應(yīng)長江，周曉燕，周冬梅，凌宏威，孫 娟，范靜靜，李 偉

(1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221001；2.徐州醫(yī)學(xué)院，江蘇 徐州 221001)

清開靈聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療亞急性甲狀腺炎療效觀察

應(yīng)長江1，周曉燕2，周冬梅1，凌宏威1，孫 娟1，范靜靜1，李 偉1

(1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221001；2.徐州醫(yī)學(xué)院，江蘇 徐州 221001)

目的觀察清開靈聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療亞急性甲狀腺炎(間稱亞甲炎)的療效。方法選取我院診斷明確亞甲炎患者60例，隨機分成A組和B組，A組給予清開靈口服1包/次，3次/d；聯(lián)合潑尼松30mg1次/d口服，逐漸減量，直至停藥。B組給予潑尼松30mg1次/d口服，逐漸減量，直至停藥。結(jié)果與治療前相比，2組治療后ESR、CRP、FIB、FT3、FT4水平均逐漸下降(P<0.05)，但A組治療1周后ESR、CRP、FIB、FT3、FT4下降較快(P<0.05)；6個月隨訪B組有3例患者再次出現(xiàn)甲狀腺疼痛，經(jīng)過檢查診斷亞甲炎復(fù)發(fā)。結(jié)論清開靈聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療亞甲炎有療效明顯、療程短、用藥量小、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，且操作簡單，易于掌握。

亞急性甲狀腺炎；糖皮質(zhì)激素類；清開靈

亞急性甲狀腺炎(簡稱亞甲炎)又稱肉芽腫性甲狀腺炎，常發(fā)生于病毒性上呼吸道感染之后，是一種與病毒感染有關(guān)的自限性甲狀腺炎[1]，近幾年，亞甲炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前該病多采用糖皮質(zhì)激素治療，容易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致病情遷延不愈。亞甲炎發(fā)病多與病毒感染有關(guān)，但目前尚無特效抗病毒藥物治療，目前常用的治療上呼吸道感染的中成藥，比如板藍根、清開靈、抗病毒口服液等可能對病毒感染起到一定作用。本研究采用清開靈聯(lián)合糖尿病皮質(zhì)激素治療亞甲炎，并與單純糖皮質(zhì)激素治療的效果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2011年7月—2013年11月在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的亞甲炎患者45例，其中男18例，女27例；年齡24～60(40±12.6)歲；病程3～60d。全部患者均符合以下入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為甲狀腺疼痛、觸痛，吞咽痛或放射痛，常伴有上呼吸道感染癥狀和體征(發(fā)熱、乏力、食欲不振、頸部淋巴結(jié)腫大等)；②血清FT3、FT4水平升高，甲狀腺ECT和或甲狀腺攝碘率呈“分離現(xiàn)象”；③排除橋本甲狀腺炎、急性化膿性甲狀腺炎、Graves病、甲狀腺腫瘤、非毒性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)內(nèi)或囊內(nèi)出血；④無糖尿病、糖尿病調(diào)節(jié)受損，無糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證，并同意應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。將患者隨機分為2組：A組23例，男9例，女14例；年齡24～58歲；病程5～60d。B組22例，男9例，女13例；年齡26～60歲；病程3～56d。2組性別、年齡、臨床表現(xiàn)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法A組給予清開靈口服1包/次，3次/日，連續(xù)治療2個月；同時聯(lián)合潑尼松30mg口服，每日1次逐漸減量，直至停藥，治療至甲狀腺疼痛消失，共觀察2個月。B組單純給予潑尼松30mg口服，每日1次逐漸減量，直至停藥，治療至甲狀腺疼痛消失，共觀察2個月。2組均給予對癥治療，美洛昔康口服7.5mg/次，2次/d，療程14～28d。

1.3觀察指標(biāo) 觀察治療前后甲狀腺疼痛、壓痛等癥狀改善情況，治療前及治療后1周、1個月、2個月檢測血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)水平的變化。治療第4個月和6個月電話隨訪1次有無甲狀腺疼痛、發(fā)熱，治療后第6個月再次測ESR、CRP、FIB、FT3、FT4水平。觀察治療過程中是否出現(xiàn)多食、痤瘡、肥胖、感染、反酸、胃部不適、骨質(zhì)疏松等激素樣不良反應(yīng)。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后體溫正常，甲狀腺疼痛消失，甲狀腺腫大消失，ESR、CRP、FIB水平恢復(fù)正常，甲狀腺功能正常；有效：治療后體溫正常，甲狀腺疼痛明顯緩解，甲狀腺腫大明顯縮小但未完全消失，ESR、CRP、FIB水平恢復(fù)正常，甲狀腺功能正常；無效：發(fā)熱、甲狀腺疼痛、腫大均無明顯緩解，ESR、CRP、FIB仍升高，甲狀腺功能仍異常。

2 結(jié) 果

2.1癥狀、體征改善情況 2組患者均完成治療；A組甲狀腺疼痛消退時間及總療程短于B組(P均<0.05)，見表1。

表1 治療后2組甲狀腺疼痛消退時間及療程比較

注：①與B組相比，P<0.05。

2.2治療前后各指標(biāo)變化情況 與治療前相比，2組治療后ESR、CRP、FIB、FT3、FT4水平均逐漸下降(P<0.05)，但A組治療1周后ESR、CRP、FIB、FT3、FT4水平下降較快(P<0.05)；治療30d后2組ESR、CRP、FIB、FT3、FT4水平大致恢復(fù)正常，治療60d后幾乎所有患者均恢復(fù)正常，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3療效評價 2組治療7d后病情均有改善，30d后大部分患者為有效，2個月后有效率A組為100%(23/23)，B組為95%(21/22)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但A組治療7，30d后顯效率明顯高于B組(P<0.05)。見表3。

表2 治療后2組ESR、CRP、FIB、FT3、FT4水平比較

注：①與治療前相比，P<0.05;②與B組比較，P<0.05。

表3 治療后2組療效比較 例

注：①與B組比較，P<0.05。

2.4不良反應(yīng)及隨訪結(jié)果治療過程中2組均未出現(xiàn)明顯肥胖、痤瘡、感染、反酸、胃部不適、骨質(zhì)疏松等激素樣不良反應(yīng)。 治療2，4，6個月后A組未見復(fù)發(fā)患者；B組分別有1，1，3例患者復(fù)發(fā)。

3 討 論

亞甲炎的發(fā)病機制至今尚不明確，目前普遍認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，但并沒有找到病毒感染引起亞甲炎的直接證據(jù)[2]；但有間接證據(jù)表明與病毒感染有關(guān)，如有上呼吸道感染的前驅(qū)病史，病毒感染的癥狀，季節(jié)性發(fā)病，以及發(fā)病具有一定的流行趨勢等[3]。也有研究表明，遺傳缺陷是導(dǎo)致亞甲炎的潛在因素，HLA-B35、HLA-B15/62、HLA-B67陽性可能與亞甲炎有一定關(guān)系[4]。其機制可能是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞識別病毒，和細(xì)胞抗原組成復(fù)合物，導(dǎo)致濾泡細(xì)胞破壞，釋放出的膠體引起甲狀腺組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)，其典型病理變化為間質(zhì)淋巴細(xì)胞及多核細(xì)胞浸潤，圍繞膠原塊形成巨細(xì)胞，濾泡受到破壞，形成纖維化[5]。臨床表現(xiàn)為甲狀腺毒癥、甲狀腺功能正常、甲減、甲狀腺功能恢復(fù)正常4個階段，整個病程大概會持續(xù)6～12個月[6]。甲狀腺毒癥階段因甲狀腺濾泡上皮破壞，使甲狀腺激素大量釋放入血，F(xiàn)T3、FT4水平明顯升高，由于濾泡的破壞，TSH無法使甲狀腺增加碘的攝入，放射性碘的攝取率或甲狀腺ECT掃描時甲狀腺的攝取率均明顯降低，這一階段通常持續(xù)2個月[6]。此階段實驗室檢查會發(fā)現(xiàn)ESR增快，CRP升高，甲狀腺球蛋白水平升高，超聲檢查會發(fā)現(xiàn)甲狀腺增大，炎癥區(qū)域甲狀腺呈現(xiàn)片狀低回聲，彩色多普勒可見甲狀腺血流降低或正常，之后為持續(xù)1～3周的甲狀腺功能正常階段。由于甲狀腺不能攝取碘，之前合成的甲狀腺激素釋放殆盡，新合成的甲狀腺激素不足導(dǎo)致甲減，進入甲減階段，大概持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，放射性碘的攝取率或甲狀腺ECT掃描時甲狀腺的攝取率略降低或可恢復(fù)正常。最后，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常，重新合成甲狀腺激素，進入甲狀腺功能恢復(fù)正常階段，放射性碘的攝取率或甲狀腺ECT掃描時甲狀腺的攝取率則正?；蜉p度升高(增強)。

對于明確診斷亞急性甲狀腺炎的患者要注意休息，保持情緒穩(wěn)定，主要使用阿司匹林或非甾體抗炎藥(NASIDs)或糖皮質(zhì)激素(PSL)控制炎癥、減輕疼痛及應(yīng)用β受體阻滯劑減輕甲狀腺毒癥表現(xiàn)，治療的目的就是緩解疼痛和減輕甲狀腺毒癥癥狀，不需要使用抗甲狀腺藥物。

糖皮質(zhì)激素具有非特異性抗炎作用，治療亞甲炎時可調(diào)節(jié)機體免疫功能紊亂，抑制細(xì)胞或體液免疫反應(yīng)，增強甲狀腺濾泡膜的穩(wěn)定性，抑制巨噬細(xì)胞浸潤、嗜中性粒細(xì)胞聚集以及肉芽組織的形成，并可減少濾泡的破壞，故糖皮質(zhì)激素治療仍是當(dāng)前亞甲炎治療的首選。我國的診治指南推薦潑尼松劑量20～40mg/d[7]。一般建議起始劑量應(yīng)維持1～2周，根據(jù)癥狀、體征及ESR的變化緩慢減少劑量，一般每周減量5mg，總療程不少于6～8周；過快減量、過早停藥可使病情反復(fù)；停藥或減量過程中病情反復(fù)者使用糖皮質(zhì)激素仍然有效；但是由于糖皮質(zhì)激素服藥時間長、劑量大、易復(fù)發(fā)等缺點，部分患者可出現(xiàn)向心性肥胖、痤瘡、多毛、無力等庫欣綜合征表現(xiàn)，故不良反應(yīng)多。清開靈顆粒主要成分是膽酸、黃芩提取物、水牛角粉、珍珠母粉，具有明顯抗炎、抗病毒作用[8]。有報道清開靈在上呼吸道感染治療方面具有較好效果，能明顯改善患者癥狀，可能與清開靈的抗病毒作用有關(guān)[9]。

本研究結(jié)果顯示，清開靈聯(lián)合潑尼松治療與口服潑尼松相比，甲狀腺疼痛及壓痛消退時間短，ESR、FT3、FT4水平下降快，療程短，可以作為一種簡單的治療方案在臨床應(yīng)用。最近日本報道的一項前瞻性研究中，治療亞甲炎使用的潑尼松起始劑量為15mg/d，每2周減量5mg，結(jié)果發(fā)現(xiàn)80%的患者在8周內(nèi)癥狀改善，且?guī)缀鯖]有觀察到潑尼松的不良反應(yīng)，所以他們認(rèn)為起始劑量15mg/d，每2周減量5mg的治療方案對于日本人來說是安全有效的[10]。筆者將在以后的研究中進一步觀察小劑量糖皮質(zhì)激素是否能夠較好治療亞甲炎患者。

總之，清開靈聯(lián)合潑尼松治療亞甲炎具有療效明顯、療程短、用藥量小、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，且操作簡單，易于掌握，是亞甲炎臨床治療的新選擇。在治療時，潑尼松劑量應(yīng)個體化，筆者將進一步探討10～20mg潑尼松是否也能夠取得良好的治療效果以及同樣能夠減少亞甲炎復(fù)發(fā)。

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李偉，E-mail：ycj3216512@163.com

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