徐險峰 黃 楓 鄭曉輝

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，廣東省廣州市 510405

跟腱起自腓腸肌和比目魚肌的肌腹，向下止于跟骨結(jié)節(jié)，是人體內(nèi)最強健的肌腱，在人們?nèi)粘５墓ぷ魃钪邪l(fā)揮著不可替代的作用。跟腱損傷是運動創(chuàng)傷的常見病，統(tǒng)計資料顯示，跟腱損傷的發(fā)病率約為0.18%，并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢［1］。跟腱斷裂一旦確診，手術(shù)治療是公認的首選方案。但目前各種手術(shù)方案較多，臨床治療欠規(guī)范，隨之而來的各種不良并發(fā)癥屢見發(fā)生，諸如傷口感染、愈合不良、再斷裂、粘連、活動度下降、運動乏力等問題出現(xiàn)機會大，嚴重影響總體療效。本科于近3年內(nèi)收治32例跟腱斷裂患者，接受腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)強化與止點重建手術(shù)結(jié)合中醫(yī)療法綜合治療，隨訪半年，取得了良好的治療效果，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共32例患者，其中男24例，女8例，年齡21～49歲，平均年齡33.52歲。右側(cè)19例，左側(cè)13例。其中閉合性跟腱斷裂26例，開放性跟腱斷裂6例?；颊邆笾两邮苁中g(shù)治療時間，開放性損傷不超過12h，閉合性損傷不超過1周。

1.2 診斷與治療 傷后患者表現(xiàn)為足跟后上方疼痛、腫脹，跖屈無力，跟腱部按壓有凹陷感，跟腱正常條索狀外形消失，部分閉合性斷裂患者受傷當(dāng)時有跟腱斷裂彈響聲，Thompson test陽性。結(jié)合病史和癥狀，診斷確立。明確臨床診斷后，給予手術(shù)治療，手術(shù)方案選擇腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)強化與止點重建方式，術(shù)后給予系統(tǒng)康復(fù)治療，配合中醫(yī)藥分期辨證外用內(nèi)服。定期隨訪。

1.2.1 手術(shù)方法：采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，取俯臥位，大腿根部上充氣止血帶，常規(guī)清創(chuàng)消毒鋪巾。選擇跟腱內(nèi)側(cè)直切口，依次切開皮膚、淺筋膜至腱周膜，保護皮瓣血供。跟腱斷裂位于體部者，采用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)強化法修復(fù)。將腱周膜縱行切開，顯露跟腱兩斷端，清理斷端間血塊，修整兩斷端的松散斷裂纖維，于跟腱斷裂近端切取腓腸肌腱瓣向下翻轉(zhuǎn)覆蓋斷端并縫合固定于遠端。重新縫合腱周膜包裹縫合部分，如有缺損部分可以跖肌腱展開包裹。跟腱斷裂位于跟骨止點附著部者，采用止點重建術(shù)修復(fù)。利用錨釘技術(shù)或骨孔帶線縫合技術(shù)重建跟腱止點，重建腱骨聯(lián)合。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)畢給予屈膝60°，跖屈30°長腿石膏固定。麻醉作用消失后，開始足趾主動活動鍛煉。3d后可持拐下床上廁所，并在床上練習(xí)患肢主動抬高。術(shù)后第2周拆線。術(shù)后第4周改短腿石膏僅固定踝關(guān)節(jié)，開始給予足跟部理筋、提皮等手法按摩。術(shù)后第5周加用中藥雙柏散熏洗腳踝部，每天1～2次，熏洗結(jié)束后做足部滾筒練習(xí)。術(shù)后第7～8周拆除石膏托，選用11層跟腱墊墊高腳后跟，持拐著地練習(xí)站立及行走。跟腱墊前10層每3d減少1層，最后1層維持5～7d去除。跟腱墊完全去除后可穿平底鞋練習(xí)走路。逐步由扶雙拐－單拐－去拐活動。

1.2.3 中藥治療：術(shù)后第2天至術(shù)后2周，給予中藥湯劑內(nèi)服，以活血化淤、消腫止痛為法，方用桃紅四物湯為主治之。用藥如下：桃仁10g、紅花6g、赤芍10g、當(dāng)歸10g、川芎10g、枳殼10g、延胡15g、甘草6g。兼有濕熱下注者，多以四妙散組合上方加減。酌加蒼術(shù)10g、黃柏10g、牛膝15g、薏苡仁20g。其后于隨診期間，結(jié)合患者舌脈及嶺南地區(qū)特色，多以益氣健脾之法為主治之，結(jié)合兼癥酌加利水滲濕、舒筋活絡(luò)之品。最常用參苓白術(shù)散，主方為：黨參15g、云苓15g、白術(shù)15g、淮山藥15g、扁豆15g、陳皮10g、薏苡仁15g、炙甘草6g，日一劑，隨癥加減。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 療效采用Arner－Lindholm評分標(biāo)準(zhǔn)及美國足踝外科功能評分標(biāo)準(zhǔn)（AOFAS評分）進行評價。Arner－Lindholm評分評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：患肢無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍減少＜1cm，背伸、跖屈角度減少≤5°；良：輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿圍減少≤3cm，背伸角度減少5°～10°，跖屈角度減少5°～15°；差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍減少＞3cm，背伸角度減少在10°以上，跖屈角度減少＞15°。

2 結(jié)果

本組32例患者均獲得隨訪，隨訪時間半年，其中Arner－Lindolm評分標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果為：優(yōu)30例，良2例。達優(yōu)率93.75%。平均 AOFAS評分：96.8。術(shù)后無傷口感染、跟腱再斷裂、神經(jīng)血管損傷、腱周粘連發(fā)生?；颊吒煺Ｓ?，足踝功能恢復(fù)好。

3 討論

跟腱是人體重要的運動結(jié)構(gòu)，其近端是腓腸肌及比目魚肌的肌腹，遠端止點位于跟骨結(jié)節(jié)。其主要作用是跑、跳及普通行走時提踵。跟腱斷裂后愈合不良對人體的功能活動將造成重大的危害。保守治療不能保證兩斷端間的良好對接，因而發(fā)生跟腱不愈合、再斷裂的風(fēng)險遠高于手術(shù)治療［2］。而手術(shù)治療能夠恢復(fù)跟腱的連續(xù)性，并提供機械拉力，便于關(guān)節(jié)早期活動，保持對跟腱斷端的應(yīng)力刺激，有利于跟腱的愈合［3］。故此，一旦跟腱斷裂確診，手術(shù)治療應(yīng)成為首選的治療方案。但手術(shù)治療由于其本身固有的各種風(fēng)險，尤其是對缺血跟腱組織血供的進一步破壞，導(dǎo)致跟腱術(shù)后發(fā)生感染、愈合不良、組織粘連、再斷裂的病例也為數(shù)不少。有鑒于此，有必要優(yōu)化相關(guān)整體治療方案，從而提高治療優(yōu)良率。腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)強化法將有活力的腱瓣覆蓋加固斷端，既加強了跟腱縫合的強度，又對斷端起到了營養(yǎng)的作用，有利于跟腱的愈合?，F(xiàn)代研究表明，跟腱修復(fù)過程中存在外源性和內(nèi)源性兩種機制［4］，其中跟腱受傷后，傷處出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，介導(dǎo)成纖維細胞增殖，合成大量膠原纖維，這是外源性愈合的主要機制，也是產(chǎn)生腱周粘連的主要原因［5，6］。本組手術(shù)中肌腱瓣翻轉(zhuǎn)并妥善縫合腱周膜（部分附加跖肌腱展開包裹）的技術(shù)，既增強了吻合處的機械強度，又避免了跟腱吻合部位與周圍組織的直接接觸，減少了肉芽組織增生長入，一定程度上減輕了外源性愈合的不良影響。該法對改善斷端的血供也提供了一定的幫助，從而有利于減少感染、愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生，有助于提高預(yù)后功能評分。

現(xiàn)代研究也表明，功能康復(fù)鍛煉情況對跟腱斷裂的預(yù)后有重要的影響。Noyes實驗顯示，制動使得腱組織中膠原的分解代謝增強，Ⅰ型膠原合成減少，Ⅲ型膠原增加。臨床上長期制動易導(dǎo)致肌腱短縮、變細。因此跟腱術(shù)后的長期制動，易造成其愈合不良，增加了拆除石膏等外固定后跟腱斷裂的風(fēng)險。而Zamora等在對鼠的趾肌腱斷裂后的過度運動問題的研究中發(fā)現(xiàn)：肌腱的重塑近似肌肉肥厚的過程，運動能使靜止的腱細胞重新活化。故此，本組研究強調(diào)動靜結(jié)合治療跟腱斷裂，除必要的石膏常規(guī)制動外，強調(diào)功能康復(fù)鍛煉及提皮按摩等療法的介入。與常規(guī)的方案相比，有助于縮短制動時間，有利于跟腱的塑形重建，一定程度上降低了外固定拆除后跟腱斷裂的風(fēng)險。也減少了術(shù)后發(fā)生腱周粘連、關(guān)節(jié)僵硬活動受限的可能。

臨床實踐表明，中醫(yī)藥分期辯證治療創(chuàng)傷科疾病有顯著的療效。跟腱斷裂屬祖國醫(yī)學(xué)傷筋病的范疇，辨證當(dāng)屬“氣滯血淤，經(jīng)絡(luò)不暢，筋失濡養(yǎng)”等，不同分期兼有濕熱下注、脾失健運等癥。治療當(dāng)以活血化淤、消腫止痛、清熱利濕、健脾滲濕等法加減辨證施治。除內(nèi)服湯藥外，本組研究加強了外用洗方的應(yīng)用。所用洗藥雙柏散為我院驗方，該方曾被《中醫(yī)傷科學(xué)講義》收錄。其組成原方為：側(cè)柏葉2份、黃柏1份、大黃2份、薄荷1份、澤蘭1份。方中側(cè)柏葉苦澀微寒涼血止血；黃柏苦寒清濕熱、瀉火毒；大黃苦寒瀉火涼血、活血祛淤；薄荷辛涼疏散風(fēng)熱；澤蘭辛微溫活血祛淤、利水消腫。諸藥合用有活血祛淤、清熱涼血、行氣止痛等功效。試驗研究也證明其對創(chuàng)傷引起的無菌性炎癥反應(yīng)能起到較明顯的抑制作用，能使受損部位微循環(huán)加快，從而使組織液壓降低和血腫吸收加快，有利于受損細胞再生、修復(fù)，促進創(chuàng)傷愈合［7］。本組臨床觀察，使用雙柏散熏洗鍛煉，能夠較明顯地緩解患者的腫痛癥狀，減少軟組織粘連、僵硬，明顯地加速了患者康復(fù)進程，大大地提高了康復(fù)效率。

在實踐中，本研究組通過腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)強化與止點重建聯(lián)合中醫(yī)療法治療跟腱斷裂病例，獲得了顯著的臨床療效。合理地選用手術(shù)方案、內(nèi)服外用中醫(yī)藥制劑，再配合關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，起到了減少并發(fā)癥、縮減病程、促進本病康復(fù)的良好效果，有效地促進了斷裂跟腱的臨床愈合。

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