張靜霞

(石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 石家莊 050035)

腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤的療效比較

張靜霞

(石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 石家莊 050035)

目的 比較腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤的臨床效果。方法 將子宮肌瘤患者50例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組20例采取傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療，觀察組30例采取腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療。觀察比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后切口感染率、瘢痕發(fā)生率。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05),術(shù)后切口感染率、術(shù)后瘢痕發(fā)生率、術(shù)后疼痛鎮(zhèn)痛泵使用率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)相比手術(shù)時(shí)間稍長，但術(shù)中出血量少，術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短,值得推廣應(yīng)用。

子宮肌瘤；腹腔鏡；傳統(tǒng)開腹手術(shù)；子宮肌瘤剔除術(shù)

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，其由平滑肌及結(jié)締組織組成，多見于30～50歲女性[1]。大多數(shù)患者因其未產(chǎn)生明顯的臨床癥狀而不易被發(fā)現(xiàn)，有些患者可出現(xiàn)月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、腹痛、腹部包塊、貧血等癥狀，甚至少數(shù)發(fā)生惡變，可在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量、生殖健康甚至有生命危險(xiǎn)[2]。手術(shù)是其重要的治療手段，其中子宮肌瘤剔除術(shù)不僅可保留患者的生育能力， 而且保證了生殖器官的完整性,可維持子宮的許多生理功能[3]。臨床中對(duì)于單發(fā)子宮肌瘤、子宮肌瘤個(gè)數(shù)≤4個(gè)、漿膜下子宮肌瘤、年輕希望保留生育功能患者，大多采用子宮肌瘤剔除術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)有對(duì)患者損傷較大、術(shù)中出血較多、術(shù)后切口容易感染的缺點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的日漸普及，腹腔鏡手術(shù)以其損傷小、恢復(fù)快、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)被臨床醫(yī)師及廣大患者廣泛采用。筆者比較了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年6月—2014年1月我院收治的子宮肌瘤患者50例，均有不同程度月經(jīng)改變，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，白帶增多，下腹墜痛，腹部觸及包塊，下腹部各種壓迫癥狀等，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中子宮肌瘤診斷，并經(jīng)婦科檢查及B超檢查確診。均需手術(shù)治療，有腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證[4]：?jiǎn)伟l(fā)子宮肌瘤大小在2～8cm;多發(fā)子宮肌瘤肌瘤個(gè)數(shù)≤4個(gè)，肌瘤位置在子宮表面或者肌壁間，無黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤突向?qū)m腔。排除嚴(yán)重心肺功能不全者，腫瘤過大者，凝血系統(tǒng)功能障礙者，膈疝者，腹腔內(nèi)廣泛粘連者，彌漫性腹膜炎或腹腔內(nèi)大出血者，宮頸惡性病變及子宮內(nèi)膜癌病變者。術(shù)前向患者交代病情，讓患者充分了解病情及手術(shù)適應(yīng)證后，按患者意愿將患者分為2組：對(duì)照組20例，年齡35～45歲，平均41歲；肌壁間肌瘤15例，漿膜下肌瘤4例，闊韌帶肌瘤1例。觀察組30例，年齡25～47歲，平均42歲；肌壁間肌瘤24例，漿膜下肌瘤6例。2組年齡、肌瘤部位、病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)一般選擇在月經(jīng)干凈后卵泡期，以減少術(shù)中出血。術(shù)前均行血、尿、便常規(guī)檢查，陰道分泌物分析及生化全項(xiàng)檢查，行子宮雙附件腔內(nèi)超聲檢查，掌握患者肌瘤的位置、大小、數(shù)量。術(shù)中剝除肌瘤前均使用6IU垂體后葉素+10mL 0.9%氯化鈉溶液注射入子宮肌層，術(shù)后均靜點(diǎn)20IU縮宮素3d促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防術(shù)后出血。

1.2.1 對(duì)照組 行傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療。采取連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，做下腹部常規(guī)縱切口，術(shù)中根據(jù)腫瘤所在子宮體的位置、肌瘤的大小以及數(shù)量確定在子宮肌壁上切口的大小、走向，一般切口走向沿肌瘤的長軸方向，長度為肌瘤長徑的2/3，完整剝除肌瘤后，1/0可吸收線不穿透宮腔逐層縫合子宮肌層，閉合瘤腔，甲硝唑鹽水沖洗盆腔，查無出血后，進(jìn)行關(guān)腹處理。

1.2.2 觀察組 行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療。采取全身麻醉，取頭低臀高位并傾斜15°～25°，于臍部穿刺建立氣腹，使其壓力維持在10～13mmHg(1mmHg=0.133kPa)，分別于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)各做10mm、5mm切口，置入trocar，對(duì)盆腔臟器、子宮肌瘤等進(jìn)行探查，明確病變部位。單級(jí)電鉤切開子宮漿膜層、肌層至肌瘤表面，長度略小于肌瘤的直徑，用齒抓鉗夾持瘤核向外牽拉和旋轉(zhuǎn)，形成張力，單極電鉤沿瘤體假包膜向下分離至肌瘤基底部，雙極電凝離斷，創(chuàng)面雙極電凝止血。小肌瘤從左下腹切口取出，較大肌瘤用取瘤器粉碎后取出，生理鹽水沖洗殘腔，2/0可吸收線連續(xù)縫合切口，閉合瘤腔。如果瘤腔較深，需要進(jìn)行分層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)及恢復(fù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況、排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后切口感染、瘢痕發(fā)生情況。

1.4 術(shù)后疼痛程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Prince-Henry評(píng)分法[5]，0分：咳嗽時(shí)無任何疼痛；1分：咳嗽時(shí)有疼痛發(fā)生；2分：安靜時(shí)無疼痛，但深呼吸時(shí)出現(xiàn)疼痛；3分：靜息時(shí)出現(xiàn)輕微性疼痛，但是可忍受；4分：靜息時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛，難以忍受。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)及恢復(fù)情況比較 2組手術(shù)均成功，其中觀察組無一例中轉(zhuǎn)開腹。觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.01)，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.01),術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.01)。見表1。

表1 2組手術(shù)及恢復(fù)情況比較

2.2 2組術(shù)后疼痛情況比較 觀察組患者疼痛輕，使用鎮(zhèn)痛泵率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后疼痛情況比較 例

注：①與對(duì)照組比較，P<0.01。

2.3 2組術(shù)后切口感染、瘢痕發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后未發(fā)生切口感染，發(fā)生術(shù)后切口瘢痕2例(7%)；對(duì)照組1例(5%)出現(xiàn)腹部手術(shù)切口感染，經(jīng)過多次清創(chuàng)換藥后愈合，發(fā)生術(shù)后切口瘢痕6例(30%)。2組術(shù)后切口感染、瘢痕發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。

3 討 論

子宮肌瘤是一種常見病，目前，臨床認(rèn)為子宮肌瘤的發(fā)生與女性體內(nèi)雌激素分泌增多存在一定的關(guān)系，但其具體發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。患者可表現(xiàn)出不同程度的子宮內(nèi)膜增生，尤其在妊娠的過程中，因體內(nèi)雌激素水平升高，會(huì)加速肌瘤的增長，而絕經(jīng)后由于患者體內(nèi)雌激素水平下降，子宮肌瘤的生長會(huì)停止，但其并不會(huì)發(fā)生萎縮。子宮肌瘤可引起月經(jīng)過多繼發(fā)貧血，壓迫直腸、膀胱引起相關(guān)癥狀，生育期可引起不孕或反復(fù)流產(chǎn)，極少數(shù)發(fā)生惡變。雖然目前治療方法多種多樣，包括藥物、子宮動(dòng)脈栓塞、肌瘤剝除及子宮全切等，但現(xiàn)今手術(shù)治療仍處于十分重要的地位。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活質(zhì)量的提高，越來越多的女性要求保留子宮的完整性，故子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)用較多。

傳統(tǒng)的開腹子宮肌瘤剔除術(shù)操作方便，技術(shù)難度較低，是腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)[6]，其優(yōu)點(diǎn)是能夠發(fā)現(xiàn)處于深部、體積較小的肌瘤(此肌瘤在術(shù)前超聲檢查中不易發(fā)現(xiàn))，而且術(shù)后也可以在直視下較為徹底地縫合關(guān)閉瘤腔。但相對(duì)于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、對(duì)盆腔內(nèi)環(huán)境干擾大、感染率高、胃腸道功能恢復(fù)較慢、住院時(shí)間較長等缺點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸普及，該術(shù)式取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療肌壁間子宮肌瘤和漿膜下子宮肌瘤效果滿意[7]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)腹腔臟器造成的干擾較小等優(yōu)點(diǎn),術(shù)后組織粘連的發(fā)生率低,粘連的程度輕。有研究報(bào)道,腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后附件粘連于子宮肌瘤切除瘢痕處的發(fā)生率為24.4%～30.5%，而傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)為58.4%～79.5%[8]。但是腹腔鏡手術(shù)中，術(shù)者雙手不能觸摸子宮體，不能發(fā)現(xiàn)體積較小的子宮肌瘤，故容易遺漏體積較小的肌瘤，數(shù)年后易復(fù)發(fā)；且肌瘤剝除后需要在腹腔鏡下縫合和創(chuàng)面止血，對(duì)術(shù)者縫合和結(jié)扎技術(shù)要求高，增加了手術(shù)和麻醉時(shí)間，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，且反復(fù)電凝止血可造成局部組織壞死。另外腹腔鏡手術(shù)有損傷周圍臟器、術(shù)中止血困難的缺點(diǎn)，遇盆腔粘連嚴(yán)重者有術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的可能。吳麗芳等[9]報(bào)道特殊部位的子宮肌瘤、盆腔粘連是婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的最常見原因。故對(duì)于肌瘤體積過大、盆腔粘連較為嚴(yán)重的患者，建議選擇開腹手術(shù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組無一例中轉(zhuǎn)開腹，患者術(shù)中出血少，尤其是凸向子宮表面的肌瘤，術(shù)中出血很少;術(shù)后患者疼痛程度較輕，鎮(zhèn)痛泵使用率低，且術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間短，切口感染率、瘢痕發(fā)生率低。提示腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤效果滿意，但在術(shù)前一定要行B超檢查，確定腫瘤的數(shù)量、位置以及大小，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，向患者詳細(xì)交代病情，術(shù)者要熟練掌握縫合技術(shù)，術(shù)中小心操作，避免對(duì)周圍臟器的損傷，仔細(xì)止血，預(yù)防術(shù)后粘連，才能達(dá)到理想的手術(shù)效果。

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1008-8849(2015)17-1889-03

2015-01-10