沈葉群，王金礦，張 玲

(江蘇省蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院/江蘇省蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215221)

子宮全切與次全切對(duì)性生活質(zhì)量及盆底功能影響的對(duì)照探究

沈葉群，王金礦，張 玲

(江蘇省蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院/江蘇省蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215221)

目的 探討子宮全切與次全切對(duì)女性性生活質(zhì)量及盆底功能的影響。方法 選擇因非子宮脫垂子宮良性疾病行子宮切除手術(shù)患者144例，按手術(shù)方式分為2組：A組93例行子宮全切術(shù)，B組51例行子宮次全切術(shù)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較2組治療后盆底功能；采用女性性功能量表評(píng)估患者性生活質(zhì)量。結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月，A組陰道頂端脫垂、膀胱直腸膨出、壓力性尿失禁發(fā)生率明顯高于B組(P均<0.05)。A組性高潮、性滿意度及陰道潤(rùn)滑度評(píng)分低于B組(P均<0.05)，而性欲、性喚起及性交痛等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后12個(gè)月，A組性欲、性高潮、陰道潤(rùn)滑度、性滿意度評(píng)分低于B組(P均<0.05)，而性喚起、性交痛方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 子宮次全切術(shù)患者比子宮全切術(shù)患者治療后盆底功能障礙發(fā)生率低，性生活質(zhì)量高。

子宮全切術(shù)；子宮次全切術(shù)；性生活質(zhì)量；盆底功能

子宮切除術(shù)是婦科最常見(jiàn)的手術(shù)，在美國(guó)居所有大手術(shù)第2位[1]。目前子宮切除術(shù)的主要術(shù)式包括子宮全切術(shù)、子宮次全切術(shù)以及擴(kuò)大子宮切除術(shù)。子宮全切術(shù)能夠徹底治療良性子宮病變，但對(duì)患者的生理、心理造成一定程度的不良影響。由于該術(shù)式切除宮頸的同時(shí)也切斷子宮韌帶，改變了女性盆底的正常生理結(jié)構(gòu)，造成神經(jīng)組織損傷，并影響血管營(yíng)養(yǎng)供給，可導(dǎo)致盆底功能障礙。另外，已有研究表明，部分患者行子宮全切術(shù)后會(huì)誘發(fā)焦慮、失眠，甚至出現(xiàn)性功能障礙[2]。本研究觀察了144例子宮全切及次全切患者，對(duì)比2種術(shù)式對(duì)患者術(shù)后盆底功能及性生活質(zhì)量的影響，旨在為子宮手術(shù)的術(shù)式選擇及術(shù)后干預(yù)提供借鑒，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年7月—2013年6月因非子宮脫垂子宮良性疾病行子宮切除手術(shù)患者144例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查附件功能正常；②無(wú)家族性遺傳病史；③無(wú)內(nèi)分泌代謝性疾?。虎軣o(wú)精神疾病史；⑤配偶性功能正常；⑥教育水平達(dá)到初中以上；⑦自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮惡性病變患者。②術(shù)前有壓力性尿失禁者、術(shù)前有生殖器官脫垂。③心、肺、肝、腎等嚴(yán)重病變。入組患者術(shù)前均未絕經(jīng)，年齡為36～51歲；妊娠次數(shù)1～5次；病程1個(gè)月～5年；根據(jù)子宮切除的不同方式分為2組。2組一般資料見(jiàn)表1。

1.2 方法 A組行子宮全切術(shù)?；颊呷⊙雠P位，取恥骨聯(lián)合上橫切口，暴露術(shù)野，提拉出子宮，分別切斷兩側(cè)子宮圓韌帶，于闊韌帶無(wú)血管區(qū)打洞，鉗夾并縫扎；斷兩側(cè)卵巢固有韌帶及輸卵管根部并縫扎；打開(kāi)子宮膀胱腹膜反折并下推膀胱，打開(kāi)闊韌帶后葉，斷子宮動(dòng)靜脈，結(jié)扎；切斷并縫扎兩側(cè)宮骶韌帶，沿穹隆切除子宮，縫合陰道殘端及盆腔腹膜，沖洗盆腔，縫合腹壁各層。B組行子宮次全切術(shù)。患者取仰臥位，恥骨聯(lián)合上橫切口，帶齒止血鉗夾持子宮兩側(cè)、向腹腔外牽拉，距子宮附著點(diǎn)3cm處鉗夾切斷圓韌帶，縫扎遠(yuǎn)端；鉗夾切斷卵巢固有韌帶與輸卵管峽部，貫穿縫扎；沿子宮兩側(cè)分離剪開(kāi)闊韌帶前后葉與膀胱反折腹膜，沿膀胱筋膜與子宮頸筋膜間的疏松組織，向下及兩側(cè)鈍性剝離并推開(kāi)膀胱，直至擬切除部分稍下，側(cè)邊達(dá)宮頸旁1cm。于子宮峽部水平緊貼子宮側(cè)壁與子宮側(cè)緣方向垂直鉗夾切斷子宮動(dòng)脈、靜脈及宮旁組織，絲線貫穿縫扎；平內(nèi)口切除子宮；消毒宮頸斷端后，可吸收線間斷縫合。縫合盆腔腹膜及腹壁各層。所有患者術(shù)后隨訪12個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行盆底功能評(píng)估；術(shù)后3，12個(gè)月分別進(jìn)行性生活質(zhì)量評(píng)估。評(píng)估采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，調(diào)查前由醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，詳細(xì)解釋盆底功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者有疑問(wèn)的項(xiàng)目進(jìn)行解釋，強(qiáng)調(diào)調(diào)查的真實(shí)性要求，并與患者簽署保密協(xié)議。

表1 2組一般資料比較

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 盆底功能[3]包括陰道脫垂、膀胱直腸膨出、壓力性尿失禁三方面。

1.3.2 女性性功能評(píng)估量表[4]采用國(guó)際女性性功能評(píng)估量表(FSFI)中文版。量表共19個(gè)條目，分6個(gè)維度：①性欲；

②性喚起；③陰道潤(rùn)滑度；④性高潮；⑤性生活滿意度；⑥性交疼痛。評(píng)分越高表示性功能越好。量表效度系數(shù)為0.953，Cronbach’s alpha系數(shù)為0.81～0.92。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；組間計(jì)數(shù)采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1盆底功能 術(shù)后3個(gè)月，A組陰道頂端脫垂、膀胱直腸膨出、壓力性尿失禁發(fā)生率高于B組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后3個(gè)月盆底功能 例(%)

2.2 術(shù)后3個(gè)月性功能評(píng)估 術(shù)后3個(gè)月，A組性高潮、性滿意度及陰道潤(rùn)滑度評(píng)分低于B組(P均<0.05)，而性欲、性喚起及性交痛等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 術(shù)后12個(gè)月性功能評(píng)估 術(shù)后12個(gè)月，A組性欲、性高潮、陰道潤(rùn)滑度、性滿意度評(píng)分低于B組(P均<0.05)，而性喚起、性交痛方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

表3 術(shù)后3個(gè)月FSFI量表得分分)

表4 術(shù)后12個(gè)月FSFI量表得分分)

子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科應(yīng)用廣泛的基本手術(shù)。目前研究對(duì)于是否保留子宮頸存在較多爭(zhēng)議，尤其關(guān)注手術(shù)對(duì)女性盆底功能與性生活質(zhì)量的影響。

3.1 子宮全切與子宮次全切除對(duì)女性盆底功能的影響 盆底是封閉骨盆出口的軟組織，由多層次的肌肉組織和筋膜構(gòu)成。骨盆底組織起著承托包括內(nèi)生殖器在內(nèi)的盆腔臟器的作用，使這些器官處于位于正常位置。全子宮切除術(shù)不僅切除子宮與宮頸，而且破壞了在盆底中心位置起主要支持作用的子宮主韌帶和骶韌帶，破壞盆底的正常生理結(jié)構(gòu)與神經(jīng)支配[5]；同時(shí)，手術(shù)操作過(guò)程中還必須將膀胱和直腸向下推移，對(duì)膀胱與直腸的功能造成影響[6]。多項(xiàng)研究表明，子宮全切術(shù)改變盆底整體結(jié)構(gòu)與生理狀態(tài)，盆底結(jié)構(gòu)的異常和血管神經(jīng)的損傷可能造成術(shù)后盆底功能的障礙[7]。另外，在盆底的各種組織中，陰道壁比較薄軟，而宮頸組織相對(duì)堅(jiān)韌，起著重要的承托作用。宮頸切除后陰道斷端承托力薄弱，也影響正常的盆底功能。本研究結(jié)果顯示，子宮全切術(shù)陰道頂端脫垂、膀胱直腸膨出、壓力性尿失禁發(fā)生率高于次全切術(shù)，與已有研究結(jié)論一致[8]。因此，在可以保留宮頸的情況下，子宮次全切除術(shù)相對(duì)于子宮全切術(shù)是更為理想的手術(shù)方式。

3.2 子宮全切術(shù)與次全切除術(shù)對(duì)女性性生活質(zhì)量的影響 子宮是女性重要的生殖器官，患者術(shù)后性生活質(zhì)量也是研究普遍關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，宮頸的去留對(duì)患者術(shù)后性生活質(zhì)量差異有顯著影響，保留宮頸更有利于提高患者術(shù)后性生活質(zhì)量，與已有研究結(jié)論基本一致[9]。造成這種差異的原因可能既與手術(shù)切除范圍有關(guān)，也有患者的心理因素有關(guān)。子宮頸的生理位置非常特殊，正位于陰道頂端，在性交的過(guò)程中可分泌黏液以潤(rùn)滑陰道，宮頸周圍有重要的感覺(jué)神經(jīng)，是性生活過(guò)程中提高感受性、促進(jìn)性高潮的重要組織[10-11]。全子宮切除會(huì)改變盆底陰道、膀胱、直腸的正常生理位置，切斷神經(jīng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致宮頸分泌黏液的功能紊亂，導(dǎo)致陰道干澀，同時(shí)失去了性交中對(duì)宮頸的刺激作用，導(dǎo)致性快感降低。另外，手術(shù)會(huì)使盆腔器官的位置發(fā)生改變，陰道的伸展受到限制，使術(shù)后性滿意度大幅降低。此外，由于子宮是女性特征性器官，具有特殊的“社會(huì)-性-心理”意義。子宮的缺失對(duì)部分患者造成較大的精神壓力[12]。研究表明，98.6%全子宮切除患者對(duì)性生活存在自卑、焦慮、恐懼的心理[13]。 另一項(xiàng)長(zhǎng)期研究表明，術(shù)后仍有性生活的患者中接近一半對(duì)性生活存在厭惡、焦慮等負(fù)面情緒[14]。次全切術(shù)保留了宮頸及陰道的正常解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)性生活的影響較小；另外保留宮頸給予了患者一定的心理安慰，患者心理負(fù)擔(dān)較輕，有利于提高性生活質(zhì)量。

綜上所述，從改善盆底功能與提高性生活質(zhì)量的角度，次全切術(shù)是更理想的術(shù)式。但是臨床實(shí)踐證實(shí)，宮頸殘留會(huì)有癌變的可能。雖然有層層的術(shù)前檢查，但是并不能排除殘留處會(huì)因淋巴血流受阻而引起炎癥的可能性，無(wú)法完全避免宮頸癌變的風(fēng)險(xiǎn)。因此，治療中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，個(gè)體化地選擇具體手術(shù)方式。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.028

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1008-8849(2015)17-1898-03

2014-07-30