朱正洪，蘇簡文，陳麗娟，王 蕊

(解放軍第422醫(yī)院，廣東 湛江 524005)

產(chǎn)后出血患者大量輸血前后凝血指標的變化

朱正洪，蘇簡文，陳麗娟，王 蕊

(解放軍第422醫(yī)院，廣東 湛江 524005)

目的 觀察產(chǎn)后出血患者大量輸血前后凝血指標的變化情況。方法 隨機選擇60例產(chǎn)后出血患者進行大量輸血治療，觀察患者輸血前后的凝血指標的變化情況。結(jié)果 大量輸血前，各項凝血指標均處于正常范圍之內(nèi)，大量輸注紅細胞(10IU)2～4h后，Hb、HCT顯著上升，F(xiàn)IB、Plt顯著下降，PT、APTT、TT顯著延長。結(jié)論 臨床對產(chǎn)后出血患者采用大量輸血方式進行治療的過程中，要密切關(guān)注輸血前后患者各項凝血指標的變化情況，并合理調(diào)整輸血方案，以提高治療效果。

產(chǎn)后出血；大量輸血；凝血指標

產(chǎn)后出血是一種常見的產(chǎn)科疾病，對產(chǎn)婦的危害極大[1-2]。臨床治療的過程中，需要積極的針對患者的出血原因進行出血控制，并可以采用大量輸血的方式進行治療。筆者隨機選擇本院2012年5月—2013年5月收治的產(chǎn)后出血患者60例，觀察其大量輸血前后凝血指標的變化，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期產(chǎn)后出血患者60例，年齡22～41(25.12±2.3)歲。均經(jīng)臨床診斷產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血量≥1500mL，超過血容量的25%?；颊吲R床多表現(xiàn)為頭昏眼花、出冷汗、呼吸困難及心動過速等。

1.2 方法 利用林格溶液(復(fù)方氯化鈉注射液，北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品，批號:021018712)2000mL對患者進行擴容，對伴有活動性出血的患者，血紅蛋白(Hb)<70g/L時，予以快速輸注紅細胞4～6U。并按照患者的實際情況和實驗室檢查結(jié)果進行新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板輸注。同時，積極對患者的各種原發(fā)性疾病進行對癥治療。血液制備過程中，血漿以及冷沉淀和紅細胞懸液以及機采血小板均由本院血站提供，采集均根據(jù)《中國輸血技術(shù)操作規(guī)程》具體內(nèi)容進行制備。于大量輸血前以及輸血后2～4h分別采集靜脈血2mL，置于含有EDTA-K2R的抗凝管中保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3 觀察指標 ①血常規(guī)，包括Hb和血細胞比容(HCT)。②應(yīng)用血凝儀(南京普朗醫(yī)用設(shè)備有限公司)對所有患者輸血前后的各項凝血指標進行檢測，具體檢測項目包括：激活的部分凝血活酶時間(APTT)，纖維蛋白原(FIB)，凝血酶原時間(PT)，凝血酶凝固時間(TT)，血小板(Plt)。

2 結(jié) 果

60例患者均輸注血漿和紅細胞，其中39例輸注冷沉淀，47例輸注機采血小板。大量輸血前，患者的各項凝血指標均處于正常范圍之內(nèi)，大量輸注紅細胞(10U以上)2～4h后，患者各項凝血指標均出現(xiàn)顯著變化，其中Hb、HCT顯著上升，F(xiàn)IB、Plt顯著下降，PT、APTT、TT顯著延長。輸注前后各項凝血指標比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 患者輸血前后凝血指標比較

3 討 論

胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500mL稱產(chǎn)后出血，是一種嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，易導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[3-4]。產(chǎn)后大出血按照發(fā)生時間可分為早發(fā)性(或稱立刻性) 和晚發(fā)性2種，其中，早發(fā)性是指生產(chǎn)后24h內(nèi)發(fā)生，多數(shù)由于子宮收縮不良或產(chǎn)道裂傷所致，在產(chǎn)后不久即被發(fā)現(xiàn)及診斷。晚發(fā)性則是指發(fā)生在生產(chǎn)24h～6周，其原因可能是因胎盤殘留或子宮復(fù)原不良所引起，癥狀發(fā)生及確立診斷時間較晚。本病患者臨床大多表現(xiàn)為陰道流血過多，繼發(fā)失血性休克、貧血、感染等[5]，且不同患者的臨床表現(xiàn)隨不同病因而異，診斷時注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血可能，應(yīng)明確病因，并對出血有效控制[6]。

產(chǎn)后出血易累及腦組織，使腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦細胞壞死。因此，在治療產(chǎn)后出血時要及時、足量輸血，以紅細胞懸液為主，輸適量全血既可補充血容量，還可補充血細胞成分和凝血因子。輸血的量和速度可根據(jù)出血的量和速度及其臨床表現(xiàn)來決定，大量輸血時要注意補鈣，并適量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。臨床治療產(chǎn)后出血的時候，要注意針對出血原因迅速控制出血，并積極防治休克和感染。另外還可以采用大量輸血的方式，如一次輸血量>2500mL，或3h輸血達患者總血容量的50%，或24h內(nèi)輸血達到患者的全身總血容量，或24h輸注的紅細胞>40U，或輸血速度達到>100mL/min。大量輸血可經(jīng)多條靜脈同時輸血或經(jīng)深靜脈輸血，也可使用加壓輸血裝置[7]，是一種十分有效的治療方式，被廣泛地應(yīng)用于治療各種急性失血患者[8]。大量輸血要注意合理搭配血液成分，并使用晶體和膠體液。首先要利用晶體液及時補充血容量，改善患者體內(nèi)的酸中毒現(xiàn)象?？紤]擴容對肺的影響時，要嚴格控制擴容液的總量，并注意觀察患者是否出現(xiàn)合并感染，要加強循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測，對合并感染者應(yīng)選用晶體液為主的擴容液?；颊叱鲅ゴ罅咳渲袚p失的血漿以及其他成分會通過血管周圍間質(zhì)液的透過作用進入毛細血管，并在體外充晶體液或膠體液的補充下得到改善，但損失的紅細胞卻很難在短時間內(nèi)得到補充。在出血早期，紅細胞隨同血漿按比例流出血管外，血容量雖然急劇減少，而單位體積內(nèi)的紅細胞和血紅蛋白濃度并不下降；甚至由于血管的反射性收縮，血液重新分配和臟器內(nèi)滯留的濃縮血液進入循環(huán)血液內(nèi)等因素，使HCT及Hb反可稍見增多。丟失紅細胞導(dǎo)致缺氧和組織代謝紊亂、酸中毒，輸注紅細胞能提高帶氧能力，因此產(chǎn)后出血輸血首選紅細胞[9]。輸紅細胞的適應(yīng)證為：血容量補足后，輸血目的是提高血液的攜氧能力；提高血液的攜氧能力輸紅細胞為好；紅細胞用于血容量已糾正的患者，不良反應(yīng)少；添加劑紅細胞(紅細胞懸液)為首選。本研究輸注量為10～15U，當輸血1000mL的時候，患者的各項凝血指標沒有出現(xiàn)顯著的變化，出血癥狀也沒有得到顯著的改善。當輸血量達到3000mL以上的時候，Plt數(shù)量明顯減少，PT、APTT 、TT明顯延長，F(xiàn)IB下降，但出血并沒有得到糾正。分析原因，可能是因為患者大量出血造成血小板和凝血因子大量損失，且早期大量輸液具有一定的稀釋作用[10]。在出血時或出血后的短時間內(nèi)，血小板數(shù)、凝血時間和血漿FIB可暫時性低下，出血停止后15min左右即恢復(fù)正常。其后Plt迅速上升，1～2h內(nèi)即可達500×109L-1，甚至1000×109L-1。如果發(fā)生嚴重休克則可出現(xiàn)DIC。Plt增多一般也在出血停止后3～5d逐漸恢復(fù)正常。而低溫庫存血的輸注導(dǎo)致患者出現(xiàn)體溫下降情況，血小板和凝血因子的活性下降，導(dǎo)致非凝血因子缺乏性凝血障礙。出現(xiàn)這種現(xiàn)象是因為在35℃以下，血小板出現(xiàn)歸巢現(xiàn)象，循環(huán)血液中的血小板向脾臟歸隱，有效循環(huán)血液中的血小板急劇下降。血液中的凝血因子在37～40℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。低體溫可使毛細血管收縮，組織灌流不足，導(dǎo)致組織缺氧，進一步加重凝血功能障礙。因此，治療過程中，如果Hb<70g/L且有出血癥狀者則及時輸注紅細胞。如果紅細胞用量>8U則搭配使用800mL新鮮冰凍血漿，血小板<50×109L-1補充血小板。為患者建立2條靜脈通路，按照患者的實際耐受程度繼續(xù)輸注。輸血前盡量利用輸血加溫器等對冷藏血進行預(yù)熱(不超過40℃)，室溫保持在24℃左右，加強對患者的保溫、復(fù)溫，并實時監(jiān)測患者的血氣情況。曾惠瓊等[11]在大量輸血過程中，保持室溫為24℃，并在冬天輸血的時候采用35℃水浴箱預(yù)熱10min，能顯著預(yù)防低體溫和各種輸血不良反應(yīng)的出現(xiàn)。本組患者均輸注血漿和紅細胞，其中39例輸注了冷沉淀，47例輸注機采血小板。另外，持續(xù)性低血壓和低灌注持續(xù)30min～1h也會導(dǎo)致患者出現(xiàn)組織缺氧和酸中毒現(xiàn)象，凝血系統(tǒng)激活。因此，輸血過程中要注意動態(tài)監(jiān)測患者血壓變化情況。本研究最終結(jié)果顯示，大量輸血前，所有患者的各項凝血指標均處于正常范圍之內(nèi)，大量輸注紅細胞2～4h之后，患者各項凝血指標均出現(xiàn)顯著變化，為改善患者的凝血功能，需要及時尋找出血原因進行有效止血，并補充新鮮血漿、機采血小板、冷沉淀。

為了減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，在產(chǎn)婦入院時即需要認真評估產(chǎn)后出血的高危因素，針對高危因素采取預(yù)防措施。并積極治療產(chǎn)婦的各種原發(fā)性疾病，以及妊娠并發(fā)癥等[12]。另外，大量輸血過程中要注意掌握血小板輸注適應(yīng)證：①血小板減少，伴有嚴重出血者。②預(yù)防性血小板輸注，占全部血小板輸用量的80%以上，目的是預(yù)防顱內(nèi)出血等嚴重出血并發(fā)癥。③血小板功能異常，伴有嚴重出血者，如血小板無力癥、阿司匹林過量等。如果血小板計數(shù)在(50～100)×109L-1時，可輸可不輸。要結(jié)合患者年齡、原發(fā)病、是否伴有感染和發(fā)熱、血小板功能、凝血因子是否異常等因素進行決定。

綜上所述，產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科危急重癥，若產(chǎn)前積極治療可能引起產(chǎn)后出血的相關(guān)疾病，產(chǎn)程中盡量采取必要措施避免可能造成產(chǎn)后出血之因素(如產(chǎn)道損傷，子宮收縮乏力等)，產(chǎn)后仔細觀察、積極治療，則可大大降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。臨床對產(chǎn)后出血患者采用大量輸血方式進行治療的過程中，要密切關(guān)注輸血前后患者各項凝血指標的變化情況，并合理調(diào)整輸血方案，以提高治療效果。

[1] 劉小華,程蔚蔚.孕晚期部分凝血及纖溶指標的檢測對低危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)測價值[J].檢驗醫(yī)學(xué),2013,28(6):492-495

[2] 莊璟怡,應(yīng)豪.產(chǎn)后出血手術(shù)治療的評價[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(11):905-907

[3] 張小燕,賈紅梅,張運平,等.產(chǎn)后出血572例臨床分析[J].中國綜合臨床,2011,27(5):542-544

[4] 劉愛民,施萍,喬立甫,等.子宮動脈上行支結(jié)扎聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2012,13(6):452-453

[5] 陳燕,吳方.人性化護理用于米索前列醇聯(lián)合縮宮素治療產(chǎn)后出血患者的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(14):1572-1574

[6] 李卉,陳麟鳳,王淑英,等.孕期血像的變化與產(chǎn)后輸血的相關(guān)性研究[J].中國實驗血液學(xué)雜志,2012,20(5):1240-1242

[7] 郭亞麗.限制性液體復(fù)蘇結(jié)合成分輸血在搶救產(chǎn)后出血失血性休克中的應(yīng)用[J].中國藥物與臨床,2012,12(10):1367-1368

[8] 韓馳.血漿與濃縮紅細胞的比例對產(chǎn)后大出血患者凝血功能的影響[J].中國醫(yī)師雜志,2011,13(6):836-838

[9] 黃梅香,袁茜茜,覃碧靜,等.產(chǎn)后出血與成分輸血的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013,15(S1):116-117

[10] 徐翠香,楊江存.傳統(tǒng)大量輸血觀念的更新[J].中國輸血雜志,2012,25(7):624-627

[11] 曾惠瓊,曾德理,龐麗麗,等.大量輸血患者輸血前后凝血指標檢測結(jié)果分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊 ,2013,15(S1):190-191

[12] 李華鳳,劉進.嚴重產(chǎn)后出血的輸血與輸液管理[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(8):573-575

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.013

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1008-8849(2015)17-1863-03

2014-05-30