癥HLAP具有良好的安全性，其療效顯著。

洪澄英等［22］對15例AFLP患者進(jìn)行PE治療，結(jié)果本組患者臨床癥狀明顯改善，浮腫消退，食欲增加，精神好轉(zhuǎn)，且Cr、AST、ALT、TBIL、PT、APTF、WBC、血氨水平均低于PE前，ALB、纖維蛋白原水平高于PE前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05和P＜0.01）。得出結(jié)論：PE用于AFLP療效明確，是有效、安全的。

6 展望

PE治療可有效地去除致病因子，已廣泛地應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性和風(fēng)濕性疾病、腎臟疾病、血液病、代謝性和腫瘤性疾病、肝臟病和臟器移植等許多領(lǐng)域，取得了明顯的療效，改善了一些疾病的預(yù)后。新的選擇性PE技術(shù)可以更特異性地清除致病因子，在許多疾病的治療中取得了滿意的療效。目前PE的理論和益處已經(jīng)被許多臨床研究所證實(shí)，但前瞻性、隨機(jī)對照研究的數(shù)量尚少，尚需要開展設(shè)計(jì)完善的多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。

［1］唐簡，周艷，彭忠田.人工肝血漿置換治療肝衰竭的臨床療效分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，36（12）：1592－1594.

［2］黃舒華，劉健，孫彥利，等.人工肝血漿置換治療重型肝炎32例臨床療效觀察〔J〕.臨床研究，2012，10（17）：178－180.

［3］周燕群.人工肝血漿置換治療重型肝炎67例的療效觀察〔J〕.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（4）：234－236.

［4］Hoste EA，Dhondt A.Clinical review：use of renal replacement therapies in special groups of ICU patients〔J〕.Crit Care，2012，16（1）：201.

［5］李蘭娟.肝衰竭診療進(jìn)展〔J〕.中華肝臟病雜志，2010，18（11）：801－802

［6］韋貞偉.血漿置換治療抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的亞急性肝衰竭患者23例〔J〕.實(shí)用肝臟病雜志，2014，17（3）：315－316.

［7］涂文輝，侯偉，金茜，等.單純血漿置換術(shù)治療肝衰竭30例臨床分析〔J〕.臨床研究，2012，50（35）：385－387.

［8］路秀萍.人工肝血漿置換治療肝功能衰竭45例臨床療效觀察〔J〕.臨床研究，2012，19（6）：817－819.

［9］杜伯華.血漿置換聯(lián)合血液灌流術(shù)治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒效果觀察〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（20）：1686－1687.

［10］羅春明，黃向陽.血漿置換治療阿維菌素中毒24例臨床分析〔J〕.臨床研究，2013，3（14）：219－221.

［11］王凌峰.血漿置換在毒蛇咬傷患者救治中的應(yīng)用〔J〕.中國輸血雜志，2013，26（4）：381－382.

［12］胡守芹，袁兆春，安小峰，等.血漿置換聯(lián)合血液灌流治療百草枯中毒的臨床應(yīng)用〔J〕.醫(yī)護(hù)論壇，2012，19（35）：356－359.

［13］劉新君.連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血漿置換治療急性重度野蕈中毒性肝病的療效觀察〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2013，34（6）：818－819.

［14］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)〔M〕.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：283.

［15］劉新宇，王曉紅，李賓，等.血漿凈化治療在風(fēng)濕免疫性疾病中的應(yīng)用〔J〕.中國血液凈化，2012，11（12）：728－730.

［16］李高華，王翠琴.全血漿置換治療吉蘭－巴雷綜合征〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（1）：163－166.

［17］馬婉嫕，劉蕊，龔洪申.小劑量血漿置換聯(lián)合大劑量激素沖擊治療重癥肌無力的療效觀察〔J〕.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（24）：168－170.

［18］肖音，胡國瑜，等.血漿置換聯(lián)合激素治療血栓性血小板減少性紫癜32例臨床分析〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2013，11（5）：356.

［19］劉慶榮.山莨菪堿聯(lián)合血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜患者血漿D－二聚體變化的意義〔J〕.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（9）：1637－1639.

［20］孫愛紅，王方方，何斌，等.血漿置換聯(lián)合大劑量甲基強(qiáng)的松龍對自身免疫溶血性貧血發(fā)作溶血危象的急診治療〔J〕.醫(yī)學(xué)信息，2012，25（4）：736－738.

［21］李信，陳錫美.床邊血漿置換治療重癥高脂血癥性急性胰腺炎的療效〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30（1）：717－718.

［22］洪澄英，陳懷生，劉曉娣.血漿置換治療妊娠期急性脂肪肝15例臨床觀察〔J〕.臨床合理用藥，2012，5（48）：728－730.