許 坤，趙弘卿，馮金萍，呂 蕾，朱湘蕓

(江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院,江蘇 無錫 214002)

血漿C反應(yīng)蛋白、血沉及D-二聚體水平用于老年肺炎的診斷價值

許 坤，趙弘卿，馮金萍，呂 蕾，朱湘蕓

(江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院,江蘇 無錫 214002)

目的 探討老年肺炎患者臨床診斷中檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)以及D-二聚體(D-D)水平的臨床價值。方法 選取老年肺炎患者25例作為觀察組，以及同期健康老年體檢者25例作為對照組，檢測2組CRP、ESR、D-D水平并進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組血漿CRP、血沉、D-D水平較對照組顯著升高(P均<0.05)，而觀察組中80歲以上患者與80歲以下患者血漿CRP、D-D水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 行血清CRP、血沉、D-D水平聯(lián)合檢測對老年肺炎患者具有較高的臨床診斷價值，而CRP、D-D水平高低與患者年齡無關(guān)。

C反應(yīng)蛋白；血沉；D-二聚體；老年肺炎

老年肺炎患者通常病情較重，容易導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白(CRP)伴隨細(xì)菌感染或組織損傷血清濃度快速升高，能夠作為感染性疾病的鑒別診斷[2]。D-二聚體(D-D)與社區(qū)獲得性肺炎的相關(guān)報道較多，而與老年肺炎的相關(guān)性研究較少[3]。血沉(ESR)是紅細(xì)胞1h末的下沉距離，能夠作為大多數(shù)感染性疾病的鑒別指標(biāo)[4]。本研究通過檢測老年肺炎患者血漿中CRP、血沉及D-Dimer水平的變化，探討這些指標(biāo)用于老年肺炎疾病診斷與預(yù)后判定的參考價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月—2012年6月住院部收治的老年肺炎患者25例作為觀察組，年齡均在60歲以上，符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南(草案)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，于入院后行病史詢問、臨床表現(xiàn)檢查以及X射線胸片明顯診斷。男18例，女7例；年齡60～82(72.6±7.2)歲；其中合并慢性阻塞性肺疾病11例，高血壓5例，糖尿病4例，冠心病2例。排除肺水腫、活動性肺結(jié)核、肺梗死以及其他血栓栓塞性疾病患者，排除支氣管擴(kuò)張、惡性腫瘤等患者。選擇同期我院進(jìn)行健康體檢的受檢者25例作為對照組，男19例，女6例；年齡62～83(71.8±6.9)歲。2組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 研究方法 2組受檢者均在清晨采集空腹8h以上的肘部靜脈血5mL，在室溫環(huán)境下放置30min，以3000r/min的速度進(jìn)行離心處理，處理時間15min，靜置后分離血清，放置在-20℃的環(huán)境中保存。CRP的檢測方法為免疫放射法，檢測儀器選擇為DH-Ⅲ型散射濁度儀，嚴(yán)格根據(jù)儀器配套試劑盒的操作說明進(jìn)行檢驗。D-D檢測選擇法國STA-Compart全自動血凝儀，采用免疫比濁法，試劑盒為儀器配套試劑。ESR檢測采用北京普利生儀器有限公司生產(chǎn)的LBY-XC系列全自動動態(tài)血沉測試儀。

2 結(jié) 果

2.1 2組CRP、ESR、D-D水平比較 觀察組血清中CRP、D-D以及ESR水平均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組CRP、ESR、D-D水平比較

2.2 觀察組不同年齡CRP、D-D水平比較 觀察組中80歲以上以及不足80歲患者的血清CRP、D-D水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組不同年齡患者血清CRP、D-D水平比較

3 討 論

老年肺炎的病因可以是非感染性的，但絕大多數(shù)是感染性的。有關(guān)感染性肺炎病原分布的確切資料至今十分有限，因為鑒定病原菌通常以咳痰培養(yǎng)作依據(jù)，而痰液在咳出時難免不被口咽部寄殖細(xì)菌所污染。老年肺炎的分類可按照獲得感染的場所不同，分為社區(qū)獲得性和醫(yī)院內(nèi)感染兩大類，后者通常是指住院48h后發(fā)生的肺炎[5]。絕大多數(shù)老年肺炎是由感染所致，其中又以細(xì)菌最為常見[6]。老年社區(qū)獲得性肺炎以肺炎鏈球菌最為常見，其次為流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等；老年醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的病原菌以革蘭陰性桿菌最為多見，占50%～70%尤以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬及變形桿菌多見[7]，無論是老年社區(qū)獲得性肺炎還是院內(nèi)感染性肺炎，厭氧菌都是非常常見的病原菌，特別是在高齡、衰弱、存在意識或吞咽障礙的患者中多見[8]。老年人是嗜肺軍團(tuán)菌的高危易感人群，其發(fā)病率是年輕人的2倍。衰弱老人是真菌的易感者，特別是免疫抑制劑或強(qiáng)力廣譜抗生素的受用者，最多見的是白色念珠菌[9]。老年病毒性肺炎也可常見，常見引起老年病毒性肺炎的有流感病毒、副流感病毒、合胞病毒及腺病毒。其中，最主要的是流感病毒。

老年患者由于年齡過高而機(jī)體各系統(tǒng)逐漸老化衰退，機(jī)體免疫力也逐漸降低，在感染發(fā)生后反應(yīng)較差，臨床癥狀與體征的表現(xiàn)不典型。在衰老過程中，特別是患有各種慢性疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良、腫瘤等時，機(jī)體的免疫功能及上呼吸道的防御屏障功能下降，易罹患肺炎。老年人特別是虛弱高齡慢性病患者，口腔衛(wèi)生狀況往往較差，口、咽部細(xì)菌密度升高，菌群平衡失調(diào)。隨著老化，呼吸道黏膜表面的纖維連接蛋白和分泌性IgA逐漸減少，病原菌易在黏膜黏附、侵入[10]。

CRP是肝細(xì)胞所產(chǎn)生的急性期反應(yīng)蛋白，能夠與肺炎雙球菌G多醣體產(chǎn)生急性反應(yīng)；CRP能夠激活補(bǔ)體，促進(jìn)免疫與吞噬調(diào)節(jié)作用。CRP的分子量為129kD，產(chǎn)生器官主要為肝臟，白細(xì)胞介素-6(IL-6)能夠加速肝臟合成CRP的過程[11]。CRP能夠?qū)Χ喾N刺激因素產(chǎn)生迅速反應(yīng)，包括感染、壞死以及組織損傷等，通常作為反映感染炎癥、組織損傷程度的敏感指標(biāo)，也可以作為炎癥與組織損傷療效的判定指標(biāo)。而一些細(xì)菌感染的嚴(yán)重疾病早期，以及肝臟功能性損傷時，CRP也可能表現(xiàn)為不存在明顯升高[12]。因此，CRP檢測需要結(jié)合其他臨床資料或?qū)嶒炇覚z驗結(jié)果綜合判定是否存在炎癥或細(xì)菌感染。CRP的測定基本不受到抗生素藥物、免疫抑制劑以及腎上腺皮質(zhì)激素的影響，同時相比其他急性時相蛋白的反應(yīng)更為迅速，因此在臨床中應(yīng)用較為廣泛。而CRP的血清水平主要受到炎癥因素影響，在血漿濃度通常比較穩(wěn)定，在放化療、激素治療過程中無特異性變化。但在炎癥感染診斷中CRP也存在一定的局限性，首先CRP由非特異性蛋白質(zhì)，組織損傷性出血也可能導(dǎo)致水平升高；其次，CRP是肝臟所產(chǎn)生，在肝臟存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變時可能增高不明顯；最后，CRP升高可能存在假陽性，而且在病毒感染時也可能表現(xiàn)為不升高。大多數(shù)國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為CRP能夠?qū)夏攴窝椎募膊“l(fā)展與預(yù)后有良好的預(yù)測效果。而本研究中，相比健康人群，老年肺炎患者的血清CRP水平顯著提高，因此這一血清學(xué)指標(biāo)可以作為老年肺炎的敏感性診斷指標(biāo)。而同時對80歲上下的患者血清CRP水平進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，年齡因素對老年肺炎患者的血漿CRP水平?jīng)]有明顯影響。

血沉是紅細(xì)胞沉降率的簡稱，它是指在一定條件下檢測血液中紅細(xì)胞沉降的速度。血沉檢查雖然不能確定受檢者是否患有某種疾病，但對判斷受檢者機(jī)體有無炎癥，有無活動性病變以及觀察疾病的變化和發(fā)展等有很大的參考價值。通常情況下血沉速度增加能夠表示病變活動的存在，在治療之后血沉速度會逐漸降低直至恢復(fù)正常，能夠標(biāo)志病變逐漸好轉(zhuǎn)或痊愈。一般來說，血沉檢查作為一種非特異性的化驗項目，需要同其他化驗結(jié)果和臨床資料相結(jié)合才能準(zhǔn)確檢查。血沉速度增加可能表示多種疾病的可能性存在：①結(jié)締組織疾病，包括皮肌炎、紅斑狼瘡、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；②腦膜炎、敗血癥、重癥肺炎、腎盂腎炎、急性腎炎、急性胰腺炎、膽囊炎、骨髓炎或其他嚴(yán)重感染疾?。虎鄹鞣N肝病，包括肝硬化、慢性肝炎、肝臟結(jié)節(jié)等；④白血病以及其他惡性腫瘤；⑤結(jié)核病，包括淋巴結(jié)、肺部、腹膜、胸膜、腎等活動性結(jié)核病[13]。除去這些疾病，在某些生理狀況下也可能導(dǎo)致血沉速度加速，包括劇烈運動等。因此，血沉檢驗的干擾因素過多，無法作為單一的敏感性指標(biāo)。臨床診斷中血沉指標(biāo)的應(yīng)用較為廣泛，血沉增加的病理表現(xiàn)多見于各種炎癥反應(yīng)，包括急性或慢性炎癥以及結(jié)合、結(jié)締組織增生等。組織損傷也可能導(dǎo)致血沉指標(biāo)短時間增加。本研究中老年肺炎患者血沉指標(biāo)相比健康人群顯著升高，可以結(jié)合CRP與D-D作為老年肺炎臨床診斷的有效判定指標(biāo)。有一些臨床研究中，老年肺炎患者的血沉速度增加不十分明顯[14]，與本次臨床研究的結(jié)果不一致，推測可能與本次臨床研究選取患者病情較為嚴(yán)重有關(guān)。也可能與本次臨床研究樣本量較小，存在一定的特異性相關(guān)。

D-D是凝血酶以及凝血酶因子Ⅻ作用的交聯(lián)纖維蛋白，在纖溶酶的降解作用下所產(chǎn)生的終末產(chǎn)物，在現(xiàn)在臨床研究中作為非創(chuàng)傷性體內(nèi)血栓形成的判定指標(biāo)。在年齡升高和多種基礎(chǔ)型疾病的伴隨發(fā)生情況下，老年人容易存在臨床上的潛在凝血以及纖溶活性異常的情況。在國外大多數(shù)臨床研究中，D-D能夠作為社區(qū)獲得性肺炎的重要指標(biāo)，也能夠作為臨床預(yù)后的有效判定指標(biāo)[15]。而在老年肺炎的研究中，D-D水平升高的具體病理性原因還不能完全確定。臨床研究證明，炎癥的感染或稱與凝血通路據(jù)喲一定的相關(guān)性，而可能的發(fā)生機(jī)制是由于感染的發(fā)生過程中病原微生物會通過多種方式產(chǎn)生作用，包括直接侵害、缺氧以及毒素作用，從而導(dǎo)致機(jī)體微血管發(fā)生損傷，多種炎癥遞質(zhì)以及細(xì)胞因子隨之釋放，造成直接或間接的凝血系統(tǒng)、干擾抗凝以及纖溶系統(tǒng)的激活，影響凝血機(jī)制的正常作用[16-17]。因此，D-D可以作為凝血功能與纖溶功能異常的判定指標(biāo)，而D-D血清水平的高低與炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度相關(guān)，能夠作為老年肺炎預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究中，D-D在老年肺炎患者機(jī)體血清中的水平相比健康受檢者顯著升高，可以作為老年肺炎早期診斷的有效敏感指標(biāo)，而在年齡因素方面，80歲以上與80歲以下老年肺炎患者D-D水平不存在顯著差異。

綜上所述，老年肺炎患者由于年齡較大，臨床癥狀與體征表現(xiàn)不夠典型，而難以進(jìn)行早期診斷，老年肺炎患者相比健康人群CRP、血沉以及D-D水平顯著升高，而是否在80歲以上不具有臨床意義。所以，CRP、血沉以及D-D聯(lián)合檢驗?zāi)軌蜃鳛槔夏攴窝自缙谠\斷的有效指標(biāo)，在臨床早期診斷與疾病預(yù)防中具有重要的指導(dǎo)意義。

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2014-06-05