薛曉申

(河北省隆化縣醫(yī)院，河北 隆化 068150)

全麻麻醉深度與老年結腸癌根治術患者應激水平的關系研究

薛曉申

(河北省隆化縣醫(yī)院，河北 隆化 068150)

目的 探討全麻麻醉深度對老年患者進行直腸癌根治術術中及術后應激反應水平的影響。方法 選取手術治療的120例老年直腸癌根治術患者作為研究對象，將患者兩兩配對后隨機分配入A組和B組，每組各60例患者。A組患者在Narcotrend D1、B組患者在Narcotrend D2水平的麻醉深度下接受結腸癌根治術治療。觀察比較2組患者術中血流動力學情況、術后蘇醒情況、術后應激水平反應和應激相關不良反應及并發(fā)癥情況以評價2種麻醉深度下進行手術的優(yōu)劣。結果 術中2組平均動脈壓、皮質醇、促腎上腺激素、內(nèi)皮素-1水平四項指標與麻醉深度和測量時間存在交互作用(P均<0.05)，B組上述指標較A組更為平穩(wěn)；2組術后蘇醒情況比較差異無統(tǒng)計學意義(Uc=1.10，P>0.05)。A組術后應激相關不良反應發(fā)生率高于B組(2=3.96，P<0.05)。結論 老年結腸癌患者在Narcotrend D2麻醉深度下行結腸癌根治術時術中血流動力學變化情況更為平穩(wěn)，術后Cor、ACTH、ET-1水平更穩(wěn)定，術后應激相關不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率更低，且術后蘇醒情況較好，證明麻醉深度可以影響患者應激反應水平，Narcotrend D2水平是老年結腸癌患者手術的理想麻醉深度。

Narcotreng；結腸癌根治術；應激反應

結腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居我國常見惡性腫瘤的第三位，死亡率位居第五位，且呈現(xiàn)不斷上升的趨勢[1]。對于進展期結腸癌患者，根治性手術治療仍是目前最主要的治療手段。結腸癌根治術操作較為復雜、手術時間長、切除范圍大，對患者機體的損傷較大，容易誘發(fā)患者發(fā)生較強的應激反應，從而對患者機體產(chǎn)生免疫損傷，引起各種應激相關不良反應及并發(fā)癥，導致患者病情加重、恢復時間延遲，甚至引起死亡。麻醉是保證患者平穩(wěn)接受手術的重要環(huán)節(jié)，同時也可影響患者術中及術后的應激反應水平，適當?shù)穆樽磉x擇可以有效減輕患者機體應激水平，促進患者康復。目前，麻醉對患者應激反應影響的研究重點主要集中在麻醉方式和用藥方面[2]，而麻醉深度對應激反應的影響研究較少，因此筆者對結腸癌患者在不同麻醉深度下行結腸癌根治術的治療效果進行了研究，以觀察麻醉深度對患者應激反應的影響，現(xiàn)將研究成果報道如下。

1 臨床資料

1.1納入、排除和剔除標準 納入標準：①通過結腸鏡病理取材活檢確診為結腸癌患者；②經(jīng)B超、CT、MRI、PET-CT等檢查后確定腫瘤TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期，具有行結腸癌根治術的指征；③患者身體狀況可耐受手術治療；④患者同意在我院接受擇期直腸癌根治手術治療；⑤患者年齡在60歲以上。排除標準：①合并嚴重高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全或其他原發(fā)性腫瘤疾病，可能對研究結果造成影響的患者；②合并膿毒血癥、凝血功能異?；蛉頎顩r較差，無法耐受手術的患者；③合并其他結腸癌根治術絕對或相對禁忌證的患者；④合并其他全身麻醉絕對或相對禁忌證的患者。剔除標準：①術中發(fā)現(xiàn)患者腫瘤分期不準確，已存在腹腔廣泛轉移患者；②術中出現(xiàn)嚴重麻醉或手術并發(fā)癥患者；③中途退出患者。

1.2 一般資料 按照上述標準從2013年1—12月在我院手術治療的全部直腸癌患者中選取120例作為研究對象。其中男68例，女52例；年齡60～84(65.38±5.32)歲；腫瘤發(fā)生部位：右半結腸40例，左半結腸33例，乙狀結腸47例；患者腫瘤形態(tài)分類：腫塊型37例，浸潤性39例，潰瘍型44例；患者腫瘤顯微鏡分型：腺癌57例，黏液癌42例，未分化癌21例。按照入院順序對患者進行編號，采用隨機數(shù)表法將患者隨機分入2組：A組60例，其中男36例，女24例；年齡60～83(64.77±5.18)歲；腫瘤發(fā)生部位：右半結腸22例，左半結腸17例，乙狀結腸21例；腫瘤形態(tài)：腫塊型17例，浸潤性20例，潰瘍型23例；腫瘤顯微鏡分型：腺癌27例，黏液癌22例，未分化癌11例。B組60例，其中男32例，女28例；年齡60～84(66.18±5.00)歲；腫瘤發(fā)生部位：右半結腸18例，左半結腸16例，乙狀結腸26例；腫瘤形態(tài)分類：腫塊型20例，浸潤性19例，潰瘍型21例；腫瘤顯微鏡分型：腺癌30例，黏液癌20例，未分化癌10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已報我院倫理學委員會討論通過并備案。入選患者在參與實驗前對本實驗的基本情況、可能帶來的風險及收益均已知悉，對參與實驗的權利與義務均已了解，并簽署知情同意書。

1.3 研究方法 2組均在完善術前檢查和術前準備后擇期行結腸癌根治術?；颊咝g前常規(guī)禁食水12h，術前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥0.5mg。進入手術室后建立靜脈通道，并檢測患者心電圖、血壓、血氧飽和度。清潔患者皮膚后在前額放置3個Narcotrend監(jiān)測用心電電極，并開啟Narcotrend單通道檢測。靜注瑞芬太尼0.25μg/(kg·min)進行麻醉誘導，2min后開始靶控輸注丙泊酚，靶控濃度為2.0μg/mL。觀察患者Narcotrend指數(shù)水平，A組控制在D1水平(47～56)，B組控制在D2水平(37～46)。之后給予患者羅庫溴銨0.9mg/kg后進行氣管插管，將呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。術中調節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼輸注速度以維持患者麻醉深度，輸注阿曲庫胺1～3μg/(kg·min)以維持肌松。之后由同一醫(yī)師主刀采用同樣的手術步驟為患者實行結腸癌根治術。

1.4 觀察指標 觀察患者術中心率(HR)和血壓(MAP)情況，患者手術前后皮質醇(Cor)、促腎上腺激素(ACTH)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平，患者麻醉后蘇醒情況，患者術后應激相關不良反應及并發(fā)癥情況?；颊咝g中HR和MAP觀察方法為：觀察記錄患者麻醉誘導前(t1)、氣管插管前(t2)、氣管插管后即刻(t3)、手術開始時(t4)、手術結束時(t5)、拔管時(t6)6個時間點的HR和MAP水平?；颊呤中g前后Cor、ACTH、ET-1水平觀察方法為：于術前(ta)、術后(tb)和術后1d(tc)時抽取患者靜脈血5mL，采用離心機3000r/min離心后取上清液于-80℃冰凍保存，之后使用北京華埠力特生物技術研究所提供的試劑盒采用放射免疫分析法測定上述指標水平。患者麻醉后蘇醒情況的觀察方法為：于患者蘇醒后即刻進行OAA/S (The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale)評分，1分為完全清醒，對正常呼名的反應應答正常；2分為對正常呼名反應應答遲鈍；3分為對正常呼名無應答反應，對反復大聲呼名有應答反應；4分為對反復大聲呼名無應答反應，對輕拍身體有應答反應；5分為對輕拍身體無應答反應，對傷害性刺激有應答反應?；颊咝g后應激相關并發(fā)癥觀察內(nèi)容包括：應激性潰瘍、高血壓(收縮壓較術前升高20mmHg以上)、心律失常、感染。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 18.0軟件進行處理。計數(shù)資料采用2檢驗進行處理，計量資料采用t檢驗進行處理，等級資料采用秩和檢驗進行處理，重復測量資料采用重復測量資料的方差分析進行處理。

2 結 果

2.12組各時間點血壓和心率水平比較 2組t1、t5、t6時MAP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，但B組t2～t4時MAP水平低于A組(P均<0.05)。2組HR隨時間變化差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 2組各時間點Cor、ACTH、ET-1水平比較 2組ta時Cor水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但B組tb、tc時Cor水平低于A組(P均<0.05)，2組ta、tc時ACTH水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，但B組tb時ACTH水平低于對照組(P<0.05)，2組ta時ET-1水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但B組tb、tc時ET-1水平低于A組(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組麻醉后OAA/S評分比較 2組術后OAA/S比較差異無統(tǒng)計學意義(Uc=1.10，P>0.05)。見表3。

2.4 2組術后應激相關并發(fā)癥情況比較 B組四項應激相關并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于A組(2=3.96，P<0.05)。見表4。

3 討 論

我國已進入老齡化社會，據(jù)統(tǒng)計我國60歲以上老年人接受手術的概率達50%以上[3]。老年患者身體各項功能減退，常合并多種基礎疾病，因此其麻醉治療與青壯年人群相比具有更大風險。一方面，麻醉藥物對老年患者的循環(huán)抑制較青壯年更為明顯，麻醉過深會影響老年患者術中MAP、HR下降引發(fā)風險，同時增加患者術后早期認知功能障礙的發(fā)生率[4]；另一方面，如術中患者麻醉深度過淺，則可能導致患者術后發(fā)生嚴重的應激反應而引發(fā)各種并發(fā)癥，甚至引起全身器官衰竭導致患者死亡。因此，將老年患者的麻醉深度控制在合理的范圍內(nèi)至關重要。

表1 2組t1～t6血壓和心率水平比較

注：①與B組比較，P<0.05。

表2 2組ta～tc Cor、ACTH、ET-1水平比較

注：①與B組比較，P<0.05。

表3 2組術后OAA/S比較 例(%)

表4 2組術后應激相關并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：①與A組比較，P<0.05。

麻醉深度這一概念最初來源于乙醚麻醉，當時是指麻醉藥物乙醚的濃度，后來也可以氯仿、異氟醚的濃度表示。隨著麻醉學的發(fā)展，現(xiàn)代全身麻醉往往需要聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛藥、催眠藥和肌松藥，因此用單一藥物表征麻醉深度的方法不再適用[5]。目前，國際上尚無公認的麻醉深度定義標準，但一般認為麻醉深度應通過患者意識、疼痛、肢體動和自主反射等方面進行判斷。目前，常用的麻醉深度監(jiān)測方法包括主觀方法和客觀方法兩種，主觀方法又包括自主反射檢測、患者對手術刺激的反應指數(shù)和前壁隔離法等，主要依靠麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗進行判斷，因此主觀性較強，準確性有待提高；客觀方法又包括自發(fā)性表面肌電、食管下段收縮性、心率變異性、誘發(fā)電位、腦電圖、BIS值、Narcotrend監(jiān)測等[6]。Narcotrend麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)是由德國Hannover大學研究開發(fā)的新型腦電麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過對頭部心電電極采集的信號進行自動分析以顯示患者的麻醉深度狀態(tài)。該系統(tǒng)將患者的意識狀態(tài)分為清醒狀態(tài)(A級)、淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)(B級)、常規(guī)鎮(zhèn)靜狀態(tài)(C級)、常規(guī)麻醉狀態(tài)(D級)、深度麻醉狀態(tài)(E級)和多度麻醉狀態(tài)(F級)6種狀態(tài)，其中常規(guī)麻醉狀態(tài)(D級)由淺到深又分為D0、D1、D2三個亞級，本研究即選取D1、D2兩個亞級麻醉深度下進行比較。Narcotrend監(jiān)測的優(yōu)點在于其可以應用于所有的手術麻醉監(jiān)測，且是目前唯一將年齡因素納入麻醉監(jiān)測分析的監(jiān)測系統(tǒng)，可以精確化指導麻醉用藥，并且可以使用心電電極片進行監(jiān)測，節(jié)約了治療費用。

本次研究中觀察到，B組手術過程中血流動力學變化情況較A組更為平穩(wěn)，提示D2麻醉深度下患者術中應激反應水平更低。人體應激反應由下丘腦-垂體-腎上腺軸主導，Cor和ACTH是反應機體應激水平的敏感指標，同時也是發(fā)揮應激效應的重要激素[7-8]。研究中A組術后Cor、ACTH水平較術前顯著升高，而B組則變化不大，提示在D2麻醉深度下患者應激反應較D1下更為輕微。ET-1是機體作用最強的縮血管物質，其分泌與缺血、缺氧、手術操作、麻醉藥抑制等均相關，本研究中由于手術操作等影響可經(jīng)分組予以平衡，因此ET-1水平主要反應麻醉藥物的作用。本研究中A組ET-1水平較術前明顯升高，而B組變化不大，提示B組麻醉深度下麻醉作用更好[8]。一般認為，麻醉過深將引起患者蘇醒困難，甚至誘發(fā)患者術后早期認知功能障礙。然而本次研究中，B組雖然麻醉深度較A組更深，但2組術后蘇醒情況差異不大，可見B組仍在較為安全的麻醉深度范圍內(nèi)?；颊咝g后應激相關不良反應和并發(fā)癥情況是觀測患者應激反應水平的最為直觀的指標，降低患者應激相關不良反應和并發(fā)癥發(fā)生率是本研究的最終目的。試驗中B組術后應激相關不良反應和并發(fā)癥發(fā)生率為5%，明顯低于A組的18%，可見在D2麻醉深度下進行手術可以顯著降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結果表明，不同麻醉深度可以影響患者術中及術后應激反應水平。對于老年直腸癌患者而言，在Narcotrend D2麻醉深度下行結腸癌根治術可以使患者術中血流動力學變化情況更為平穩(wěn)，術后Cor、ACTH、ET-1水平更穩(wěn)定，術后應激相關不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率更低，且術后蘇醒情況較好，證明該麻醉深度是老年結腸癌患者手術的理想麻醉深度。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.033

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2014-10-30