馮雪艷，陳海婷(綜述)，范玉香(審校)

(滄州市中心醫(yī)院眼一科，河北 滄州 061000)

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原發(fā)性眼缺血性疾病的研究進展

馮雪艷，陳海婷(綜述)，范玉香※(審校)

(滄州市中心醫(yī)院眼一科，河北 滄州 061000)

摘要：原發(fā)性眼缺血性疾病是排除手術、外傷等繼發(fā)因素，表現(xiàn)為眼部供血不足的一類疾病，并與高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、 糖尿病等全身血管性疾病及頸動脈狹窄關系密切。隨著生活水平的提高，此類疾病的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展使越來越多先進的儀器和治療手段應用于原發(fā)性眼缺血性疾病的診治，并取得了理想的效果。

關鍵詞：原發(fā)性眼缺血性疾病；血管性疾??；頸動脈狹窄

原發(fā)性眼缺血性疾病作為高血壓、糖尿病、動脈硬化、巨細胞性動脈炎等全身血管性疾病的臨床表現(xiàn)之一，逐漸引起人們的重視。正確認識和診斷此病意義重大，人們可以據(jù)此對危及健康甚至生命的血管性疾病早發(fā)現(xiàn)、早診治，從而改善預后。隨著診斷技術及設備的不斷發(fā)展，對此類疾病的認識逐步提高，尤其頸動脈狹窄作為眼部缺血性疾病的重要發(fā)病原因越來越引起重視，并成為神經(jīng)眼科領域的一個新的研究熱點[1-2]?，F(xiàn)就原發(fā)性眼缺血性疾病的研究進展進行綜述。

1原發(fā)性眼缺血性疾病的定義及分類

原發(fā)性眼缺血性疾病，即由非外傷或手術等因素引起的眼部供血不足，從而導致一系列眼部癥狀及體征的疾病的統(tǒng)稱。按發(fā)病機制分為：①動脈供血不足引起的缺血，如一過性黑矇、低灌注視網(wǎng)膜病變、缺血性視神經(jīng)病變及缺血性脈絡膜病變等；②靜脈阻塞導致的眼局部血液供應障礙，常見疾病如視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、分支靜脈阻塞等；③眼局部微循環(huán)障礙，代表疾病為糖尿病視網(wǎng)膜病變等[3]。

2病理解剖學基礎

2.1動脈供血不足眼部組織主要從眼動脈得到血液供應，眼動脈起自頸內動脈，極個別情況下從腦膜中動脈發(fā)出，因此頸動脈狹窄或阻塞直接影響了眼部的動脈血液供應。造成頸動脈狹窄或阻塞的原因中動脈粥樣硬化占90%，為最主要的病因[4]。由于動脈粥樣硬化可累及全身所有大中動脈，因此導致的頸動脈狹窄均為雙側性。其次，頸動脈狹窄的病因還包括多發(fā)性大動脈炎、頸動脈瘤以及先天性肌纖維發(fā)育不良、頸動脈周圍病變等[5]。

2.2靜脈阻塞導致眼局部血液供應障礙靜脈阻塞導致眼局部血液供應障礙病因較復雜，全身因素與高血壓、動脈硬化、血液高黏度及血流動力學異常等有密切關系；局部因素可能與開角型青光眼有關。靜脈受相鄰的發(fā)生硬化的動脈壓迫或眼內壓等因素影響，管腔變窄，管壁內皮細胞受刺激增生，導致管壁更窄，血流變慢，血小板、紅細胞及纖維蛋白原沉積形成血栓。另外，靜脈本身的炎癥或炎癥產(chǎn)生的毒素也可作用于管壁，最終形成血栓。靜脈阻塞可導致血液回流受阻，進而影響血液對組織的灌注導致組織缺血。對于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的成因，Parodi和Bandello[6]認為，硬化的小動脈壓迫共同鞘膜內的小靜脈，使靜脈形成湍流而損傷內皮細胞，進而形成血栓，導致血管阻塞。

2.3眼局部微循環(huán)障礙目前，對眼局部微循環(huán)障礙的確切病因尚不十分明了，相關的血液學異常在發(fā)病機制中的詳細作用有待進一步闡明。已知異常的糖代謝作用于視網(wǎng)膜毛細血管的周細胞，使周細胞損害和消失；同時，基膜增厚，內皮細胞增生，減低了毛細血管的收縮力和調節(jié)毛細血管內血流量的能力；另外，糖尿病患者異常的血小板黏著和凝聚可使視網(wǎng)膜毛細血管進一步閉塞，導致了視網(wǎng)膜組織的缺血缺氧[7]。

3臨床特點

3.1動脈供血不足此類疾病根據(jù)動脈受累的部位及程度不同主要表現(xiàn)為視力下降、復視、眼痛等，其中眼前節(jié)缺血可見結膜高度水腫、角膜水腫、瞳孔散大、虹膜紅變、眼外肌麻痹等；眼后節(jié)缺血為位于篩板前的急性缺血，可見視盤水腫、邊界不清，與生理盲點相連的象限性視野缺損；篩板后缺血則可見視神經(jīng)萎縮；視網(wǎng)膜的急性缺血則表現(xiàn)為血管變細，視網(wǎng)膜水腫，有時可在動靜脈交叉處查見栓子；慢性缺血則可見視網(wǎng)膜出血、棉絨斑及毛細血管的非灌注區(qū)，晚期可見新生血管[8]。頸動脈狹窄作為動脈供血不足型眼缺血性疾病的直接發(fā)病原因，近年來引起了臨床工作者的重視。趙軍和魏世輝[9]報道，16例頸動脈狹窄患者出現(xiàn)眼部癥狀，其中12例是作為疾病的首發(fā)癥狀出現(xiàn)的，占出現(xiàn)眼部疾患患者的75%。Vlasov[10]按病程將頸動脈病理性損害造成的視功能損傷分為短暫性、急性和慢性，短暫性的損傷包括一過性黑矇、眼及眼附屬器疼痛；急性損傷包括缺血性色素膜炎、急性視網(wǎng)膜缺血(如視網(wǎng)膜中央或分支動脈阻塞、急性缺血性眼病)；慢性缺血性眼病包括缺血性色素膜炎、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的病變(如低灌注視網(wǎng)膜病變等)。黑矇在頸動脈狹窄相關眼病中最為常見，而眼缺血綜合征則最為嚴重。

3.2視網(wǎng)膜靜脈阻塞導致眼局部血液供應障礙視網(wǎng)膜靜脈阻塞導致眼局部血液供應障礙多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的不同程度的視力障礙，晚期因新生血管性青光眼、玻璃體積血可出現(xiàn)眼痛、眼脹及黑矇。視網(wǎng)膜靜脈阻塞根據(jù)缺血性質分為非缺血型及缺血型。多年來，人們對視網(wǎng)膜靜脈阻塞的認識一直存在分歧，Hayreh[11-12]認為，在視網(wǎng)膜靜脈阻塞早期，不論是熒光素眼底血管造影(fudus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)或者是眼底的表現(xiàn)，均不能作為區(qū)別缺血型和非缺血型視網(wǎng)膜阻塞的標準；對于早期和急性期的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，區(qū)別缺血與非缺血的最好手段是視力、視野、相對性瞳孔傳入障礙及視覺電生理檢查。人們更傾向于通過FFA來判斷缺血與非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞，因為只有FFA圖像上有無大面積非灌注區(qū)，才能判斷視網(wǎng)膜有無缺血。

3.3眼局部微循環(huán)障礙糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病眼病不可逆盲的最嚴重并發(fā)癥，按病變嚴重程度分為非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變和增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變。隨著對糖尿病視網(wǎng)膜病變研究和認識的深入，2002年悉尼國際眼科會議上，由15個國家、32位學者共同擬定了便于推廣、利于普查和交流的新分期標準和黃斑水腫分級[13],此分類法主要依據(jù)散瞳下檢眼鏡觀察到的指標來確定，新的分類方法將為糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治起到積極的作用。

4診斷

目前常用于眼缺血性疾病觀察及診斷的方法主要為：裂隙燈檢查、眼底鏡檢查以及眼底照相、FFA、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)等眼底影像檢查技術。FFA是一種能動態(tài)、客觀地記錄活體眼底循環(huán)的生理與病理改變的診斷技術，廣泛應用于眼底病的臨床診斷及療效觀察中，其對視網(wǎng)膜血管性疾病的診斷更具有無可替代的優(yōu)勢；但同時，F(xiàn)FA對一些眼底局部出血、水腫等微小病變的檢測效果卻難以令人滿意[14]。OCT是近年來快速發(fā)展起來的一種非侵入性、高分辨率的生物組織成像技術，具有許多獨特的優(yōu)勢，目前頻域OCT的分辨率可達5 μm，能發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜組織的微小病變；同時，它能顯示所檢查部位的斷面圖像，清晰顯示病變所在的部位層次[15]。與以往作為糖尿病黃斑水腫診斷金標準的立體眼底照相、FFA等檢查方法相比，OCT是診斷糖尿病黃斑水腫的一項有效手段，特別是對于金標準檢查中處于臨界范圍的患者更具優(yōu)勢[16]。但同時也存在一定的局限性，如其橫向分辨率低、不能對周邊視網(wǎng)膜成像、不能展示視網(wǎng)膜血管的動態(tài)特征等，因此，更多情況下需要將OCT與各種眼底影像檢查手段聯(lián)合應用，才能使眼缺血性疾病的診斷獲得最佳效果。典型原發(fā)性眼缺血性疾病診斷并不困難，但一些疾病不具備特異性表現(xiàn)，尤其是由頸動脈狹窄引起的缺血性疾病，在病程初期，易被誤診及漏診，如一過性黑矇、低灌注視網(wǎng)膜病變等。劉韶瑞等[17]研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄伴眼部缺血性表現(xiàn)的81例患者中，僅9.87%的患者首診于眼科，經(jīng)神經(jīng)內、外科邀請進行眼科會診的也僅占21.92%，其余78.08%的患者因無或僅有一過性黑矇、復視等眼部體征而被漏診或誤診。由此可見，及時準確發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄并確定狹窄程度對眼部缺血性疾病的診斷意義重大。

目前用于診斷頸動脈狹窄的檢查方法主要為：頸動脈X線數(shù)字減影血管造影術、多層螺旋CT血管造影術、頸動脈頭顱核磁血管造影、頸動脈彩色多普勒超聲等。其中，頸動脈X線數(shù)字減影血管造影術是目前診斷頸動脈狹窄的金標準，但因價格昂貴，且為有創(chuàng)檢查，應用受到限制。同樣，多層螺旋CT血管造影術和頸動脈頭顱核磁血管造影也因其昂貴的價格和檢查效果的局限性不能廣泛用于頸動脈狹窄的診斷中。頸部彩色多普勒超聲是一種簡便、直觀、無創(chuàng)、可重復、可連續(xù)動態(tài)觀察的檢查方法，相較于上述其他檢查方法，對頸動脈斑塊的檢出率更勝一籌，同時可對斑塊的性質作出判斷。因此，頸部彩色多普勒超聲可作為頸動脈病變的常規(guī)檢測篩查的有效手段。它的充分應用在病因學上為眼缺血性疾病的診斷及治療提供了有力的依據(jù)。

5治療

5.1藥物治療

5.1.1改善循環(huán)原發(fā)性眼缺血性疾病雖然發(fā)病機制不同，但多表現(xiàn)為眼部血液循環(huán)障礙，改善循環(huán)藥物主要包括：①血管擴張藥物，可緩解血管痙攣并增加局部組織的血流量；②降眼壓藥物，可通過降低眼內壓來增加眼內組織的灌注量；③抗凝藥物，可有效抑制血小板活性，達到預防血栓的目的。

5.1.2減輕水腫糖皮質激素類藥物因其強大的抗炎和減輕組織水腫等作用被廣泛應用于臨床。人們采用不同劑型的糖皮質激素和不同給藥方式應用于部分眼缺血性疾病，如炎性因素引起的視網(wǎng)膜血管阻塞等，但對一些眼病的治療，尚未被國內外同行廣泛接受。尤其對于非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)，是否應用激素以及給藥方式、不良反應等尚存爭議。Hayreh和Zimmerman[18]對急性期NAION進行了大樣本的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對急性期NAION給予全身糖皮質激素治療，其視力、視野的預后顯著優(yōu)于非糖皮質激素治療組；而Lee和Biousse[19]認為，現(xiàn)有資料尚不能證明糖皮質激素全身應用對NAION的治療有效，即使應用也應選擇玻璃體腔注射的給藥方式。玻璃體腔注藥可能會出現(xiàn)眼內感染、眼壓升高以及加速白內障發(fā)展等并發(fā)癥[20]，因此，如何獲得最佳治療效果，并降低治療風險都有待于進一步研究。

5.1.3抗新生血管生成眼內抗新生血管類藥物在治療由于缺血產(chǎn)生的視網(wǎng)膜新生血管及新生血管性青光眼等方面的研究越來越受到重視，Wittstr?m等[21]的研究顯示，在對新生血管性青光眼的治療上，玻璃體腔注射貝伐單抗可以加速新生血管化的消退；同時，電生理檢查也顯示，貝伐單抗可以使新生血管性青光眼患者光感受器功能部分恢復。

5.2激光及手術治療視網(wǎng)膜激光光凝可破壞眼底缺血區(qū)的光感受器，封閉非灌注區(qū)，以達到增加未受損部位供氧、減少新生血管因子產(chǎn)生的目的。Shrestha等[22]的研究表明，視網(wǎng)膜光凝可加速視網(wǎng)膜出血的吸收，促進新生血管消退，減輕黃斑水腫，對維持和改善視力具有積極的作用。眼動脈作為頸動脈主要分支，直接受累于頸動脈狹窄所引起的血流動力學改變。目前臨床治療頸動脈狹窄主要有3種方法，即藥物治療、頸動脈內膜切除術、頸動脈支架成形術。臨床實踐證實，頸動脈內膜切除術改善患者眼動脈血流動力學的效果要遠優(yōu)于單純藥物治療；Gavrilenko等[23]的對照性研究也顯示，頸動脈內膜切除術較藥物保守治療顯著改善了眼部條件，一過性黑矇及腦缺血的發(fā)生率明顯降低。頸動脈支架成形術雖然起步晚，但微創(chuàng)、快捷的優(yōu)勢使其也得到了飛速的發(fā)展，正對傳統(tǒng)的頸動脈內膜切除術發(fā)起挑戰(zhàn)。Yazawa等[24]報道1例老年女性患者，左眼頻繁一過性黑矇，左側頸動脈彩色多普勒超聲顯示嚴重狹窄；經(jīng)皮血管成形術+支架術，術后左頸動脈血管造影顯示，眼動脈血供改善，隨訪2年，一過性黑矇未復發(fā)，未出現(xiàn)虹膜紅變。Cardia等[25]觀察了14例經(jīng)頸動脈血管重構外科手術的患者，發(fā)現(xiàn)所有患者術后3個月的FFA視網(wǎng)膜循環(huán)時間均較術前縮短。一系列研究均顯示，頸動脈血管重構術可有效改善眼部血流，并使部分患者視功能得以保存甚至提高，但作為一種外科手術，頸動脈血管重構術不可避免存在著一定的風險，有些甚至是嚴重的手術并發(fā)癥，如術中對頸動脈體的刺激引起心率及血壓的改變，斑塊碎屑脫落導致偏癱、失語等腦梗死表現(xiàn)；而且對于外科手術的遠期療效尚缺乏大樣本的觀察。因此，對于頸動脈血管重構術的療效評價還需進一步探討。

6小結

原發(fā)性眼缺血性疾病嚴重影響患者視功能和生活質量，尤其是頸動脈狹窄引起的眼部缺血，往往伴隨全身其他大中血管的病變。大量眼科工作者致力于此類疾病的研究，并試圖發(fā)現(xiàn)眼部缺血性疾病的某些特征與全身血管性疾病的相關性。由于檢查、治療手段及認識問題不同的限制，對此類疾病的認識還存在諸多爭議，研究工作仍面臨許多挑戰(zhàn)。只有不斷積極地研究與探索，才能得出更加科學、客觀、切合實際的結論。

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Research Progress of Primary Ocular Ischemic DiseasesFENGXue-yan，CHENHai-ting，F(xiàn)ANYu-xiang.(DepartmentOneofOphthalmology,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061000,China)

Abstract：Primary ocular ischemic diseases,known as insufficient blood supply for eyes,excluding the casue of surgery,trauma and other secondary factors，are closely related to the carotid artery stenosis as well as hypertension,coronary heart disease,and diabetes.With the improvement of living standards,the incidence of these diseases is rising year by year.The development of modern medical science results in the application of advanced instrument and treatments in the diagnosis and treatment of primary ocular ischemic diseases,with ideal effect.

Key words：Primary ocular ischemic diseases; Vascular disease; Carotid stenosis

收稿日期：2014-10-10修回日期：2015-01-16編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.019

中圖分類號：R771.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)14-2543-04