宋麗娜

(西安都市醫(yī)院，陜西 西安 710068)

腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡下輸卵管逆行插管治療輸卵管性不孕的療效觀察

宋麗娜

(西安都市醫(yī)院，陜西 西安 710068)

目的 評(píng)價(jià)腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡下輸卵管逆行插管治療輸卵管性不孕的臨床療效。方法 選取90例輸卵管性不孕癥患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)平行分組法將患者分為治療組與對(duì)照組各45例，對(duì)照組給予常規(guī)輸卵管內(nèi)藥物介入治療，治療組給予腹腔鏡下輸卵管逆行插管聯(lián)合宮腔鏡治療，對(duì)90例患者均隨訪18個(gè)月，比較2組臨床療效。結(jié)果 治療組輸卵管通暢率、疏通率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，輸卵管阻塞率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，治療組6，12，18個(gè)月時(shí)宮內(nèi)妊娠率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，2組6，12個(gè)月時(shí)輸卵管再阻塞發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但18個(gè)月時(shí)治療組輸卵管再阻塞率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡下輸卵管逆行插管治療輸卵管性不孕療效確切，可顯著提高近期宮內(nèi)妊娠率，且遠(yuǎn)期輸卵管再阻塞率較低，值得推廣應(yīng)用。

輸卵管性不孕癥；腹腔鏡；輸卵管逆行插管；宮腔鏡

輸卵管阻塞占女性不孕癥患者病因的1/3左右，輸卵管性不孕癥的診斷和治療是不孕癥的診治難題[1]。由于痙攣、膜性粘連、黏液栓阻塞等原因，常規(guī)子宮輸卵管碘化油造影假陽(yáng)性率高達(dá)30%[2]。現(xiàn)代臨床對(duì)輸卵管性不孕癥的治療包括手術(shù)和非手術(shù)2種治療方法，隨著現(xiàn)代導(dǎo)管技術(shù)在介入放射學(xué)的應(yīng)用和發(fā)展，微創(chuàng)導(dǎo)管再通技術(shù)在治療輸卵管所致不孕癥取得了良好療效。本研究旨在探討腹腔鏡下輸卵管逆行插管聯(lián)合宮腔鏡技術(shù)治療輸卵管性不孕癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2009年4月—2012年10月收治的90例輸卵管性不孕癥患者作為研究對(duì)象，患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中女性不孕癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即：婚后有正常性生活，未采取避孕措施，同居2年以上不能受孕或未能再受孕者；符合輸卵管不通的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即：子宮輸卵管造影證實(shí)輸卵管不通暢、阻塞或積水；腹腔鏡輸卵管通液試驗(yàn)證實(shí)輸卵管不通暢或不通；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意簽署知情同意書(shū)；患者配偶精液正常；患者月經(jīng)規(guī)律。排除其他原因?qū)е碌牟辉邪Y，如多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等患者；合并嚴(yán)重高血壓、心臟病及糖尿病等患者；有血液系統(tǒng)疾病者；有生殖道或盆腔急性炎癥者；有嚴(yán)重全身性疾患者；子宮角部嚴(yán)重閉塞、輸卵管吻合再通術(shù)后再次阻塞及結(jié)核性輸卵管阻塞者；對(duì)本研究所采用方法有禁忌證者。按照隨機(jī)平行分組法將患者分為2組：治療組45例，年齡22～37(28.9±4.4)歲；原發(fā)性不孕21例，繼發(fā)性不孕24例；不孕年限2～7(3.6±1.0)年；輸卵管單側(cè)阻塞33例，雙側(cè)阻塞12例，共計(jì)輸卵管阻塞57條。對(duì)照組45例，年齡22～39(29.2±5.1)歲；原發(fā)性不孕23例，繼發(fā)性不孕22例；不孕年限2～10(3.8±1.1)年；輸卵管單側(cè)阻塞39例，雙側(cè)阻塞6例，共計(jì)輸卵管阻塞51條。2組年齡、不孕原因、病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)輸卵管內(nèi)藥物介入治療。準(zhǔn)備真空同軸導(dǎo)管輸卵管再通器，患者取截石位，窺陰器顯示宮頸外口，將真空裝置中心管錐形頭插入子宮頸外口，將水溶性碘對(duì)比劑注入宮腔內(nèi)，行子宮輸卵管造影，確定輸卵管病變位置。引入同軸導(dǎo)管，將9F引導(dǎo)導(dǎo)管放置在宮頸內(nèi)口1～2cm處，用5.5F導(dǎo)管的前端彎曲送至子宮角部，并以其內(nèi)的導(dǎo)絲探索輸卵管口，撤出導(dǎo)絲經(jīng)5.5F導(dǎo)管注射對(duì)比劑顯示輸卵管。實(shí)施輸卵管再通。成功后用慶大霉素8萬(wàn)IU、糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg，溶于生理鹽水10mL中順導(dǎo)管注入后拔出同軸導(dǎo)管。術(shù)后使用抗生素3～7d，術(shù)后2～3d及第2，3個(gè)月再行宮腔通液。

1.2.2 治療組 施行腹腔鏡下輸卵管逆行插管聯(lián)合宮腔鏡治療，于月經(jīng)干凈后2～5d進(jìn)行手術(shù)。采取硬膜外阻滯麻醉，腹腔鏡插管后觀察腹部、盆腔病灶情況，經(jīng)宮頸口置入宮腔鏡后，聯(lián)合觀察宮腔及宮頸管情況。從宮腔鏡下插入導(dǎo)管，于輸卵管兩側(cè)注液后確定阻塞情況及位置，從輸卵管傘端將硬膜外導(dǎo)管逆行插入輸卵管，聯(lián)合宮腔鏡進(jìn)行輸卵管松解術(shù)、造口術(shù)及傘端成形術(shù)。完成后輸卵管再次通液，證實(shí)通暢與否，腹腔注入防粘連藥物。術(shù)后1周內(nèi)再次通液1次，防止粘連，下次月經(jīng)后連續(xù)通液3d。術(shù)后給予抗生素治療3～7d。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 輸卵管疏通情況 根據(jù)子宮輸卵管碘油造影7d復(fù)查片，觀察記錄2組術(shù)后疏通條數(shù)，計(jì)算輸卵管疏通率。輸卵管通暢標(biāo)準(zhǔn)[4]：①輸卵管通暢：X射線檢查見(jiàn)盆腔內(nèi)碘油涂抹，輸卵管內(nèi)無(wú)殘留；②通而不暢：X射線檢查見(jiàn)盆腔內(nèi)碘油涂抹，相當(dāng)于輸卵管壺腹部見(jiàn)碘油殘留，且?？梢?jiàn)到輸卵管壺腹部的縱行黏膜紋；③阻塞：X射線檢查見(jiàn)盆腔內(nèi)無(wú)碘油涂抹，兩側(cè)輸卵管有或無(wú)碘油殘留。疏通率=通暢率+通而不暢率。

1.3.2 宮內(nèi)妊娠及輸卵管再阻塞情況 2組均隨訪18個(gè)月，于6，12，18個(gè)月時(shí)觀察記錄2組患者宮內(nèi)妊娠及輸卵管再阻塞情況，輸卵管再阻塞標(biāo)準(zhǔn)同診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1輸卵管疏通情況比較 治療組輸卵管通暢率、疏通率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，輸卵管阻塞率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 宮內(nèi)妊娠及輸卵管再阻塞情況比較 治療組6，12，18個(gè)月時(shí)宮內(nèi)妊娠率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，2組6，12個(gè)月時(shí)輸卵管再阻塞發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但18個(gè)月時(shí)治療組輸卵管再阻塞率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組術(shù)后輸卵管疏通情況比較 條(%)

表2 2組宮內(nèi)妊娠及輸卵管再阻塞情況比較 例(%)

3 討 論

自然受孕必須要有正常的輸卵管功能，包括輸卵管的平滑肌蠕動(dòng)及其上皮細(xì)胞纖毛推動(dòng)，輸卵管也須保持通暢狀態(tài)。近年來(lái)，我國(guó)輸卵管性不孕癥有逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，相關(guān)報(bào)道其發(fā)生率為20.0%～32.8%[5]。而輸卵管不孕癥日益增加可能與性傳播性疾病、子宮腔內(nèi)操作不當(dāng)、多次人工流產(chǎn)等因素有關(guān)[6-7]。

輸卵管藥物介入治療是傳統(tǒng)治療輸卵管阻塞的主要方法，盡管操作簡(jiǎn)便、損傷小，但有效藥物很難到達(dá)輸卵管壺腹部及傘端，容易造成治療不徹底，增加了術(shù)后再阻塞的發(fā)生率，且近期宮內(nèi)妊娠率并不理想[8]。在行輸卵管藥物介入治療時(shí)，大多數(shù)病例均可因藥物溶解及沖洗作用而使阻塞的輸卵管得以疏通。但因其橫斷面積很小，雖然施加于宮腔的流體靜壓可能相對(duì)較大，但真正傳導(dǎo)到輸卵管間質(zhì)部的凈力仍相當(dāng)微弱，即使這種阻塞比較脆弱，也幾乎不能沖破。因而不少病例單靠藥物介入治療并不能使阻塞的輸卵管完全疏通[9]。隨著近年來(lái)內(nèi)鏡腔鏡技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的推廣應(yīng)用，腹腔鏡、宮腔鏡技術(shù)在輸卵管疾病中得到廣泛使用。宮腔鏡可直視下觀察患者宮腔和輸卵管情況，并可對(duì)宮腔內(nèi)病變做出清晰準(zhǔn)確的探查。腹腔鏡可清楚地顯示患者盆腔病變，并可對(duì)輸卵管周?chē)≡钸M(jìn)行探查。二者在臨床使用時(shí)具有相輔相成的效果，不但可作為診查輸卵管及宮腔病變的診斷工具，臨床還常聯(lián)合應(yīng)用作為治療輸卵管及宮腔病變的重要手段。臨床實(shí)踐表明，宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用可對(duì)宮腔、盆腔及輸卵管遠(yuǎn)端病灶進(jìn)行更加直觀的探查，對(duì)輸卵管兩側(cè)注入碘油或亞甲藍(lán)溶液后可很方便地觀察液體留滯部位，從而準(zhǔn)確判斷輸卵管阻塞情況[8]。二者聯(lián)合應(yīng)用可對(duì)輸卵管近端、遠(yuǎn)端病灶進(jìn)行更為清晰的觀察，同時(shí)也便于盆腔粘連患者進(jìn)行手術(shù)分離及遠(yuǎn)端造口[9]。

本研究治療組采用宮腹腔鏡聯(lián)合診治手段，通過(guò)腹腔鏡下輸卵管逆行插管對(duì)輸卵管阻塞部位進(jìn)行徹底疏通，與宮腔鏡下由輸卵管插入的導(dǎo)絲相互配合，從而提高疏通輸卵管效果，并可對(duì)傳統(tǒng)藥物介入治療難以達(dá)到的輸卵管壺腹部及傘端進(jìn)行徹底疏通，大大提高了輸卵管徹底疏通率、降低了術(shù)后再阻塞率[10]。本研究結(jié)果證實(shí)，治療組采用該方法可有效提高輸卵管通暢率、疏通率，其與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。比較2組隨訪期間宮內(nèi)妊娠率及輸卵管再阻塞率情況發(fā)現(xiàn)，2組近期內(nèi)(12個(gè)月)輸卵管再阻塞率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但遠(yuǎn)期(18個(gè)月)治療組輸卵管再阻塞率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，顯示藥物介入療法與宮腹腔鏡手術(shù)對(duì)輸卵管再阻塞的近期預(yù)防作用類(lèi)似，而后者的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)于術(shù)后遠(yuǎn)期療效。同時(shí)治療組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，這與宮腹腔鏡技術(shù)對(duì)輸卵管疏通較為徹底有密切關(guān)系，二者聯(lián)合可提高對(duì)輸卵管遠(yuǎn)端及間質(zhì)部梗阻的查出率，從而大大提高了治療效果。此外，宮腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)還具有如下優(yōu)勢(shì)[11-15]：①可于術(shù)前聯(lián)合觀察子宮、輸卵管、卵巢等內(nèi)生殖器官的外形及相互關(guān)系，了解有無(wú)炎性粘連或包塊、盆腔結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥、內(nèi)生殖器畸形、腫瘤或性腺發(fā)育不良等，又可發(fā)現(xiàn)常規(guī)不孕癥檢查甚至是剖腹術(shù)所不能或不易發(fā)現(xiàn)的微小病變；②可采取活檢了解病變性質(zhì)及卵巢功能，起到確診和鑒別診斷的作用；③可在直視下了解輸卵管通液情況，觀察輸卵管形態(tài)、有無(wú)粘連等，是當(dāng)前最準(zhǔn)確的輸卵管通暢度檢查方法，并可糾正或補(bǔ)充子宮輸卵管造影、通液檢查結(jié)果；④切口小，組織損傷少，術(shù)后恢復(fù)快，美容效果好，患者更易接受；⑤術(shù)中可發(fā)現(xiàn)未知盆腔、宮腔及輸卵管病變，有利于及時(shí)處理病變，治療更為徹底；⑥術(shù)后切口很少暴露，并發(fā)癥少，安全性高。

綜上所述，輸卵管是女性妊娠懷孕的重要器官，輸卵管阻塞是引起女性不孕的主要原因。宮腹腔鏡聯(lián)合診治更有利于對(duì)輸卵管病灶部位的觀察和診斷，從而為制定合理手術(shù)方案提供依據(jù)。臨床2種腔鏡具有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)性，聯(lián)合應(yīng)用大大提高了診治效果。本研究治療組在宮腹腔鏡聯(lián)合診查下給予逆行插管和硬膜外導(dǎo)管輸卵管疏通可有效擴(kuò)大病灶觀察和疏通范圍，提高輸卵管疏通效果，更有利于提高術(shù)后近期宮內(nèi)妊娠率、降低遠(yuǎn)期輸卵管再阻塞率。由于手術(shù)操作均在宮腹腔鏡直視下進(jìn)行，避免了手術(shù)誤操作，減少了手術(shù)損傷，提高了手術(shù)安全性，是當(dāng)前臨床治療輸卵管不孕癥的首選方法。但宮腹腔鏡聯(lián)合治療費(fèi)用較高，不少患者難以承受，且其較輸卵管藥物介入法具有一定創(chuàng)傷性，臨床除注意適應(yīng)證選擇外，還應(yīng)注意術(shù)后病情觀察，以降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.016

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1008-8849(2015)17-1869-03

2014-05-10