鄭明先

(北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，北京 102401)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果

鄭明先

(北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，北京 102401)

目的探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者的效果。方法將接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)住院患者260例隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組130例。觀察組采用全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理，對照組采用一般護(hù)理,比較2組療效，焦慮、抑郁情況及對護(hù)理滿意度。結(jié)果2組干預(yù)后焦慮量表SAS評分以及抑郁量表SDS評分均低于干預(yù)前(P<0.05)，但觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；研究組患者滿意度為93.08%，明顯高于對照組的83.85%(P<0.05)；觀察組在術(shù)后第7天活動距離以及活動時間均明顯多于對照組(P<0.05)；觀察組臨床護(hù)理不良事件發(fā)生率為6.15%，明顯低于對照組的20.77%(P<0.05)。結(jié)論全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法應(yīng)用于腔鏡膽囊切除手術(shù)可提高手術(shù)療效，改善患者焦慮、抑郁情緒，提高患者滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理；腹腔鏡；并發(fā)癥；圍術(shù)期；護(hù)理流程

隨著腔鏡器械的不斷發(fā)展以及患者對于手術(shù)微創(chuàng)的要求，腹腔鏡手術(shù)在臨床普遍開展，如膽囊切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、直結(jié)腸切除術(shù)等，雖然腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦小等優(yōu)點，但是隨著其適應(yīng)證的不斷放寬，手術(shù)操作難度的增加，腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率呈逐年升高的趨勢[1]。一旦患者缺失護(hù)理工作者的指導(dǎo)和幫助，將會導(dǎo)致恢復(fù)時間延長，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。隨著護(hù)理醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、康復(fù)學(xué)的發(fā)展，有許多研究者將優(yōu)質(zhì)護(hù)理的概念引入臨床工作中。全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式的主要目的是把患者的具體特征與實際護(hù)理工作相連接，系統(tǒng)性、針對性、個體化的制定護(hù)理方法，不僅可以滿足接受不同手術(shù)方法患者的基本護(hù)理需求，而且擺脫了傳統(tǒng)單一護(hù)理模式的不足，將圍繞手術(shù)期的護(hù)理方式加以改革，使所有護(hù)理工作的重心轉(zhuǎn)至患者，讓家屬也積極參與到護(hù)理工作和恢復(fù)過程中，從而提升患者的自信心。我院2011年6月—2013年10月對行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的130例住院患者進(jìn)行了優(yōu)質(zhì)護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期于我院住院接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者260例，男186例，女74例;年齡33～69(53.6±8.2)歲；合并高血壓28例，糖尿病30例，慢性呼吸道疾病10例，心電圖輕度異常20例，高血壓22例。排除既往存在心肌梗死、嚴(yán)重冠心病、肝腎功能不全無法耐受全身麻醉者；術(shù)中由于大出血、手術(shù)困難等因素中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；腹腔內(nèi)的嚴(yán)重感染，腹腔鏡手術(shù)可能會引起感染的擴(kuò)散者；存在重度肝硬化、門靜脈高壓癥、重癥膽管炎者；術(shù)前或術(shù)中存在凝血功能改變，發(fā)生難以控制和處理的出血者；實驗前與患者和家屬交代研究內(nèi)容，實驗對象不同意加入實驗者；膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊或周圍組織發(fā)生癌變者；患者以及家屬不配合治療，要求終止治療出院者?；颊咦≡簳r間3～11d，平均5.6d。將所有患者按照病例單雙號原則分為觀察組和對照組，每組130例，2組年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2護(hù)理方法對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧、觀察傷口情況以及主要并發(fā)癥的觀察和對癥處理。觀察組患者采用全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理程序，具體方法如下。

1.2.1術(shù)前干預(yù) 術(shù)前要有針對性的對患者進(jìn)行腹腔鏡知識相關(guān)指導(dǎo)，如手術(shù)的優(yōu)點、可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥以及并發(fā)癥處理方法和預(yù)后，年齡偏大的患者特別是合并心肺、呼吸系統(tǒng)疾病者，術(shù)前要進(jìn)行與全身麻醉有關(guān)的肺部功能鍛煉(用鼻緩慢深吸氣，屏氣3s，慢慢用嘴將氣體呼出)和咳嗽方法，術(shù)前戒煙酒，訓(xùn)練患者由部分腹式呼吸完全轉(zhuǎn)為胸式呼吸，防止術(shù)后由于腹部傷口疼痛等因素導(dǎo)致腹式呼吸減弱造成患者低氧血癥發(fā)生。護(hù)理人員要對患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)，對于情緒特別緊張、焦慮、煩躁者給予同情、傾聽，解除其思想包袱，鼓勵、幫助其克服心理障礙，采用積極的心態(tài)去面對手術(shù)。術(shù)前患者往往需要進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，向患者講解腸道準(zhǔn)備的重要性，同時防止水電解質(zhì)紊亂。術(shù)前仔細(xì)進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備(范圍包括：兩側(cè)至腋中線，下至大腿上 1/3，軀干部位包括劍突到恥骨聯(lián)合)，特別是用于穿刺的臍部，要徹底清潔，防止造成術(shù)后感染。

1.2.2術(shù)后干預(yù) 術(shù)后患者返回病房時要從容指揮家屬協(xié)助護(hù)士擺放患者體位，對于老年患者特別要注意搬動問題，防止循環(huán)性虛脫，避免搬動造成的人為損傷?；颊咿D(zhuǎn)移到病床上后即刻給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，進(jìn)行多功能心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)醫(yī)囑給予患者輸液治療，要根據(jù)藥物種類和劑量選擇輸液通路和滴速，注意觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)，觀察呼吸通暢情況，有無呼吸道梗阻。注意觀察引流管、尿管、胃腸減壓管等通路是否開放，防止各管道受壓、扭曲、打折，患者意識不清、翻身、拍背等狀態(tài)下要對以上導(dǎo)管進(jìn)行重點保護(hù)，防止脫落。同時護(hù)理人員要密切觀察引流液、尿液的顏色、性狀、記錄總量或一定時間的量，同時做好各個管道建立的時間記錄。根據(jù)患者的排氣情況進(jìn)行合理的飲食計劃和指導(dǎo)，按照水—流食—半流質(zhì)—軟食—普通飲食的順序安排飲食，食物要選擇低脂、低糖、高膳食纖維的魚肉、蔬菜、水果、豆制品等，保持少量多餐，保持大便通暢，防止便秘以及加重負(fù)壓的行為。根據(jù)患者身體狀況為患者制定適宜的康復(fù)訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力 業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)內(nèi)容除了常規(guī)臨床護(hù)理、臨床操作技能的培訓(xùn)以外，要重點培養(yǎng)圍術(shù)期并發(fā)癥的觀察、診斷以及處理能力，理論知識與臨床護(hù)理有機(jī)結(jié)合起來，要根據(jù)以往護(hù)理的失誤案例、失敗教訓(xùn)，總結(jié)分析文獻(xiàn)實例中的成功經(jīng)驗，要根據(jù)本科室護(hù)士的自身特點以及本科室患者疾病的特點，有針對性地調(diào)整護(hù)理措施，協(xié)助其制定有針對性的個體化的護(hù)理措施。

1.2.4肩背酸痛的護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)中必須要向腹腔注入CO2氣體以膨脹腹腔，提供腹腔操作的空間，隨著手術(shù)時間的延長經(jīng)腹膜吸收的CO2氣體越來越多，導(dǎo)致術(shù)后皮下氣腫，腹腔殘留的氣體增加，刺激膈肌，呼吸時疼痛加劇，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛，防止咳嗽，給予吸氧促進(jìn)CO2排出，如患者清醒給予半坐臥位，做深慢呼吸使體內(nèi)殘留的CO2盡快經(jīng)肺排出，同時可給予患者肩背部針灸、按摩等物理治療。如果患者疼痛劇烈，影響休息和睡眠，根據(jù)醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

1.2.5常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ①惡心、嘔吐。腹腔鏡手術(shù)由于氣腹壓力、手術(shù)刺激、顱內(nèi)壓升高、麻醉藥物殘余代謝、術(shù)前焦慮、迷走神經(jīng)末梢的刺激、術(shù)后疼痛等因素導(dǎo)致患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高。護(hù)理人員要觀察確定患者惡心嘔吐的主要原因，特別要注意手術(shù)并發(fā)癥等因素導(dǎo)致，如果考慮是術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥物影響，可暫時關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，改口服鎮(zhèn)痛藥物輔助，同時給予鎮(zhèn)吐藥物，同時要有針對性地對患者進(jìn)行心理護(hù)理，緩解其緊張和焦慮心理。當(dāng)患者發(fā)生嘔吐后，護(hù)士要將患者頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物，防止窒息和吸入性肺炎的發(fā)生，必要時給予吸引器吸引，注意減少對患者口咽部刺激。如果患者出現(xiàn)頻繁嘔吐要及時通知醫(yī)生，注意記錄嘔吐次數(shù)、嘔吐量以及嘔吐物的性狀和顏色。②預(yù)防肺部并發(fā)癥。由于腹腔鏡手術(shù)均需要氣管插管全身麻醉，而且患者術(shù)前存在痰多、氣管炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后分泌物過多，術(shù)前要積極禁煙，指導(dǎo)患者呼吸鍛煉，室內(nèi)保持整潔，定時通風(fēng)，給予患者口腔清潔護(hù)理，如果出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、白細(xì)胞升高，及時復(fù)查胸部X射線，進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，給予敏感抗生素抗感染以及排痰、霧化吸入治療，防止全身感染。③腹腔內(nèi)出血。腹腔出血是腹部手術(shù)后重要的并發(fā)癥，主要與術(shù)中止血不充分等有關(guān)，術(shù)后護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者血壓、心率等生命體征，注意觀察患者面色、嘴唇顏色，臨床出現(xiàn)腹部疼痛加重、血壓持續(xù)性下降、心率增加、腹腔引流量增加、引流性質(zhì)為鮮紅色血液等，采用絕對臥床治療，禁食水、補液、應(yīng)用止血藥物，必要時給予輸血、行二次手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) ①干預(yù)前后患者情緒狀態(tài)變化：應(yīng)用焦慮量表(SAS)評分以及抑郁量表(SDS)評分進(jìn)行評定；②患者對護(hù)理工作臨床滿意度：臨床滿意度調(diào)查采用我院自擬評分表評測，共10大項目，每項含5小項，每項評為2分；③術(shù)后患者7d活動距離和活動時間；④臨床相關(guān)并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.12組焦慮抑郁量表評分比較 2組干預(yù)前焦慮評分及抑郁評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后2組SAS評分以及SDS評分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組SAS評分及SDS評分比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.05。

2.22組護(hù)理滿意度比較 觀察組患者滿意度為93.08%(121/130)，對照組為83.85%(109/130)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組術(shù)后7d活動情況比較 觀察組患者在術(shù)后第7天活動距離以及活動時間均明顯多于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后7d活動情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組臨床護(hù)理不良事件比較 觀察組臨床護(hù)理不良時間發(fā)生率為6.15%，明顯低于對照組的20.77%(P<0.05)。見表4。

表4 2組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

臨床護(hù)理工作是外科手術(shù)治療的必要的有益的組成部分，關(guān)系到手術(shù)的成敗以及患者的整體康復(fù)，如何提高整體護(hù)理的水平和護(hù)理人員素質(zhì)是臨床大多數(shù)護(hù)理人員研究的方向。膽囊手術(shù)患者多具有起病急、病情重等特點，而且患者由于病情較重對于手術(shù)治療效果、醫(yī)生水平、臨床護(hù)理情況均存在一定疑問，甚至懷疑[3-4]。同時由于疾病困擾，多數(shù)患者存在焦慮以及抑郁情緒[5-6]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)患者均存在不同程度地焦慮以及抑郁傾向。

全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是按照“關(guān)愛生命、以患者為重心”的服務(wù)理念，結(jié)合豐富的醫(yī)學(xué)知識，制定的護(hù)理程序，從患者的個體化特性、生活飲食習(xí)慣、基礎(chǔ)病情、特殊護(hù)理程序、個人情感等多個方面出發(fā)，給予患者提供語言溝通親情化、護(hù)理措施細(xì)致化、護(hù)理管理民主化、基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施溫馨化的護(hù)理服務(wù)，同時要滿足患者治療過程中的生理和心理健康需求的一種護(hù)理模式[7]。本研究證實，采用全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理程序后，觀察組SAS評分及SDS評分均低于干預(yù)前及對照組，患者滿意度高于對照組，護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對照組，術(shù)后第7天活動距離以及活動時間均明顯高于對照組，說明為患者“量身定制”的心理護(hù)理以及圍術(shù)期管理可以明顯改善患者的心理應(yīng)激狀態(tài)，提高患者對護(hù)理的滿意度，提高手術(shù)療效，降低不良事件發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.18.042

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1008-8849(2015)18-2044-03

2014-11-30