徐小惠，褚云卓

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)1.臨床一系99期臨床醫(yī)學(xué)3班，沈陽(yáng) 110013；2.附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，沈陽(yáng) 110001）

·短篇論著·

中國(guó)沈陽(yáng)地區(qū)2009至2014年間肺炎克雷伯菌耐藥性變遷的研究

Evolution ofDrug Resistanceof Klebsiellapneumoniae during 2009 to 2014 in Shenyang，China

徐小惠1，褚云卓2

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)1.臨床一系99期臨床醫(yī)學(xué)3班，沈陽(yáng) 110013；2.附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，沈陽(yáng) 110001）

檢測(cè)2009-2014年間中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床分離的痰液、尿液及血液中肺炎克雷伯菌的分布和藥物敏感性。結(jié)果顯示：肺炎克雷伯菌分離株的耐藥率及產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的比率總體呈上升趨勢(shì)；對(duì)碳青酶烯類(lèi)抗生素耐藥性最低，但也呈上升趨勢(shì)。肺炎克雷伯菌仍然是臨床感染的主要致病菌，其耐藥性監(jiān)測(cè)對(duì)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物十分重要。

肺炎克雷伯菌；耐藥；監(jiān)測(cè)；超廣譜β內(nèi)酰胺酶；感染

肺炎克雷伯菌是臨床感染中最常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌，也是醫(yī)院感染常見(jiàn)的病原菌。隨著臨床治療中抗生素，特別是頭孢菌素等廣譜抗生素的應(yīng)用，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）的肺炎克雷伯菌耐藥菌株日益增加，給臨床治療帶來(lái)困難。本研究綜合分析2009至2014年間中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床分離的肺炎克雷伯菌的藥物耐藥率，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)師準(zhǔn)確地選擇抗生素并對(duì)疾病進(jìn)行快速有效的治療。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年1月至2014年12月臨床分離的肺炎克雷伯菌株。菌株來(lái)源于門(mén)診及住院患者的尿液、痰液、血液及分泌物等標(biāo)本，剔除重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922及銅綠假單胞菌ATCC27853購(gòu)自北京中源公司。

1.2 試劑及儀器

藥敏紙片：頭孢他啶、頭孢噻肟、阿莫西林/棒酸、頭孢他啶/棒酸、頭孢噻肟/棒酸均購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司。Vitek-2全自動(dòng)微生物分析儀購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

1.3 檢驗(yàn)方法

細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃公司Vitek-2全自動(dòng)微生物分析儀，產(chǎn)ESBLs菌株鑒定采用雙紙片協(xié)同法檢測(cè)及CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法確證試驗(yàn)，操作及判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年CLSI標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2009至2014年肺炎克雷伯菌分離株標(biāo)本來(lái)源

6年間標(biāo)本構(gòu)成比痰液均為第一位，占30.6%（1 178株）；第二位是尿液，占12.1%（466株）；第三位是血液，占9.4%（363株），其他標(biāo)本676株，占9.4%。

2.2 2009至2014年肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物耐藥性的變遷

對(duì)臨床分離的肺炎克雷伯菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示：6年間，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青酶烯類(lèi)抗生素亞胺培南、美羅培南耐藥性最低，耐藥率為0%～6%；其次為阿米卡星、阿莫西林/棒酸，耐藥率分別為5.8%～10.8%，14.4%～25.3%；再次為左氧氟沙星、慶大霉素、環(huán)丙沙星，耐藥率分別為23.6%～34.9%、27.6%～43.0%、27.1%～38.6%，頭孢類(lèi)抗菌藥物的耐藥率較高（25.7%～54.6%），其中，頭孢唑啉最高，耐藥率45.6%～99.7%。肺炎克雷伯菌對(duì)臨床上常用的14種抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表1。2009至2014年間肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的比率分別為42.2%，42.3%，44.4%，51.9%，54.6%，52.5%。

表1 2009至2014年臨床分離肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

3 討論

肺炎克雷伯菌廣泛存在于水和土壤等微生態(tài)環(huán)境中，易在住院患者的呼吸道和腸道定植，在機(jī)體免疫力低下時(shí)，可引起呼吸道、泌尿道、消化道及皮膚軟組織等多種部位感染，是導(dǎo)致各種醫(yī)院內(nèi)感染最常見(jiàn)的致病菌之一［2］。本研究中所分離的肺炎克雷伯菌主要來(lái)源于痰液、尿液和血液標(biāo)本，說(shuō)明呼吸道、泌尿道是肺炎克雷伯菌感染的重要部位，另外，肺炎克雷伯菌也是血流感染的常見(jiàn)病原菌。

對(duì)臨床分離的肺炎克雷伯菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示：肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑啉和三、四代頭孢菌素的耐藥率高達(dá)22.3%～99.7%。這與臨床上廣泛使用上述藥物誘導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌增加相關(guān)，特別是三代頭孢菌素是誘導(dǎo)產(chǎn)ESBLs菌株的重要因素，據(jù)報(bào)道35.7%的第三代頭孢菌素使用者誘發(fā)ESBLs耐藥菌株［3］。肺炎克雷伯菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的重要耐藥機(jī)制之一是產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs，ESBLs是絲氨酸蛋白衍生物，它能夠水解青霉素、頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的β-內(nèi)酰胺酶，僅對(duì)頭霉素、碳青霉烯類(lèi)和酶抑制劑敏感［4］，并可通過(guò)質(zhì)粒在不同種屬細(xì)菌之間水平傳播，從而造成耐藥性的廣泛播散和流行［5］。本研究結(jié)果顯示：肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率平均為48%，高于2011年中國(guó)CHINET克雷伯菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果［6］，造成這種分離率差異的原因可能在于不同醫(yī)院、地區(qū)使用第三代頭孢菌素的種類(lèi)、數(shù)量及時(shí)間不同，導(dǎo)致對(duì)ESBLs的篩選及誘導(dǎo)不同。目前，碳青酶烯類(lèi)抗生素仍是治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌引起嚴(yán)重感染的最佳藥物［7］。令人擔(dān)憂的是，本研究結(jié)果顯示亞胺培南、美羅培南耐藥率呈上升趨勢(shì)，對(duì)于這種多重耐藥的肺炎克雷伯菌的臨床治療非常棘手?，F(xiàn)有研究表明，磷霉素對(duì)多重耐藥及廣泛耐藥的肺炎克雷伯菌感染的治療有幫助［7］。另外，也可選擇替加環(huán)素作為碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌的治療用藥。

目前，肺炎克雷伯菌的耐藥情況仍然很?chē)?yán)重，其造成的重癥感染的治療難度也在不斷的增加。臨床醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識(shí)到合理使用抗生素的重要性，有效控制感染，防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

［1］CLSI.Performance Standards for antimicrobial susceptibility testing;nineteenth informational supplement CLSI document M100-S24［S］.Wayne，PA：Clinical and Laboratory Standards Institute，2014.

［2］周蓉，朱衛(wèi)民，黃文祥，等.855株肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及耐藥性分析［J］.中國(guó)抗生素雜志，2013，38（5）：363-369.

［3］邱星安.肺炎克雷伯菌的耐藥趨勢(shì)及耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（5）：236.

［4］張玲，黃留玉.革蘭陰性桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（6）：897-900.

［5］陳櫟江，吳慶，徐春泉，等.大腸埃希菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的基因分布和流行特性［J］.中華傳染病雜志，2015，33（2）：106-110.

［6］肖書(shū)念，卓超，蘇丹虹，等.2011年中國(guó)CHINET克雷伯菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2013，13（5）：331-336.

［7］Falagas ME，Maraki S，Karageorgopoulos DE，et al.Antimicrobial susceptibility of multidrug-resistant（MDR）and extensively drugresistant（XDR）Enterobacteriaceae isolates to fosfomycin［J］.Int J Antimicrob Agents，2010，35（3）：240-243.

（編輯 王又冬）

R446.5

A

0258-4646（2015）08-0753-02

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃（2013225049）

徐小惠（1994-），女，本科在讀.

褚云卓，E-mail：cyz6630@163.com

2015-06-29

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