王雅坤，代寶春，李建英，何冬慧

(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市第二醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

早期干預(yù)對(duì)晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育及預(yù)后的影響

王雅坤1，代寶春1，李建英2，何冬慧1

(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市第二醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

目的 探討早期干預(yù)對(duì)晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育及預(yù)后的影響。方法 選擇90例晚期早產(chǎn)兒隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，每組45例，對(duì)照組采取常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合智能及體格早期干預(yù)，隨訪觀察至患兒滿1歲，采取中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化CDDD量表及Gesell量表評(píng)價(jià)2組智力發(fā)育指數(shù)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)及神經(jīng)發(fā)育情況，觀察2組神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組6個(gè)月及1歲時(shí)智力發(fā)育指數(shù)及運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，1歲時(shí)大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言理解能力、社交行為及適應(yīng)性發(fā)育情況優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 早期干預(yù)有助于改善晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育，改善預(yù)后，具有重要的臨床推廣價(jià)值。

早期干預(yù)；晚期早產(chǎn)兒；神經(jīng)發(fā)育；預(yù)后

晚期早產(chǎn)兒是指胎齡34～36周(即孕期239～259d)出生的新生兒[1]，其身長(zhǎng)、體質(zhì)量和外貌已接近成熟，但與足月兒比較，仍然具有獨(dú)特的生理和病理特點(diǎn)[2]，無論近期還是遠(yuǎn)期均存在較高的生長(zhǎng)發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)，屬于高危新生兒人群，近年來已逐漸引起人們的關(guān)注。目前關(guān)于早期干預(yù)對(duì)不成熟早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育影響的報(bào)道較多，但關(guān)于晚期新生兒這一特殊群體的神經(jīng)發(fā)育及預(yù)后情況報(bào)道較少。本研究將探討早期干預(yù)對(duì)晚期新生兒神經(jīng)發(fā)育及預(yù)后的影響，旨在為促進(jìn)晚期新生兒神經(jīng)發(fā)育，改善預(yù)后提供一種有效的干預(yù)方法。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年4月—2013年3月邯鄲市中心醫(yī)院新生兒科住院治療的晚期早產(chǎn)兒90例，均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[3]中晚期新生兒診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除伴有先天性畸形及遺傳代謝性疾病患兒，合并缺氧缺血性腦病、嚴(yán)重顱內(nèi)出血、重度窒息、新生兒肺炎、核黃疸及呼吸衰竭患兒。隨機(jī)將其分成2組：觀察組45例，男25例，女20例；胎齡(35.71±1.41)周；出生體質(zhì)量(2417±407)g。對(duì)照組45例，男24例，女21例；胎齡(35.72±1.43)周；出生體質(zhì)量(2420±411)g。2組性別、胎齡、出生體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組均給予抗感染、糾正低氧血癥等常規(guī)治療措施，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)新生兒護(hù)理，包括新生兒喂養(yǎng)及一般育兒指導(dǎo)，定期接受健康體檢及預(yù)防接種等。觀察組在常規(guī)新生兒護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施早期干預(yù)。患兒住院期間，患兒自孕周算起滿40周后，就可開始接受早期干預(yù)。首先由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的兒科醫(yī)師結(jié)合患兒個(gè)體情況制定干預(yù)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)、視感知訓(xùn)練、語言、情感及交往等能力的培養(yǎng)，并重點(diǎn)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能及視感知功能的訓(xùn)練，如可采取水療、新生兒撫觸及被動(dòng)體操等方法，10～15min/次，2次/d。同時(shí)按照小兒生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律進(jìn)行同步訓(xùn)練，如出生后2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行頭控訓(xùn)練，3～4個(gè)月內(nèi)進(jìn)行翻身、抓握及視聽追隨訓(xùn)練，5～6個(gè)月進(jìn)行坐、爬及手功能訓(xùn)練，7～8個(gè)月行手膝位爬及翻身坐起訓(xùn)練，9～10個(gè)月進(jìn)行扶站及蹲起訓(xùn)練，11～12個(gè)月行站立、扶行及語言訓(xùn)練等。對(duì)患兒進(jìn)行訓(xùn)練的同時(shí)對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)及指導(dǎo)，講解訓(xùn)練內(nèi)容及注意事項(xiàng)，患兒出院后每周或至少每月來院訓(xùn)練指導(dǎo)1次，同時(shí)聽取家長(zhǎng)對(duì)訓(xùn)練情況的反饋，其余時(shí)間的訓(xùn)練由家長(zhǎng)進(jìn)行。訓(xùn)練難度及時(shí)間可隨患兒年齡增加而增加。

1.3 觀察指標(biāo) ①2組患兒分別于出生后6個(gè)月及滿1歲時(shí)應(yīng)用中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化CDCC量表評(píng)價(jià)智力發(fā)育指數(shù)及運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)，其中智力發(fā)育量表包含121個(gè)項(xiàng)目，運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表包含61個(gè)項(xiàng)目。②2組患兒滿1歲時(shí)應(yīng)用Gesell發(fā)育診斷量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言理解能力、社交行為及適應(yīng)性5個(gè)項(xiàng)目。③2組患兒滿1歲時(shí)觀察并統(tǒng)計(jì)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生情況。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 腦癱、精神發(fā)育遲滯、聽力障礙、癲癇診斷均以《實(shí)用新生兒學(xué)》[3]制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)為診斷依據(jù)。

2 結(jié) 果

2.12組不同時(shí)間段智力發(fā)育指數(shù)及運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)比較 觀察組失訪1例，實(shí)際隨訪44例，對(duì)照組失訪2例，實(shí)際隨訪43例。觀察組6個(gè)月及1歲時(shí)智力發(fā)育指數(shù)及運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.2 2組1歲時(shí)神經(jīng)發(fā)育情況比較 觀察組1歲時(shí)在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言理解能力、社交行為及適應(yīng)性5個(gè)領(lǐng)域方面發(fā)育情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組患兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生情況比較 觀察組神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=3.642，P>0.05)。見表3。

表1 2組不同時(shí)間段智力發(fā)育指數(shù)及運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)比較

表2 2組1歲時(shí)神經(jīng)發(fā)育情況比較分)

表3 2組神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥比較

3 討 論

由于晚期早產(chǎn)兒外表接近足月兒，以往被認(rèn)為已發(fā)育成熟且發(fā)病率極低[4]，人們更重視極不成熟早產(chǎn)兒與神經(jīng)發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)的研究。近年來，隨著選擇性剖宮產(chǎn)率的增加等因素，導(dǎo)致晚期早產(chǎn)兒出生率不斷增加[5-6]，晚期早產(chǎn)兒的患病情況及預(yù)后逐漸引起學(xué)者的重視。Shapiro-Mendoza等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)晚期早產(chǎn)兒患病概率是足月兒的7倍，Moster等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)晚期足月兒腦癱、精神發(fā)育遲滯等神經(jīng)發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)為足月兒的1～2倍，Saigal等[9]研究指出，晚期早產(chǎn)兒的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低于極不成熟早產(chǎn)兒而高于足月兒。隨著晚期早產(chǎn)兒的出生率逐年上升，其神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率亦相應(yīng)增加，給社會(huì)及家庭帶來不可低估的影響，因此對(duì)晚期早產(chǎn)兒進(jìn)行早期干預(yù)以促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育并改善預(yù)后具有重要臨床意義。

晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育障礙的機(jī)制目前尚未完全闡明，主要與大腦發(fā)育不成熟、不完善及繼發(fā)于新生兒疾病的腦損傷有關(guān)[10-12]。妊娠期最后6周存在活躍的髓鞘形成，是胎兒大腦發(fā)育的重要時(shí)期，并持續(xù)至出生后6個(gè)月內(nèi)[13]。研究表明，新生兒平均腦質(zhì)量為370g左右，1歲時(shí)可迅速生長(zhǎng)至900g左右，充分表明小兒自出生至1歲前這段時(shí)間是神經(jīng)元細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育最快的時(shí)期，膠質(zhì)細(xì)胞增殖較旺盛，大腦皮質(zhì)細(xì)胞發(fā)育較快，此段時(shí)期若持續(xù)接受外界刺激對(duì)腦功能及其結(jié)構(gòu)和生理方面的影響較為顯著[14]。晚期早產(chǎn)兒雖然外觀與足月兒接近，但大腦回溝數(shù)量較少，腦重量?jī)H占足月兒的65%～80%，加大了神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)[15]。同時(shí)，晚期早產(chǎn)兒發(fā)病與疾病因素及家庭環(huán)境有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒患有新生兒呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥及低血糖等疾病的比例明顯高于足月兒[5]。劉秀梅等[16]對(duì)165例晚期早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育預(yù)后及影響因素進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒在校正年齡滿1歲時(shí)神經(jīng)發(fā)育異常率高達(dá)5.5%，而足月兒對(duì)照組神經(jīng)發(fā)育異常率僅為2.9%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，晚期早產(chǎn)兒1歲時(shí)發(fā)育智商明顯低于足月兒，在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)及語言理解能力方面均較足月兒落后，且發(fā)現(xiàn)極低出生體質(zhì)量、母親文化程度較低及低血糖是影響其神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的高危因子，因而指出，晚期早產(chǎn)兒是發(fā)生神經(jīng)發(fā)育障礙預(yù)后不良的高危人群，早期采取促進(jìn)腦發(fā)育干預(yù)措施有益于早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育。

姚宏智等[17]及何丹[18]對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行早期干預(yù)，結(jié)果均表明早期干預(yù)能夠提高早產(chǎn)兒智能及體格發(fā)育水平。本研究對(duì)觀察組45例晚期早產(chǎn)兒進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)患兒通過運(yùn)動(dòng)干預(yù)、撫觸、水療、視感知訓(xùn)練等動(dòng)作訓(xùn)練提升患兒的肌力，同時(shí)按照小兒生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律進(jìn)行同步訓(xùn)練，以預(yù)防患兒異常肌張力及異常姿勢(shì)的發(fā)生，并促進(jìn)正確動(dòng)作模式的建立，提高患兒正確認(rèn)知能力，促進(jìn)患兒智力及運(yùn)動(dòng)水平全面提高。結(jié)果表明，觀察組6個(gè)月及1歲時(shí)智力發(fā)育指數(shù)及運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，1歲時(shí)大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言理解能力、社交行為及適應(yīng)性發(fā)育情況優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，與文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道基本一致。可見，早期干預(yù)有助于改善晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育情況，改善預(yù)后。

綜上所述，早期干預(yù)有助于改善晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育，改善近期預(yù)后，具有重要的臨床推廣價(jià)值，但對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后尚需進(jìn)一步研究。

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2014-09-30