陳 銳，張丙宏

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白與常規(guī)炎性標(biāo)志物在小兒急性呼吸道感染中的應(yīng)用價(jià)值

陳 銳，張丙宏

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

目的 探討比較降鈣素原(PCT)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)與常規(guī)炎性標(biāo)志物紅細(xì)胞沉降率(ESR)以及血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)在小兒急性呼吸道感染中的應(yīng)用價(jià)值及診斷意義。方法 收集269例急性呼吸道感染患兒為呼吸道感染組，根據(jù)出院時(shí)的診斷結(jié)果將其分為細(xì)菌性感染組128例和病毒性感染者組141例，并將135例健康體檢兒作為對照組，同時(shí)檢測3組PCT、hs-CRP、ESR、WBC水平，比較細(xì)菌感染組的敏感性、特異性以及Youden指數(shù)。結(jié)果 細(xì)菌性感染組PCT、hs-CRP、ESR、WBC較對照組明顯升高(P均<0.05)，但病毒性感染組患兒的PCT、hs-CRP較對照組無明顯升高(P均>0.05)，細(xì)菌性感染組血清PCT、hs-CRP的敏感性及特異性明顯高于ESR、WBC(P均<0.05)，四項(xiàng)炎性標(biāo)志物的約登指數(shù)(youden)比較PCT>hs-CRP>ESR>WBC。結(jié)論 血清PCT、hs-CRP對小兒細(xì)菌性急性呼吸道感染的診斷價(jià)值優(yōu)于ESR、WBC，聯(lián)合檢測血清PCT、hs-CRP、ESR、WBC在小兒急性呼吸道感染疾病類型的鑒別診斷中，具有重要意義。

急性呼吸道感染；炎性標(biāo)志物；降鈣素原；超敏C反應(yīng)蛋白；紅細(xì)胞沉降率

小兒急性呼吸道感染是臨床上小兒最常見的內(nèi)科疾病之一。因小兒年齡小的原因，不能清楚描述不適或僅以哭鬧代替主訴，不利于疾病的診斷及病情的判斷。診斷小兒急性呼吸道感染的病原體檢測所需時(shí)間長，定性也較困難，如何快速依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，快速有效治療急性呼吸道感染是臨床實(shí)踐中的難題。兒科臨床上一般通過檢驗(yàn)常規(guī)的炎性標(biāo)志物如血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)以及紅細(xì)胞沉降率(ESR)的異常以及肺部聽診來輔助診斷急性呼吸道感染。近年來，隨著新技術(shù)的開展，越來越多的炎性標(biāo)志物運(yùn)用到臨床中，目前運(yùn)用最廣的就是降鈣素原(PCT)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。筆者通過收集本院2012年1月—2013年1月期間兒科收治的急性呼吸道感染住院患兒共269例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較PCT、hs-CRP、ESR、WBC在小兒急性呼吸道感染中的診斷意義并予以綜合評價(jià)，快速準(zhǔn)確地為小兒呼吸道感染診斷及治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇269例呼吸道感染性疾病患兒，均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及中華醫(yī)學(xué)會《中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識(2013)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男127例，女142例；年齡0.3～10(4.56±0.43)歲；病程1～7(2.47±0.21)d；發(fā)病季節(jié)以冬春季節(jié)多見?；純焊鶕?jù)咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及血清病毒學(xué)檢測結(jié)果，分為細(xì)菌感染組(咽拭子培養(yǎng)有致病菌生長，病毒血清學(xué)檢測結(jié)果呈陰性)共128例和病毒感染組(咽拭子培養(yǎng)無致病菌生長，相關(guān)病毒血清學(xué)檢測結(jié)果陽性)共141例。選取門診健康體檢兒135例為對照組(咽拭子培養(yǎng)及相關(guān)病毒血清學(xué)檢測結(jié)果均為陰性)，其中男女比例為70∶65；年齡0.3～10(4.13±0.75)歲。3組年齡、性別構(gòu)成比經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 檢測儀器及方法 所有患兒在入院時(shí)均取靜脈血檢測血清PCT 、hs-CRP 、ESR和WBC 計(jì)數(shù)。PCT檢測采用半定量的免疫色譜檢測法(機(jī)器由德國B.R.A.H.M.S公司生產(chǎn)的PCT-Q檢測卡)，患兒入院時(shí)采集靜脈血標(biāo)本經(jīng)離心后取血清200μL加入PCT-Q的圓孔中，室溫下平置30min觀察結(jié)果，根據(jù)測試帶的色彩強(qiáng)度與試劑盒參考卡片上區(qū)段顏色相比較．檢測出PCT值。采用免疫散射比濁法測定血清hs-CRP水平，機(jī)器采用日立全自動生化分析儀，試劑由羅氏公司提供。常規(guī)炎性標(biāo)志物ESR采用魏氏法保持室溫18～25℃沉降，1h后讀取結(jié)果。WBC 用SYSMEX-2100血球儀檢測。所有患兒均經(jīng)導(dǎo)管深部抽取痰液咽拭子進(jìn)行痰培養(yǎng)，所有指標(biāo)測試嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)程及試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 檢測指標(biāo)評定標(biāo)準(zhǔn) PCT檢測結(jié)果：PCT<0.5ng/mL為陰性；PCT≥0.5ng/mL為陽性，其中0.5～2.0ng/mL為輕度升高；>2.0～10.0ng/mL為明顯(中度)升高；>10.0ng/mL為顯著(重度)升高。hs-CRP檢測結(jié)果：hs-CRP<3.0mg/L為陰性；hs-CRP≥3.0mg/L為陽性，其中3.0～10.0mg/L為輕～中度升高，>10.0mg/L為重度升高。ESR檢測結(jié)果：ESR<10.0mm/h為陰性；ESR≥10.0mm/h為陽性，其中10.0～20.0mm/h為輕中度升高，>20.0mm/h為重度升高。WBC檢測結(jié)果：WBC(4.0～10.5)×109L-1為陰性，WBC≥10.5×109L-1為陽性，其中(10.5～20.0)×109L-1為輕中度升高，>20.0×109L-1為重度升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組PCT及hs-CRP陽性率比較 細(xì)菌感染組PCT、hs-CRP陽性率高于病毒感染組和對照組(P均<0.01)，病毒感染組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 3組ESR及WBC陽性率比較 細(xì)菌感染組ESR、WBC

表1 3組不同PCT及hs-CRP水平例數(shù)及陽性率比較 例陽性率高于病毒感染組及對照組(P均<0.01)，病毒感染組WBC陽性率高于對照組比較(P<0.05)。見表2。

組別PCT<0．5/(ng/mL)0．5～2．0/(ng/mL)2．0～10．0/(ng/mL)>10．0/(ng/mL)陽性率/%hs-CRP<3．0/(mg/L)3．0～10．0/(mg/L)>10．0/(mg/L)陽性率/%細(xì)菌感染組645641395．31①21743383．60①病毒感染組121127114．1811916615．60對照組118116012．5911322016．30

注：①與病毒感染組比較，P<0.01。

表2 3組不同ESR及WBC水平例數(shù)及陽性率比較 例

注：①與對照組比較，P<0.01；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 3組血清中炎性標(biāo)志物水平比較 細(xì)菌感染組的PCT、hs-CRP、ESR、WBC水平明顯高于病毒感染組及對照組(P均<0.05)，病毒感染組的PCT、hs-CRP、ESR、WBC水平與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 3組PCT、hs-CRP、ESR、WBC水平比較

注：①與細(xì)菌感染組比較，P<0.05。

2.4 炎性標(biāo)志物對細(xì)菌性和病毒性急性呼吸道感染診斷價(jià)值比較 經(jīng)相應(yīng)公式求得PCT對細(xì)菌感染診斷的敏感性最高(95.31%)，Youden指數(shù)顯示：PCT>hs-CRP>ESR>WBC。見表4。

3 討 論

急性呼吸道感染可發(fā)生于任何年齡尤其于兒童，年均每人可達(dá)5～7次[3]。其主要發(fā)生在季節(jié)交替之際以冬春季多發(fā)，一般起病較急，小兒臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽、吼喘多見，有時(shí)可有噴嚏、流涕、鼻塞、咽部充血水腫等癥狀[4]。診斷呼吸道感染主要依據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查[5]。其中實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)主要包括血常規(guī)(主要為WBC)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)等。因一些細(xì)胞因子和粒細(xì)胞集落刺激因子都可引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)的改變，全身感染時(shí)白細(xì)胞既可升高，又可減少，故WBC計(jì)數(shù)用于診斷感染的準(zhǔn)確性較低[6]。ESR在動態(tài)觀察病情變化及治療處理方面具有一定的指導(dǎo)意義，是某些疾病發(fā)生、發(fā)展，療效觀察和預(yù)后判斷的重要依據(jù)[7]。但ESR不具有特異性和敏感性，在許多病理情況下，均可促進(jìn)紅細(xì)胞沉降率極度增快[8]。

表4 炎性標(biāo)志物對細(xì)菌性和病毒性急性呼吸道感染診斷價(jià)值比較 %(例/例)

CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，由腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等細(xì)胞因子刺激肝細(xì)胞合成[9]。CRP在正常生理下血清水平極低，但在感染或組織損傷引起急性炎癥反應(yīng)時(shí)顯著升高，病情改善后水平又迅速下降。hs-CRP是較CRP更為敏感的檢測指標(biāo)，與WBC計(jì)數(shù)相比，hs-CRP不受性別、年齡、貧血、環(huán)境和抗菌藥物的影響，更為靈敏可靠[10]。溫柏平[11]研究表明，急性呼吸道感染患兒感染早期血清hs-CRP水平顯著升高，經(jīng)治療后逐漸下降，說明hs-CRP水平可作為急性呼吸道感染病情嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)之一。

PCT是由116個氨基酸組成的無激素活性的降鈣素的前體，由肝臟、脾臟、肺、小腸等單核細(xì)胞分泌，分子量為13KD，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，在人體內(nèi)半衰期為20～24h[12]。PCT是嚴(yán)重細(xì)菌性炎癥和真菌感染的特異性指標(biāo)，其在健康兒童血清中幾乎檢測不到或含量甚微，只有在人體受到細(xì)菌或真菌及寄生蟲侵襲時(shí)才可能升高[13]。但PCT水平升高的具體機(jī)制、產(chǎn)生部位以及生物活性目前尚不清楚，胡樹家等[14]報(bào)道稱細(xì)菌、毒素是誘導(dǎo)PCT的主要刺激因子，可刺激其大量釋放，近年來隨著PCT被發(fā)現(xiàn)及逐漸普及推廣，通過對患兒血清PCT水平進(jìn)行檢測，極大地提高了小兒呼吸道細(xì)菌性感染的診斷陽性率，可較好地評價(jià)抗病原微生物藥物的臨床治療效果。PCT不受機(jī)體免疫抑制狀態(tài)的影響，即使患者處于免疫抑制狀態(tài)或尚無明顯的臨床表現(xiàn)，血漿中PCT的濃度也可因全身感染而明顯升高，且其升高程度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[15]。hs-CRP雖然是常用的炎性反應(yīng)的早期指標(biāo)之一，但在機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)時(shí)，血漿中的CRP濃度無反應(yīng)，由此可見對于機(jī)體的“感染預(yù)警”中，PCT較hs-CRP更出色。

本研究結(jié)果表明：4種炎癥標(biāo)志物在急性呼吸道感染組血清中陽性率均高于正常對照組，而細(xì)菌性感染組患兒血清PCT和hs-CRP水平均顯著高于病毒性感染組。并且，急性呼吸道感染患兒血清PCT與hs-CRP水平呈正性顯著相關(guān)。由此可見，PCT、hs-CRP、ESR、WBC水平均能反應(yīng)患兒呼吸道感染的存在。但血清PCT的敏感性最高，hs-CRP次之，ESR和WBC無明顯特異性。所以PCT作為臨床新的炎性標(biāo)志物，具有早期、特異、敏感的特性，優(yōu)于傳統(tǒng)的炎癥標(biāo)志物，可在臨床廣泛應(yīng)用，而且它對病情的早期評估、預(yù)后評價(jià)及療效觀察具有一定的意義。

Youden指數(shù)是反映診斷試驗(yàn)真實(shí)性的綜合指標(biāo)，值越大，說明診斷試驗(yàn)的真實(shí)性越好。Youden指數(shù)是評價(jià)篩查試驗(yàn)真實(shí)性的方法，它表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正的患者與非患者的總能力，其值為-1～+1[16]。指數(shù)越大說明篩查實(shí)驗(yàn)的效果越好，真實(shí)性越大。當(dāng)≤0時(shí)診斷試驗(yàn)無任何臨床應(yīng)用價(jià)值。在本研究中，PCT 的Youden指數(shù)為0.81，明顯大于其余三項(xiàng)炎癥標(biāo)志物，說明PCT對細(xì)菌感染性疾病的診斷價(jià)值優(yōu)于hs-CRP、ESR以及WBC。

小兒呼吸道感染多以病毒感染為主，但臨床上常使用了抗生素，且廣譜抗生素應(yīng)用較多，使用哪一類抗菌藥物，嚴(yán)防濫用抗生素，臨床意義重大。PCT結(jié)合hs-CRP是一個較理想的早期鑒別小兒呼吸道感染疾患中細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的指標(biāo)，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗生素。但不能單純憑借PCT、hs-CRP作為鑒別呼吸道感染性疾病的指標(biāo)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合一些常規(guī)炎癥標(biāo)志物的血常規(guī)、ESR以及WBC做檢測，在聯(lián)合檢測的情況下確定疾病的類型。

綜上所述，使用PCT、hs-CRP、ESR、WBC可以作為診斷小兒呼吸道感染性疾病的有效臨床指標(biāo)，對于臨床診斷具有重要意義。

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張丙宏，E-mail：zbhong6288@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.025

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