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分娩方式對(duì)女性盆底肌力影響的研究進(jìn)展*

肖霞韋瑞敏呂麗清謝菊

廣西玉林市婦幼保健院護(hù)理部537000

*廣西玉林市科學(xué)技術(shù)局科技攻關(guān)項(xiàng)目(13093001)

關(guān)鍵詞分娩方式盆底肌力影響研究

女性盆底肌肉主要功能是維持盆腔器官的正常位置及陰道緊縮度，是盆底支持的最重要的組成部分，在整個(gè)盆底功能中占有十分重要的位置。女性盆底支持組織因退化、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致其支持減弱，從而發(fā)生盆底功能障礙[1]。盆底功能障礙性疾病(Female Pelvic Floor Dysfunction,FPFD)是指由于盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成的疾患，是育齡婦女的常見病及多發(fā)病。其表現(xiàn)包括盆腔器官脫垂(POP)和壓力性尿失禁(SUI)、大便失禁(FI)和性生活不愉快等，嚴(yán)重影響婦女的身心健康和生活質(zhì)量。FPFD的病因較復(fù)雜，包括妊娠、分娩、年齡、肥胖、慢性咳嗽、盆腔巨大腫物、長期便秘、手術(shù)及慢性損傷等。各種推測(cè)因素中，妊娠和分娩是最主要因素[2]。大量的研究表明妊娠和分娩與FPFD的發(fā)生有密切關(guān)系，我國已婚已育婦女中約40%～50%會(huì)發(fā)生不同程度、不同形式的盆底功能問題。本文就分娩方式對(duì)女性盆底肌力影響的研究進(jìn)展作一綜述。

1盆底功能測(cè)定的研究

盆底肌力的正常與異常主要通過功能測(cè)定，目前，盆底功能的測(cè)定包括以下四個(gè)部分：(1)盆底肌力檢測(cè)，有3種方法：①手法肌力檢測(cè)；②盆底肌肉篩查儀檢測(cè)；③國外用空氣壓力裝置、陰道肌電圖等儀器定量測(cè)量盆底肌的張力。(2)盆腔器官脫垂的檢測(cè)方法：①傳統(tǒng)的診斷通過臨床癥狀以解剖學(xué)診斷為主，POP-Q分度；②采用盆底超聲影像能完整地顯示女性的盆底器官、結(jié)構(gòu)等。(3)尿失禁：填寫ICIQ尿失禁調(diào)查表。(4)性生活質(zhì)量：填寫FSFI女性性功能量表。目前國內(nèi)有條件的醫(yī)院多數(shù)采用盆底肌肉篩查儀和盆底超聲儀檢測(cè)及配合手法檢查評(píng)價(jià)盆底肌力和盆腔器官脫垂情況，基層醫(yī)院多數(shù)以手法檢測(cè)為主。以上諸多方法均圍繞盆底肌力而進(jìn)行，是臨床流行病學(xué)調(diào)查及治療前進(jìn)行功能評(píng)估的重要方法。

2盆底肌力研究意義及現(xiàn)狀的研究

FPFD的發(fā)病很早已被人們所認(rèn)識(shí)，早在1999年國外就有報(bào)道，在全球范圍內(nèi)，F(xiàn)PFD的發(fā)病率高達(dá)40%[3]。但由于社會(huì)關(guān)注度低、盆底知識(shí)的缺乏、患者經(jīng)濟(jì)條件限制和認(rèn)為是隱私而羞于啟齒等原因，導(dǎo)致就診率低。同時(shí)基層醫(yī)務(wù)人員自身對(duì)此類疾病認(rèn)識(shí)不足、重視不夠。隨著人類生命的延長和對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，圍生醫(yī)學(xué)保健的不斷發(fā)展，F(xiàn)PFD越來越受到社會(huì)的關(guān)注，近年來國際上對(duì)女性生殖健康給予了高度關(guān)注，特別是歐美國家先進(jìn)的產(chǎn)后康復(fù)理念的提出和應(yīng)用，我國政府也對(duì)此類危害婦女身心健康的疾病給予高度重視，為了切實(shí)維護(hù)廣大婦女的健康權(quán)益，將FPFD防治列入婦幼安康工程的一項(xiàng)重要內(nèi)容。目前我國FPFD防治已成為臨床研究熱點(diǎn)，已有相應(yīng)診治設(shè)備和規(guī)范診治；有規(guī)范的診治指南及其流行病學(xué)資料；有相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)教材、培訓(xùn)中心和師資力量；大部分醫(yī)療人員開始重視此類疾病，各地相繼推出FPFD的防治方案，廣泛進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查和治療研究，臨床醫(yī)生的精力已經(jīng)由盆底重建手術(shù)轉(zhuǎn)向盆底功能康復(fù)。

3陰道分娩與盆底肌力關(guān)系的研究

妊娠和分娩導(dǎo)致盆底肌肉神經(jīng)解剖學(xué)及生理功能發(fā)生很大變化。妊娠時(shí)隨著胎兒的增大，子宮重量的增加，長期壓迫骨盆底部，最終導(dǎo)致肌張力減退；而陰道分娩時(shí)產(chǎn)道的擴(kuò)張可造成骨盆不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)脫位、產(chǎn)道損傷，引起盆底肌肉、筋膜松弛，膀胱和尿道解剖位置改變等導(dǎo)致排尿失禁功能障礙。一些研究表明，陰道分娩可導(dǎo)致不同程度的盆底肌力受損，是造成產(chǎn)后盆底肌肉松弛的主要原因。在陰道分娩過程中，由于子宮收縮致胎頭下降對(duì)盆底肌產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，產(chǎn)力作用于盆底的壓力高達(dá)320～329cmH2O,盆底還要承受高達(dá)3 000～6 000g的胎兒體重，而盆底的厚度(3～7cm)分娩時(shí)卻不足1cm，盆底代償性拉伸延長，肌肉高度緊張。此外，會(huì)陰裂傷、會(huì)陰側(cè)切對(duì)Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維及神經(jīng)一定程度損傷，會(huì)陰張力下降。如果合并胎兒過大、羊水過多、產(chǎn)程延長等異常分娩情況時(shí)，會(huì)使盆底肌肉的損傷更加嚴(yán)重[4]。萬忠艷[5]選擇產(chǎn)前組52例，產(chǎn)后組56例，觀察陰道分娩前及分娩后盆底肌張力，結(jié)果顯示：產(chǎn)后組盆底肌張力低于產(chǎn)前組，提示陰道分娩會(huì)導(dǎo)致盆底肌張力下降、陰道松弛。金回芳[6]對(duì)128例陰道分娩產(chǎn)婦，進(jìn)行產(chǎn)前產(chǎn)后盆底肌力檢測(cè)評(píng)估，結(jié)果產(chǎn)前盆底肌力優(yōu)于產(chǎn)后。蘇曰華等[7]的研究也得出上述類似結(jié)果，均提示陰道分娩可能不同程度地?fù)p傷會(huì)陰神經(jīng)、肛提肌及盆內(nèi)筋膜等盆腔支持組織，導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病。有研究表明，陰道分娩后會(huì)出現(xiàn)盆底肌局部肌肉缺損，恥尾肌體積縮小，與肌力相關(guān),尿道旁及陰道旁結(jié)構(gòu)變化等，產(chǎn)生的缺陷可能是多處的[8]?？梢娙焉锛胺置淇赡芏际荘OP及SUI發(fā)生的主要原因之一。

4剖宮產(chǎn)與盆底肌力關(guān)系的研究

剖宮產(chǎn)與盆底肌力的關(guān)系，目前尚有爭議。有認(rèn)為，盆底肌的損傷在妊娠期就已經(jīng)發(fā)生了，妊娠本身是盆底肌力損傷的因素，妊娠期由于子宮增大，重力的作用和腹腔壓力的不斷增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，對(duì)盆底結(jié)構(gòu)造成不同程度的損傷，分娩方式不同對(duì)盆底肌力的損傷無差異性。一些學(xué)者[9]提出了妊娠本身也是盆底損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)并無明顯預(yù)防意義。董暉[10]選取產(chǎn)后6～8周130例初產(chǎn)婦，分陰道順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組各65例，觀察不同分娩方式對(duì)早期盆底功能障礙的影響。結(jié)果表明：兩組深層、淺層肌力受損差異不明顯。郭志娟[11]選擇產(chǎn)后復(fù)查的產(chǎn)婦868例，陰道分娩組462例，剖宮產(chǎn)組406例，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力進(jìn)行篩查。結(jié)果表明：兩組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力異常率相當(dāng)。林麗莎等[12]的研究也得出上述類似結(jié)果，提示剖宮產(chǎn)與陰道分娩方式相比未對(duì)盆底組織提供明顯的保護(hù)作用，分娩方式對(duì)盆底肌力的影響不明顯。關(guān)于分娩方式對(duì)盆底肌力影響的研究，還有與之相反的結(jié)論，另有一些研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)時(shí)胎兒不需要通過陰道，避免了對(duì)盆底軟組織的損傷，較陰道產(chǎn)和難產(chǎn)發(fā)病率低[13]。選擇性剖宮產(chǎn)因不存在陰道分娩所致的盆底損傷，因而被認(rèn)為對(duì)盆底功能起到保護(hù)作用[14]。蔣紅等[15]隨機(jī)選取陰道順產(chǎn)55例，剖宮產(chǎn)65例。結(jié)果表明：兩組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為剖宮產(chǎn)及陰道順產(chǎn)兩種分娩方式對(duì)產(chǎn)后早期盆底肌力均有影響，相對(duì)于陰道分娩的婦女，剖宮產(chǎn)在一定程度上降低了對(duì)盆底肌力的影響，但采取剖宮產(chǎn)終止妊娠并不是解決FPFD的最佳方法。楊曼娟[16]選取150例產(chǎn)婦，陰道分娩79例，剖宮產(chǎn)71例，對(duì)比觀察兩組盆底肌力的變化情況，結(jié)果顯示：剖宮產(chǎn)組盆底肌力恢復(fù)程度優(yōu)于陰道分娩組。楊虹[17]、張艷等[18]的研究也得出上述類似結(jié)果，均認(rèn)為選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底肌肉可以起到一定的保護(hù)作用，但第二產(chǎn)程實(shí)施剖宮產(chǎn)對(duì)肛提肌沒有保護(hù)作用，故不應(yīng)以期達(dá)到降低分娩對(duì)盆底肌力的影響而作為剖宮產(chǎn)的選擇原因及手術(shù)指征，剖宮產(chǎn)率的升高帶來了一系列的社會(huì)問題，因此剖宮產(chǎn)并不是終止妊娠的最佳選擇，雖然剖宮產(chǎn)近期可減少盆底功能損傷的危險(xiǎn)，但不能完全避免SUI及POP的發(fā)生。

5產(chǎn)鉗助產(chǎn)與盆底肌力的關(guān)系

在自然分娩中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)可以縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，保證母嬰安全，產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩過程中對(duì)盆底肌肉過度的牽拉，造成肌肉去神經(jīng)化，肌力損傷嚴(yán)重。李海英等[19]，選取自然分娩初產(chǎn)婦172例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)組60例，胎頭吸引器助產(chǎn)組52例，單純側(cè)切組60例，于產(chǎn)后6～8周進(jìn)行盆底功能篩查。結(jié)果：三組肌力損傷發(fā)生率比較，產(chǎn)鉗組明顯重于胎吸組和單純側(cè)切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單學(xué)敏等[20]，選擇產(chǎn)后6～8周復(fù)查的產(chǎn)婦1 008例，陰道分娩組551例，剖宮產(chǎn)組457例，陰道分娩組中，會(huì)陰側(cè)切者425例，會(huì)陰陰道自然裂傷(Ⅰ度或Ⅱ度)42例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)84例。結(jié)果：會(huì)陰裂傷組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維異常率均較會(huì)陰側(cè)切組和會(huì)陰側(cè)切+產(chǎn)鉗組降低。產(chǎn)鉗助產(chǎn)除對(duì)婦女盆底組織造成嚴(yán)重的損傷外，還可引起陰道疼痛，可能與產(chǎn)鉗術(shù)中器械深入放置陰道，且放置骨盆側(cè)壁更大的空間位置有關(guān)；還可發(fā)生壓力性尿失禁(SUI)，王小蓉等[21]報(bào)道產(chǎn)鉗助產(chǎn)及陰道順產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后SUI發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)。因此，臨床工作中，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，嚴(yán)格把握產(chǎn)鉗助產(chǎn)的指征和正確使用產(chǎn)鉗，避免嚴(yán)重的盆底損傷，對(duì)減少產(chǎn)后FPFD的發(fā)生具有重要的意義。

6不同分娩方式對(duì)盆底肌力影響的評(píng)價(jià)

妊娠和分娩是引起盆底損傷的重要原因之一[22，23]，有關(guān)資料已經(jīng)證實(shí)，妊娠和分娩作為一獨(dú)立的危險(xiǎn)因素影響FPFD的發(fā)生發(fā)展[24]。關(guān)于分娩方式對(duì)盆底影響的研究報(bào)道較多,不同分娩方式(陰道自然分娩、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn))對(duì)盆底肌力均有影響，目前可以肯定的是三種分娩方式中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)盆底的損傷最嚴(yán)重，而陰道自然分娩和剖宮產(chǎn)對(duì)盆底肌力影響程度結(jié)論并不一致，尚存很多爭議，可能與樣本選擇偏移，研究尚缺乏大宗資料證實(shí)或產(chǎn)婦進(jìn)行盆底功能評(píng)估過程中未按照醫(yī)生要求，應(yīng)用了腹直肌參與盆底肌肉收縮有關(guān)，但多數(shù)認(rèn)同陰道分娩是導(dǎo)致女性FPFD的高危因素,陰道分娩尤其是難產(chǎn)將不同程度地?fù)p傷盆底支持組織。

綜上所述，F(xiàn)PFD雖然不是致命的，但其對(duì)患者生理、心理上造成的損傷卻是十分巨大的[25]。近年來眾多的研究揭示了FPFD發(fā)病相關(guān)因素，尤其是分娩方式與FPFD的關(guān)系尤是深入，為臨床治療提供了科學(xué)依據(jù)，相信隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，盆底肌力功能檢測(cè)技術(shù)的提高，對(duì)育齡尤其是產(chǎn)后及早進(jìn)行盆底功能檢測(cè)，了解其盆底肌力的損傷程度，以利于及早干預(yù)，早期開始進(jìn)行盆底康復(fù)治療，從而達(dá)到預(yù)防和減少FPFD的發(fā)生，降低由此疾病帶來的身體痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高婦女的生活質(zhì)量，此乃今后研究的課題。

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(編輯紫蘇)

收稿日期2014-11-27

中圖分類號(hào)：R711

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)14-1877-03