張朝云，王 輝，宮學(xué)華，李 俠，袁 靜，孫治俠

(中國石油中心醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

彩色多普勒超聲對糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷價(jià)值

張朝云，王 輝，宮學(xué)華，李 俠，袁 靜，孫治俠

(中國石油中心醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

目的 探討彩色多普勒超聲對2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的診斷價(jià)值。方法按眼底病變情況將136例(268眼)2型糖尿病患者分為不伴視網(wǎng)膜病變組(NDR組)48例、非增殖性視網(wǎng)膜病變組(NPR組)40例、增殖性視網(wǎng)膜病變組(PR組)48例，另選擇年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)與2型糖尿病患者相稱的健康人69例(138眼)作為對照組。應(yīng)用彩色多普勒超聲監(jiān)測入選者視網(wǎng)膜中央動脈(CRA)、眼動脈(OA)的最大收縮期血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(shù)(RI)，同時(shí)測定入選者空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、血脂、肝功能、腎功能、尿微量白蛋白/尿肌酐值(Up/Ucr)。結(jié)果 NDR組眼動脈頻譜呈三峰雙切跡；NPR組和PR組第一峰降低，波形低而圓鈍呈半圓形；4組間CRA、OA 的PSV、EDV和RI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；CRA、OA的PSV、EDV均與FBG、HbA1c、胰島素抵抗指數(shù)(IRI)、Up/Ucr呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P均<0.05)，CRA、OA的RI與FBG、HbA1c、IRI、Up/Ucr呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P均<0.05)。結(jié)論 彩色多普勒超聲監(jiān)測眼底血流動力學(xué)參數(shù)能反映糖尿病眼部血管改變情況，對早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變有重要價(jià)值。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；彩色多普勒；眼部血管；血流動力學(xué)

糖尿病是一種常見病、多發(fā)病，目前全世界范圍內(nèi)發(fā)病率迅速上升，且發(fā)病年齡提前。據(jù)估計(jì)，到2025年全球?qū)⒂?.8億人患糖尿病，大多數(shù)為2型糖尿病，其中約400萬人可能患有糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變是全球五大不可逆的致盲性眼病之一，是成年人致盲的主要原因[1]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。研究糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制及其對糖尿病視網(wǎng)膜病變前期指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，有利于早期發(fā)現(xiàn)及診治，阻止視力喪失，降低致盲率。眼底熒光造影檢查是診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但易受多種因素影響。彩色多普勒成像技術(shù)(CDFI)是B型超聲波圖像結(jié)合血流速度測定，可以反映組織的血供情況[2]。利用CDFI測定視網(wǎng)膜中央動脈(CRA)、睫狀后短動脈血流能早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜病變的程度，不受屈光介質(zhì)影響，且無創(chuàng)、重復(fù)性好。本研究利用CDFI測定糖尿病患者CRA、眼動脈(OA)收縮期最大血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(shù)(RI)，以探討糖尿病視網(wǎng)膜病變患者眼部血流動力學(xué)變化的特點(diǎn)，旨在為早期發(fā)現(xiàn)糖尿病眼底病變及評估預(yù)后提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究經(jīng)中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，課題設(shè)計(jì)符合赫爾辛基宣言，納入者均簽署知情同意書。選擇2012年3月—2013年12月我院診治并符合1999年提出的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者136例(268眼)，男71例，女65例；年齡33～78(54.2±11.6)歲；糖尿病病程(8.6±5.9)年。經(jīng)臨床檢查除外高血壓、缺血性腦血管病、冠心病、青光眼、白內(nèi)障、屈光不正、黃斑病變、視網(wǎng)膜血管阻塞、缺血性視神經(jīng)病、有激光光凝或眼科手術(shù)史及其他微循環(huán)障礙等疾病，且近期眼部未用藥。由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師對所有患者通過散瞳后直接用眼底鏡和前置鏡進(jìn)行眼底檢查，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者行眼底熒光造影確定病變分期。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)第三屆全國學(xué)術(shù)會議討論通過并公布實(shí)行的《糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分期標(biāo)準(zhǔn)》對136例2型糖尿病患者進(jìn)行分組：不伴視網(wǎng)膜病變組(NDR組)48例，男25例，女23例；年齡33～72(52.8±9.8)歲；病程2～15(8.0±5.3)年。非增殖性視網(wǎng)膜病變組(NPR組)40例，男22例，女18例；年齡34～74(53.1±10.2)歲；病程2～14(8.2±5.8)年。增殖性視網(wǎng)膜病變組(PR組)48例，男24例，女24例；年齡36～78(55.6±12.1)歲；病程3～17(8.9±6.1)年。另選擇年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)與上述患者相稱的健康人69例(138眼)作為對照組，男37例,女32例；年齡35～75(53.5±10.8)歲；無激光光凝或眼科手術(shù)史。 4組間性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法

1.2.1 血清生化指標(biāo)檢查 所有入選者進(jìn)行空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、血脂[包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、肝功能[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)]、腎功能[尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]、尿微量白蛋白/尿肌酐比值(Up/Ucr)檢查。身高和體質(zhì)量按照標(biāo)準(zhǔn)化方法測量。FINS采用化學(xué)發(fā)光法測定，F(xiàn)BG、HbA1c、血脂、肝功能、腎功能、Up/Ucr均采用全自動生化分析儀日立7600型測定。尿常規(guī)分析采用尿液分析儀。操作時(shí)嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行。胰島素抵抗指數(shù)(IRI)=FINS(mIU/L)×FBG(mmol/L)/22.5。

1.2.2 CDFI檢查 使用HP Sonos 5500彩色超聲系統(tǒng)(美國惠普公司)，探頭頻率7.5 MHz，同步記錄心電圖。操作由同一人在相同條件下操作。被檢查者測量當(dāng)天不抽煙、喝酒以及喝茶和咖啡等飲料，測量前安靜休息10 min，且血壓和眼壓均在正常范圍內(nèi)。測量時(shí)取仰臥位，全身放松，輕閉雙眼，操作者將探頭輕置于閉合的眼瞼上，切勿施壓。做橫、縱、斜切面掃查，當(dāng)屏幕上清晰顯示視神經(jīng)暗區(qū)時(shí)，加入彩色多普勒檢查。CRA取樣點(diǎn)于視神經(jīng)暗區(qū)球后壁1～2 mm處，眼動脈取樣點(diǎn)在緊靠視神經(jīng)低反射帶鼻側(cè)球后1.5～2 cm處。多普勒聲束與血管夾角越小越好，接近為零度最好。當(dāng)血流頻譜圖清晰顯示時(shí)利用脈沖多普勒測量CRA、OA的PSV、EDV、RI，連續(xù)測量3個(gè)血流頻譜，取其平均值。

2 結(jié) 果

2.14組間血清生化指標(biāo)比較 4組間FBG、HbA1c、IRI和Up/Ucr比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.3，14.2，9.6，22.3)，其余各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 4組眼部動脈彩色多普勒圖像及頻譜形態(tài) 對照組CRA、OA呈動脈搏動性血流頻譜，眼動脈血流頻譜形態(tài)似一直角三角形的三峰雙切跡狀，上升支陡而直，頂部略圓鈍，下降支緩慢下降，少數(shù)呈二峰，CRA為眼動脈的分支,其波形較眼動脈低平，見圖1及圖2。NDR組CRA、OA的血流頻譜形態(tài)與對照組基本一致，見圖3及圖4。NPR組CRA、OA的血流頻譜形態(tài)的改變主要是第一峰降低,波形低而圓鈍,舒張末期血流明顯降低，見圖5及圖6。PR組CRA、OA的血流頻譜的第一峰進(jìn)一步降低，波形更低平，舒張末期血流更小，較對照組圖形矮小，且不光滑，多數(shù)呈單峰型，血流速度較低，見圖7及圖8。

2.3 4組間CRA、OA的血流動力學(xué)參數(shù)比較 NDR組、NPR組及PR組CRA、OA的PSV、EDV均隨視網(wǎng)膜病變的加重而逐漸降低，而RI隨視網(wǎng)膜病變的加重而逐漸增大，各指標(biāo)與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

2.4 視網(wǎng)膜微循環(huán)血流動力學(xué)參數(shù)與生化指標(biāo)的關(guān)系 相關(guān)性分析結(jié)果表明，CRA、OA的PSV、EDV均與FBG、HbA1c、IRI、Up/Ucr呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，CRA、OA的RI與FBG、HbA1c、IRI、Up/Ucr呈正相關(guān)關(guān)系(P均<0.05)，其余各指標(biāo)間無相關(guān)關(guān)系。見表3。

3 討 論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病危害最大的微血管并發(fā)癥之一，以視物模糊或復(fù)視為特點(diǎn)，是世界性的主要致盲性眼病，病程超過10年的糖尿病患者發(fā)生率較高[3-4]。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者出現(xiàn)肉眼可見的典型眼底改變時(shí)，其視力下降是不可逆的，且目前尚無有效的方法逆轉(zhuǎn)或阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，故采用經(jīng)濟(jì)簡便的檢查方法對糖尿病患者進(jìn)行早期篩查，對糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期診治及改善視力具有十分重要的意義。

表1 4組間血清生化指標(biāo)比較

圖1 對照組CRA血流頻譜

圖2 對照組OA血流頻譜

圖3 NDR組CRA血流頻譜

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展始于視網(wǎng)膜血管改變，與視網(wǎng)膜缺氧缺血密切相關(guān)，主要病理改變包括微血管基底膜增厚、微血管瘤形成、血管滲透性增加、視網(wǎng)膜表面異常血管新生，致視網(wǎng)膜血流灌注不足[5]。研究證實(shí)，視網(wǎng)膜病變發(fā)生形態(tài)學(xué)改變前就已出現(xiàn)了視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙。CRA發(fā)自眼動脈，是視網(wǎng)膜的終末動脈，其血流動力學(xué)改變直接影響視網(wǎng)膜的血供狀態(tài)。OA源于頸內(nèi)動脈，灌注視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜在內(nèi)的所有眼部組織，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙可表現(xiàn)為OA的血流動力學(xué)異常，且脈絡(luò)膜血管損傷會加重視網(wǎng)膜微循環(huán)的病變。CRA、OA的血流發(fā)生改變直接影響視網(wǎng)膜的微循環(huán)狀態(tài)，測定其參數(shù)能反映視網(wǎng)膜、視盤血供狀態(tài)。

圖4 NDR組OA血流頻譜

圖5 NPR組CRA血流頻譜

圖6 NPR組OA血流頻譜

圖7 PR組CRA血流頻譜

圖8 PR組OA血流頻譜

表2 4組CRA、OA的血流動力學(xué)參數(shù)比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3 CRA、OA血流動力學(xué)參數(shù)與生化指標(biāo)的關(guān)系(r)

彩色多普勒超聲可以測量眼部血管的血流速度，且重復(fù)性好、簡單、無創(chuàng)，已被廣泛應(yīng)用于研究眼部血流灌注異常性疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼和年齡相關(guān)性黃斑變性疾病的發(fā)病機(jī)制[6-8]。有研究用彩色多普勒測定不同時(shí)期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的眼部血流動力學(xué)指標(biāo)，結(jié)果表明糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的RI值在OA、CRA和/或者PCA中增加，而PSA、EDV值在OA、CRA和/或者PCA中降低[9-10]。并且有研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)展的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中視網(wǎng)膜中央靜脈有較高的Vmax 和Vmin 值[11]。本研究結(jié)果顯示CRA、OA 的PSV、EDV隨視網(wǎng)膜病變的加重而逐漸降低，而RI隨視網(wǎng)膜病變的加重而逐漸增大，提示眼部血流動力學(xué)參數(shù)可以反映糖尿病視網(wǎng)膜病變患者確實(shí)存在眼部血流動力學(xué)的變化，且血流動力學(xué)參數(shù)在一定程度上反映了視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度和進(jìn)展，且CRA越低，視網(wǎng)膜病變越嚴(yán)重，認(rèn)為在臨床尚未出現(xiàn)肉眼可見的糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)，眼底動脈血流動力學(xué)已經(jīng)發(fā)生改變。且本研究還顯示，糖尿病患者未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變之前，其CRA、OA的EDV下降，RI增高，提示在糖尿病視網(wǎng)膜病變早期血管形態(tài)學(xué)發(fā)生改變之前，視網(wǎng)膜已處于病理狀態(tài)，與文獻(xiàn)[12-13]結(jié)論一致。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病均屬于糖尿病的微血管并發(fā)癥，二者有著共同的發(fā)病機(jī)制[14]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者往往同時(shí)存在腎功能損害。尿微量白蛋白的排泄增多，即Up/Ucr增加是診斷糖尿病早期腎臟微血管病變的敏感指標(biāo)。Mohan等[15]研究發(fā)現(xiàn)，尿微量白蛋白在2型糖尿病患者中含量與糖尿病性視網(wǎng)膜病變存在相關(guān)性，其含量越高預(yù)示著糖尿病性視網(wǎng)膜病變越嚴(yán)重。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著糖尿病性視網(wǎng)膜病變的加重，患者Up/Ucr逐漸升高，提示微量白蛋白尿與糖尿病性視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。對于已出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者及時(shí)進(jìn)行眼底檢查，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變，避免視力進(jìn)一步下降，降低致盲率。

視網(wǎng)膜血流動力學(xué)改變是發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變的重要病理生理基礎(chǔ)，彩色多普勒超聲可監(jiān)測眼底血管血流動力學(xué)參數(shù)的變化，評估循環(huán)血流量，能早期、直接、客觀、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜病變，且重復(fù)性強(qiáng)和操作簡單，可作為無創(chuàng)檢測視網(wǎng)膜早期病變的檢查方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Diagnostic value of color doppler ultrasonography in diabetic retinopathy

ZHANG Chaoyun, WANG Hui, GONG Xuehua, LI Xia, YUAN Jing, SUN Zhixia

(Central Hospital of China National Petroleum Corporation, Langfang 065000, Hebei, China)

Objective It is to investigate the diagnostic value of color doppler ultrasonography in type two diabetic retinopathy. Methods According to the fundus lesions, 136 patients with type two diabete were divided into the non diabetic retinopathy (NDR) group with 48 cases, non proliferative retinopathy (NPR) group with 40 cases, and proliferative retinopathy (PR) group with 48 cases, and 69 matched healthy candidates were selected for the control group. The color doppler ultrasonography were applied to measured the peak systolic velocity (PSV), the end diastolic velocity (EDV) and the resistance index (RI) of central retinal artery (CRA) and ocular artery (OA) in all groups. At the same time, the indexes of FBG, HbA1c, FINS, serum lipids, liver function, renal function, urinary albumin/creatinine ratio were detected. Results There were three peaks and double incisures of NDR group by artery spectrum and there was reduction of the first peak and waveform round blunt like a semicircle of NPR group and PR group. There was significant difference among the four groups of PSV, EDV and RI of CRA and OA (P<0.05). There were negative correlation between the PSV, EDV of CRA, OA and FBG, HbA1c, insulin resistance index, urinary albumin/creatinine ratio. There were positive correlation between the RI and FBG, HbA1c, insulin resistance index, urinary albumin/creatinine ratio (P<0.05). Conclusion Color doppler ultrasonography can reflect accurately the change of diabetic retinopathy by monitoring the fundus hemodynamic parameters change. It also has important value for detecting early retinal hemodynamic changes.

diabetic retinopathy; color doppler ultrasonography; retro-bulbar vascular; hemodynamics

張朝云，女，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樘悄虿÷圆l(fā)癥。

宮學(xué)華，E-mail:2426652741@qq.com

廊坊市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2012013024)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.005

R587.2

A

1008-8849(2015)24-2635-05

2015-01-06