韋善文

廣西河池市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科　547000

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阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷及外科治療研究進展

韋善文

廣西河池市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科547000

摘要阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病率較高，在多學(xué)科疾病中均有涉及，除使患者生活質(zhì)量降低，還誘導(dǎo)多種并發(fā)癥發(fā)生，對生命構(gòu)成威脅。因目前睡眠呼吸疾病尚為公眾認(rèn)識不深的新領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)再教育和宣傳工作較為重要，加強疾病相關(guān)知識的教育，尤其是疾病識別，對主要表現(xiàn)進行了解，并明確對全身各個臟器的影響，使患者獲得合理、及時的治療，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。除加強專業(yè)人員培訓(xùn)，還應(yīng)做好科普宣傳，使整體知識水平提高，最大限度的保障患者生存質(zhì)量。本次研究中，分析病因，明確診斷，并探討外科應(yīng)對方案，為臨床治療措施的制定提供了強有力的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷外科治療研究進展

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征在臨床有較高病發(fā)比率，依據(jù)病因可按混合型、中樞型、阻塞型劃分，其中最為多見的是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)。其病發(fā)機制為上氣道在睡眠期間反復(fù)阻塞，引發(fā)低氧血癥、頻繁低通氣、睡眠喚醒、呼吸暫停等病理生理改變，臨床以感知功能受損、白天嗜睡、夜間打鼾為主要表現(xiàn)，并易誘導(dǎo)腦中風(fēng)、高血壓、心肌梗死、心律失常、肺動脈高壓等并發(fā)癥發(fā)生[1，2]。發(fā)病、誤診、病死率均居較高水平，明確診斷，并采取外科手段積極治療，是保障預(yù)后的關(guān)鍵[3]。本次就相關(guān)研究進展綜述如下。

1OSAHS定義及流行病學(xué)概況

鼻或口腔氣流暫停在每夜7h睡眠中，超過10s，反復(fù)呼吸暫停發(fā)作>30次，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5，即為OSAHS[4]。其與鼾癥為睡眠呼吸障礙的常見類型，OSAHS患者幾乎均有打鼾現(xiàn)象，發(fā)病以絕經(jīng)期婦女和中年男性為主，隨年齡增高而增加[5]。OSAHS在特定人群中，有較高發(fā)病率，甲狀腺功能減退癥伴發(fā)率為52%，肢端肥大癥為42.6%，高血壓為33.3%，腦卒中為69%[6]。OSAHS患者中30%～50%伴食管反流病[7]。

2診斷

依據(jù)有明顯相關(guān)性的易患因素及典型臨床癥狀，初步診斷OSAHS難度并不大，但臨床表現(xiàn)無法作為量化標(biāo)準(zhǔn)，需依據(jù)PSG明確診斷。

2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2002年杭州會議標(biāo)準(zhǔn)和2005年美國睡眠學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)，于2009年中華醫(yī)學(xué)會咽喉學(xué)組制定的OSAHS診斷和外科治療指南，指出診斷依據(jù)：患者睡眠打鼾、反復(fù)呼吸暫停，通常白天嗜睡、注意力不集中、情緒障礙等癥狀，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測AHI≥5次/h以阻塞呼吸事件為主。OSAHS嚴(yán)重程度以AHI為標(biāo)準(zhǔn)并注明低氧血癥程度。輕度：AHI 5～15次/h,LSaO285%～90%，中度：AHI 15～30次/h，LSaO265%～85%，重度：AHI>30次/h，LSaO2<65%[8]。

2.2易患因素分析(1)年齡：好發(fā)群體為中老年；(2)性別：男性發(fā)病率高于女性，女性多在絕經(jīng)后病發(fā)；(3)體重：與肥胖有密切相關(guān)性，因咽腔壁脂肪沉積增加，上氣道易出現(xiàn)狹窄，誘發(fā)OSAHS，故機體肥胖，是獨立危險因素，肥胖與體脂分布中，腎上腺素能受體基因與其相關(guān)，與OSAHS病發(fā)可能相關(guān)；(4)遺傳：有顯著種族差異性和家族聚集現(xiàn)象，OSAHS發(fā)病與遺傳因素相關(guān)[9]。

2.3病因和發(fā)病機制睡眠時舌根后置，上氣道軟組織呈松弛狀態(tài)等，促使上氣道狹窄，舌根、軟腭在吸氣時墜入咽腔，與咽后壁緊貼，引發(fā)上氣道阻塞，為主要誘導(dǎo)OSAHS病因，常見于：(1)鼻部疾患；(2)肥胖；(3)淋巴瘤、腺樣體增殖、扁桃體肥大、咽壁肥厚；(4)內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺腫、肢端肥大癥；(5)頸部腫瘤壓迫；(6)Hunter綜合征、頭和頸部燒傷等；(7)咽部異常，如喉功能不全、會厭異常；(8)顳下頜關(guān)節(jié)炎、咽肌張力減退、顱底發(fā)育異常；(9)多系統(tǒng)萎縮伴直接性低血壓綜合征等[10]；(10)其他如藥物影響、血液透析、慢性腎功能衰竭等情況。

分析發(fā)病機制，相對復(fù)雜，體液、肌肉、神經(jīng)均參與?？偨Y(jié)咽氣道特點，具可塌陷性，呼吸中樞在入睡后驅(qū)動降低，在一定程度上減低了咽擴張肌的活動，增加了上氣道阻力，膈肌等吸氣肌在呼吸驅(qū)動降至一定水平時，有負(fù)壓產(chǎn)生，當(dāng)大于咽氣道壁可耐受壓力時，即引起氣道塌陷，誘導(dǎo)呼吸暫停[11，12]。而后二氧化碳升高、血氧下降，增加了咽腔內(nèi)負(fù)壓，對相應(yīng)的化學(xué)和壓力感受器產(chǎn)生刺激，促使腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)興奮，誘導(dǎo)短暫覺醒。上氣道在咽擴張肌張力恢復(fù)時，呈開放狀態(tài)，誘導(dǎo)呼吸氣流恢復(fù)，循環(huán)發(fā)生，明顯增加了患者痛苦體驗。

2.4臨床表現(xiàn)概括

2.4.1臨床癥狀：病發(fā)OSAHS患者，癥狀按白天和夜間兩方面劃分，以睡眠時，有大的鼾聲間斷出現(xiàn)，并反復(fù)有>10s的無鼾聲呼吸暫停為典型癥狀。問詢患者打鼾史，通常有多年，反復(fù)有無鼾聲呼吸暫停出現(xiàn)時，可有恐怖感、憋醒、覺醒、身體移動或手?jǐn)[動，并伴夜尿多、夜間出汗癥狀，部分存在胃食管反流。白天注意力不集中，明顯嗜睡，反應(yīng)遲鈍?？捎芯癜Y狀、性格改變，如記憶力減退、易怒、抑郁、急躁等，并有腦、心血管癥狀伴發(fā)，如夜間猝死、高血壓、心肌梗死、心力衰竭、心絞痛、心律失常等。有報道示，有呼吸暫停誘導(dǎo)的睡眠紊亂為主要引發(fā)夜間血壓增高原因[13,14]。

2.4.2體征表現(xiàn)：在體征上無明顯特異性，患者多有高血壓和肥胖，行口腔檢查，多有異常征象，如咽腔狹窄、扁桃體增大、軟腭肥大、懸雍垂增厚或增長，嚴(yán)重者右心功能可有不全體征[15]。

2.4.3實驗室檢查：(1)臨床一般檢查：心電圖可有右室勞損或肥大改變，血常規(guī)見紅細(xì)胞增多，心臟經(jīng)胸部X線檢查呈擴大顯示，肺動脈高壓，檢查肺功能，用力呼吸和吸氣流量曲線改變，呈鋸齒樣。(2)上氣道檢查：咽后部氣道寬度可應(yīng)用顱咽結(jié)構(gòu)X線檢查測定，對舌骨位置判斷。CT掃描可對上氣道橫斷面積測量。磁共振成像，可行動態(tài)容積掃描，對氣道各組織數(shù)量分布確定，明確含氣間隙具體的容積。狹窄部位的情況可應(yīng)用纖維內(nèi)鏡直接觀察。但咽部在非睡眠時變窄，并非必要的對OSAHS診斷的條件。(3)采用多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢測：其作用機制為應(yīng)用多導(dǎo)生理儀，對機械信號采取，包括體位、腿動、口鼻氣流胸腹呼吸運動，對鼾聲、血氧飽和度監(jiān)測。PSG特點為呼吸暫停低通氣發(fā)生在10～50s間，患者多為仰臥位，引發(fā)睡眠中段或血氧飽和度降低，是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。

3外科治療

3.1手術(shù)治療OSAHS采用手術(shù)方案治療歷史已有20余年，對誘導(dǎo)上氣道阻塞的軟硬組織狹窄部位進行確定，選取手術(shù)涉及范圍，在治療上，各方法有不同的適應(yīng)證和優(yōu)點，方案制定因人而異，對個性化的、針對性的手術(shù)方法進行選擇。具體表現(xiàn)在如下幾點。

3.1.1腭垂腭咽成形術(shù)。源于上世紀(jì)70年代，患者上氣道狹窄部位位于口咽上部軟腭后方，而舌后狹窄病例，特別是舌后塌陷時，腭垂腭咽成形術(shù)不宜實施。此手術(shù)僅對腭后軟組織和軟腭誘導(dǎo)的阻塞問題解決，臨床總有效率<50%[16]。近年提出改良UPPP法,保留懸雍垂肌、腭帆張肌、腭帆提肌，只清理以上肌肉間的脂肪墊，從而降低了鼻咽返流、開放性鼻音、鼻咽狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。等離子技術(shù)等新技術(shù)的應(yīng)用于OSAHS的治療，縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，術(shù)后反應(yīng)輕，從而提高了手術(shù)治療的療效。最近董佳佳等[17]提出UPPP聯(lián)合軟腭前移術(shù)，有效擴大咽腔前后徑，降低氣道塌陷，提高有效率及治愈率。但手術(shù)治療并發(fā)癥多，風(fēng)險高，手術(shù)要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

3.1.2正頜外科治療。包括舌骨肌肉切斷懸吊術(shù)、劾成形術(shù)、上下凳骨與舌骨聯(lián)合前徙術(shù)、下頜前徙術(shù)。手術(shù)可單純實施，也可在腭垂腭咽成形術(shù)失敗后，完成后續(xù)治療中應(yīng)用[16]。因OSAHS存在多點阻塞，觀察阻塞段，相對較長等特點，需外科治療可分為多個階段。

3.1.3氣管切開術(shù)。是對OSAHS患者病癥解除的暫時方法，以往應(yīng)用廣泛，但因有較高的呼吸系統(tǒng)感染風(fēng)險，且護理難度大，在腭垂腭咽成形術(shù)和CPAP術(shù)廣泛應(yīng)用后，目前已較少應(yīng)用。僅在心律失常、肺心病心衰、昏迷的重度OSAHS患者開展，以使呼吸道阻塞誘導(dǎo)的致命性窒息解除[3]。

隨著CPAP治療取得的顯著成效，手術(shù)治療OSAHS呈減少趨勢，手術(shù)主要在上氣道解剖結(jié)構(gòu)明顯異常，對CPAP治療不能耐受的患者中應(yīng)用[18]。關(guān)鍵在于對阻塞范圍、部位、手術(shù)可行性評估。因OSAHS有多方面致病因素導(dǎo)致，故手術(shù)僅為治療措施的一種，應(yīng)用綜合方案，才可最大限度改善預(yù)后。手術(shù)開展前后可持續(xù)正壓通氣，以使血氧水平改善，對非正常激素水平糾正，促使機體功能正?；驼５乃呓Y(jié)構(gòu)建立，對全身性疾病積極治療，以促使手術(shù)效果達(dá)到最佳[4]。

3.2射頻消融術(shù)為一種最新的軟組織微創(chuàng)手術(shù)，以電化學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)揮作用，主要方法為將射頻探頭經(jīng)穿刺入肥厚組織，對射頻能量發(fā)射，減容靶組織，進而達(dá)到擴張上氣道、縮小組織體積的目的[19]。醫(yī)學(xué)上射頻治療有較長歷史，1999年在OSAHS及鼾癥治療中應(yīng)用，國內(nèi)在2000年開始有相關(guān)報道。等離子射頻消融術(shù)具省時、簡便、術(shù)后痛苦小、并發(fā)癥少的特點，康復(fù)快，對吞咽未造成影響，有較高的手術(shù)安全性，是補充治療中重度OSAHS的有效方案[20]。

手術(shù)療效很大程度取決于適應(yīng)證選擇是否合理，最新研究表明[21]扁桃體大小、舌骨距下頜骨下緣的垂直距離、血管飽和度低于90%時間占總睡眠時間比例，三項指標(biāo)是手術(shù)療效的獨立預(yù)測因子，可用輔助手術(shù)適應(yīng)證的選擇，另外，還要做好圍手術(shù)期處理，才能更好提高手術(shù)療效，避免并發(fā)癥發(fā)生。

4小結(jié)

OSAHS是一種發(fā)病率較高的全身性疾病，病因復(fù)雜，與上呼吸道多個平面的阻塞有關(guān)。同時與全身多個疾病有關(guān)，臨床表現(xiàn)及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是診斷及療效評價的標(biāo)準(zhǔn)，治療上以手術(shù)及CPAP治療為主，強調(diào)個性化治療，開展多學(xué)科合作綜合治療，才是防治OSAHS的最佳手段。 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病率較高，在多學(xué)科疾病中均有涉及，除使患者生活質(zhì)量降低，還誘導(dǎo)多種并發(fā)癥發(fā)生，對生命構(gòu)成威脅。因目前睡眠呼吸疾病尚為公眾認(rèn)識不深的領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)再教育和宣傳工作較為重要，加強疾病相關(guān)知識教育，尤其是疾病識別，對主要表現(xiàn)進行了解，并明確對全身各個臟器的影響，使患者獲得合理、及時治療，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。除加強專業(yè)人員培訓(xùn)外，還應(yīng)做好科普宣傳，使整體知識水平提高，最大限度地保障患者生存質(zhì)量。本次研究中，分析病因，明確診斷，并探討外科應(yīng)對方案，為臨床治療措施的制定提供了強有力的參考依據(jù)。

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-10-22

中圖分類號：R76

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)10-1302-03