李 燕,陳濤平

(1.北京市昌平婦幼保健院,北京 102200;2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院,河北 保定 071000)

全吸入麻醉和全靜脈麻醉對患者術(shù)后認知功能的影響

李 燕1,陳濤平2

(1.北京市昌平婦幼保健院,北京 102200;2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院,河北 保定 071000)

目的 探討全吸入麻醉和全靜脈麻醉對患者術(shù)后認知功能的影響。方法 將95例ASAⅠ～Ⅱ級行手術(shù)治療的患者隨機分為2組，2組均采用咪唑安定0.15mg/kg、異丙酚1～2mg/kg、芬太尼2～5μg/mg、順阿曲庫胺0.1～0.2mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，并行氣管插管。吸入組45例術(shù)中予以0.8%～1.0%七氟醚吸入維持術(shù)中麻醉；靜脈組50例予以異丙酚3～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·h)、順阿曲庫胺(間斷給藥)靜脈給藥維持麻醉。術(shù)后均停用麻醉藥物。分別于術(shù)前1d及術(shù)后1h、6h、12h、24h行簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分，記錄2組睜眼時間、拔管時間、言語應(yīng)答時間及術(shù)后1d、3d、5d認知功能障礙發(fā)生率。結(jié)果 靜脈組術(shù)后睜眼時間、拔管時間、言語應(yīng)答時間均顯著短于吸入組(P均<0.05)，術(shù)后6h、12h MMSE評分均顯著高于吸入組(P均<0.05)，術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率顯著低于吸入組(P<0.05)。結(jié)論 與全吸入麻醉相比，全靜脈麻醉患者術(shù)后恢復(fù)時間短，術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)認知功能障礙的概率相對較低。

手術(shù)；全吸入麻醉；全靜脈麻醉；認知功能障礙

術(shù)后認知功能障礙指術(shù)前無精神障礙患者受多重因素影響，術(shù)后出現(xiàn)大腦功能紊亂導(dǎo)致的可逆性急性精神紊亂。其中接受手術(shù)麻醉的老年患者出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙的概率在15%左右，而中重度認知功能障礙可能誘發(fā)不同程度神經(jīng)退行性改變，直接影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[1]。國內(nèi)大量研究表明，術(shù)后認知功能障礙與患者自身因素(年齡、免疫機制等)、麻醉藥物、麻醉深度、麻醉方式等有關(guān)[2-3]。如何降低手術(shù)麻醉對手術(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)的影響，提高手術(shù)安全性，是近年來臨床麻醉的重點關(guān)注問題之一。筆者分析了全吸入麻醉和全靜脈麻醉對手術(shù)患者簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分、蘇醒時間和認知功能障礙發(fā)生率的影響，旨在為臨床手術(shù)患者選擇合適麻醉方式提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年9月—2014年9月入院行手術(shù)治療的患者95例，均無嚴(yán)重肝肺功能障礙及認知功能障礙,均了解并自愿簽署知情同意書。排除有藥物過敏史者,長期服用鎮(zhèn)定藥物者,嚴(yán)重肝腎功能障礙者,有腦血管意外病史、

精神病史或遺傳病史者。ASAⅠ～Ⅱ級。隨機將患者分為2組:靜脈組50例，男28例，女22例；年齡62～78(69.60±2.16)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～23(22.25±0.72)kg/m2；婦科手術(shù)7例，胸外科手術(shù)7例，普外科手術(shù)16例，骨科手術(shù)13例,其他7例;受教育程度：小學(xué)及初中15例，高中24例，大專及以上11例。吸入組45例，男30例，女15例；年齡62～78(69.63±2.18)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～24(22.10±0.72)kg/m2；婦科手術(shù)7例，胸外科手術(shù)5例，普外科手術(shù)15例，骨科手術(shù)12例,其他6例;受教育程度：小學(xué)及初中15例，高中20例，大專及以上10例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后均建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、BIS，采用咪唑安定0.15mg/kg、異丙酚1～2mg/kg、芬太尼2～5μg/mg、順阿曲庫胺0.1～0.2mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，并行氣管插管。吸入組術(shù)中予以0.8%～1.0%七氟醚吸入維持術(shù)中麻醉；靜脈組予以異丙酚3～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·h)、順阿曲庫胺(間斷給藥)靜脈給藥維持麻醉。術(shù)后均停用麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄2組患者睜眼時間、拔管時間(拔管指征:可遵循指令睜眼、舉臂，自主呼吸恢復(fù)正常，血氧飽和度超過95%，血流動力學(xué)未見異常，上呼吸道保護性反射恢復(fù)正常)和言語應(yīng)答時間；②分別于術(shù)前1d及術(shù)后1h、6h、12h、24h行MMSE評分，評估內(nèi)容包括計算能力、時間定向、地點定向、語言復(fù)述和理解能、表達能力等，共19項，總分0～30分，27分以上提示無認知功能障礙，術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前基礎(chǔ)評分2分以上則提示患者存在認知功能障礙，且分值越低提示認知功能障礙程度越嚴(yán)重；③記錄術(shù)后1d、3d、7d認知功能障礙的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用例(%)表示，行2檢驗；計量資料采用表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組睜眼時間、拔管時間、言語應(yīng)答時間比較 靜脈組術(shù)后睜眼時間、拔管時間、言語應(yīng)答時間均顯著短于吸入組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后睜眼時間、拔管時間、言語應(yīng)答時間比較

2.2 2組手術(shù)前后MMSE評分比較 2組術(shù)前和術(shù)后1h、24hMMSE評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；靜脈組術(shù)后6h、12hMMSE評分均顯著高于吸入組(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組認知功能障礙發(fā)生情況比較 2組術(shù)后3d、7d認知功能障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，靜脈組術(shù)后1d認知功能障礙發(fā)生率顯著低于吸入組(P<0.05)。見表3。

3 討 論

表2 2組術(shù)前和術(shù)后不同時間段MMSE評分比較分)

表3 2組術(shù)后1d、3d、7d認知功能障礙發(fā)生情況比較 例(%)

麻醉是保證手術(shù)順利進行的必要條件。近年來，手術(shù)麻醉不僅重視麻醉安全性和術(shù)中麻醉質(zhì)量，還重視減少手術(shù)麻醉后對患者身體功能、神經(jīng)系統(tǒng)的影響，促使其盡快康復(fù)。認知功能障礙是手術(shù)麻醉的常見并發(fā)癥之一，而老年患者因身體功能受損，對麻醉藥物的敏感性增加，出現(xiàn)認知功能障礙的概率明顯高于青年人[4-5]。術(shù)后認知功能障礙具有病程短、發(fā)病急等特點，屬于可逆性神經(jīng)紊亂綜合征，大部分老年患者主要表現(xiàn)為輕度認知功能障礙，術(shù)后2～3d可逐漸恢復(fù)正常，但小部分中重度認知功能障礙患者可能出現(xiàn)人格改變、記憶損傷等，甚至誘發(fā)老年癡呆，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[6]。因此，臨床必須了解術(shù)后認知功能障礙與麻醉的關(guān)系，并做好預(yù)處理，以降低術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率。

目前，關(guān)于其主要危險因素和次要危險因素尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但臨床研究表明，術(shù)后認知功能障礙可能與麻醉藥物、麻醉方式、自身免疫機制、年齡等有關(guān)，其中僅年齡為術(shù)后認知功能障礙發(fā)生確定性因素，70歲以上老年患者發(fā)生率明顯增高[7]，而麻醉方式、麻醉藥物、藥物代謝能力、腦血流量減少、術(shù)中低血壓等均是老年患者術(shù)后認知功能障礙的高危因素[8]。

吸入麻醉和靜脈麻醉是手術(shù)常用的麻醉方式，均可誘發(fā)術(shù)后認知功能障礙[9]。全吸入麻醉七氟醚在血/氣中的含量較少，麻醉誘導(dǎo)時間相對較短，術(shù)后停止麻醉藥物吸入后，呼吸抑制可在短時間內(nèi)消失；但老年患者術(shù)中予以麻醉藥物吸入行術(shù)中維持麻醉，可能導(dǎo)致中樞膽堿能系統(tǒng)出現(xiàn)不同程度損傷，進而誘發(fā)認知功能障礙[10]。鄭素君等[11]指出，與全吸入麻醉相比，全靜脈麻醉患者術(shù)后清醒時間和恢復(fù)時間均較對較組短。全靜脈麻醉主要經(jīng)靜脈給藥，麻醉后無呼吸抑制發(fā)生，可縮短患者清醒時間。且靜脈麻醉所用瑞芬太尼為短效鎮(zhèn)痛藥物，具有鎮(zhèn)痛效果好、作用時間短的特點，其中酯鍵成分易被血液中的非酯鍵水解，減少藥物在人體內(nèi)的殘留，促使患者術(shù)后盡快康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后3d、7d認知功能障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但靜脈組術(shù)后1d認知功能障礙發(fā)生率顯著低于吸入組，提示術(shù)后1d發(fā)生認知功能障礙的概率較高，與Monk等[12]研究結(jié)果相符；靜脈組術(shù)后睜眼時間、拔管時間、言語應(yīng)答時間均顯著短于吸入組，術(shù)后6h、12hMSE評分均顯著高于吸入組，提示全吸入麻醉和全靜脈麻醉均可用于老年患者手術(shù)麻醉中，但全靜脈麻醉術(shù)后恢復(fù)相對較快。許艷淑等[13]發(fā)現(xiàn)吸入麻醉患者短時間認知功能的恢復(fù)狀況優(yōu)于全靜脈麻醉患者(P<0.05)，該結(jié)論與本研究結(jié)果相符。

MMSE是臨床評估圍手術(shù)患者認知功能的有效方式，具有評估方式簡便、有效性高的特點，可通過評估理解能力、計算能力、時間定向能力、短期回憶等了解患者認知功能受損情況。然而，呂金英等[14]指出，MMSE評估圍手術(shù)患者認知功能的靈敏度和特異度均為80%左右，且易受患者心理因素等影響，臨床需探討更加有效、準(zhǔn)確的評估方式。此外，本研究未分析年齡、麻醉藥物對術(shù)后認知功能障礙的影響，存在局限性，還有待進一步研究。

綜上所述，全靜脈麻醉和吸入麻醉均可用于老年手術(shù)麻醉中，術(shù)后短期內(nèi)均可能誘發(fā)認知功能障礙，與全吸入麻醉相比，全靜脈麻醉患者術(shù)后睜眼時間、言語反應(yīng)等時間等較短，有利于術(shù)后恢復(fù)，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量。

[1] 于學(xué)超.老年患者術(shù)后認知功能障礙與麻醉及手術(shù)的關(guān)系[J].中國組織工程研究,2014,15(1):18-20

[2] 彭志友,封小美,薛慶生，等.胸科手術(shù)術(shù)后認知功能障礙的危險因素分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(5):433-435

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾． 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：443-445

[4] 倪誠,戎玉蘭,賈東林，等.吸入麻醉對認知功能減退老年患者腦電雙頻譜指數(shù)的影響[J].北京大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2013,45(6):945-949

[5] 周小燕,巫秀珍.麻醉與老年患者術(shù)后認知功能障礙的相關(guān)研究[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(6):801-805

[6] 何海波,杜建龍,劉俊，等.全靜脈麻醉與吸入麻醉對老年患者術(shù)后認知功能影響的比較[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,34(3):346-347

[7] 朱利斌.七氟烷吸入麻醉用于老年患者全身麻醉手術(shù)60例[J].中國藥業(yè),2012,21(15):90-91

[8] 陳琛,徐光紅,李元海，等.麻醉與老年患者術(shù)后認知功能障礙的研究進展[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,49(1):133-136

[9] 肖春紅,郭安梅,郭素香，等.不同麻醉方法對中年患者認知功能的影響[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(3):271-273

[10] 徐云,陳躍波,李江，等.不同麻醉方法對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認知功能的影響[J].中國醫(yī)師雜志,2012,14(12):1642-1644

[11] 鄭素君,朱光明.七氟烷吸入麻醉對老年全身麻醉患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平及認知功能的影響[J].中國藥物與臨床,2014，24(10):1389-1390

[12]MonkTG,WeldonBC，WeldonJE，etal.Cerebraloxygendesaturationsareassociatedwithpostoperativecognitiondysfunctioninelderlypatients[J].Anesthesiology,2002,96(12):40

[13] 許艷淑,陳琦,王英偉，等.全憑靜脈麻醉與吸入麻醉對老年患者術(shù)后認知功能影響的比較[J].上海醫(yī)學(xué),2009,32(1):50-53

[14] 呂金英,周海燕.不同麻醉方法對老年患者術(shù)后認知功能障礙的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(4):677-679

陳濤平,E-mail:18603121976@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.034

R614.2

B

1008-8849(2015)17-1913-03

2014-12-01