徐霜，孫向紅

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第四腫瘤科病房，沈陽(yáng) 110022）

·論著·

米氮平對(duì)提高中重度抑郁的惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的臨床觀察

徐霜，孫向紅

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第四腫瘤科病房，沈陽(yáng) 110022）

目的觀察米氮平對(duì)合并中重度抑郁的惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的改善情況。方法入院后由主治醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)初步篩選出有情緒異常的患者，由病房心理咨詢師負(fù)責(zé)發(fā)放?漢密爾頓抑郁量表?（HAMD）進(jìn)行評(píng)分，再請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診協(xié)助診斷，選取中、重度抑郁患者50例，同時(shí)在征得患者同意的前提下，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)給予患者米氮平15～60 mg/d，每晚口服，療程9周。在應(yīng)用米氮平前、用藥后3周、用藥后9周分別向患者發(fā)放?癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)分量表?。評(píng)估患者生活質(zhì)量的改善情況。結(jié)果應(yīng)用米氮平前、用藥后3周、用藥后9周患者抑郁評(píng)分分別為33.16±7.25、28.74±6.24、22.58±6.71，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=30.99，P＜0.01）。兩兩比較用藥后3周較用藥前改善（P＜0.05），用藥后9周比用藥后3周改善（P＜0.05），且患者在食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、治療的副作用、面部表情方面在服藥前、服藥后3周、服藥后9周生活質(zhì)量評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），兩兩比較用藥后3周比用藥前有所改善（P＜0.05），用藥后9周比用藥后3周有所改善（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用米氮平能改善合并中重度抑郁的惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量。

米氮平；腫瘤；中重度抑郁；生活質(zhì)量

抑郁癥已成為目前嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題和公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)WHO公布的調(diào)查預(yù)計(jì)到2020年，抑郁癥將成為危害人類(lèi)健康的第二大疾患，已成為“21世紀(jì)的流行病”［1］，而絕大多數(shù)惡性腫瘤患者均伴有不同程度的抑郁癥狀［2］。這種抑郁情緒嚴(yán)重影響腫瘤的治療和預(yù)后，并影響腫瘤患者的生活質(zhì)量，增加死亡率。隨著社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和健康觀念的轉(zhuǎn)變，患者的社會(huì)、心理因素越來(lái)越受到人們的重視，生活質(zhì)量也已成為一個(gè)公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)［3］。米氮平作為新型抗抑郁藥，因其具有副作用小，患者依從性高的特點(diǎn)，所以被廣泛地應(yīng)用于臨床抑郁癥患者。米氮平應(yīng)用于抗抑郁的相關(guān)研究有很多，但米氮平對(duì)腫瘤伴發(fā)抑郁的患者生活質(zhì)量提高方面臨床研究還很少。本研究以《癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)分量表》為評(píng)價(jià)工具，觀察米氮平對(duì)改善中重度抑郁的惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月至2015年4月期間在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腫瘤病房住院的中重度抑郁的腫瘤化療患者50例。其中男性21例，女性24例，年齡21～76歲，平均年齡（54.1±16.4）歲，中度抑郁患者31例，重度抑郁患者19例。肺癌20例，乳腺癌10例，胃癌5例，食管癌2例，直腸癌8例、結(jié)腸癌3例，胰腺癌1例，膽管癌1例。50例均是經(jīng)病理確診需要接受化療的惡性腫瘤患者，在入院后由主治醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)初步篩選出有情緒異常的患者，由科室心理咨詢師發(fā)放漢密頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD），并請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診確定診斷為中重度抑郁患者。排除妊娠或哺乳期婦女、過(guò)敏體質(zhì)、曾患有抑郁癥及器質(zhì)性精神障礙、存在有嚴(yán)重心、肺疾患者、用藥前曾應(yīng)用過(guò)抗抑郁藥物或接受過(guò)心理治療的患者。

1.2 評(píng)估工具

應(yīng)用HAMD，了解腫瘤患者抑郁狀態(tài)。HAMD是由Hamilton1960年編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表，方法簡(jiǎn)便，標(biāo)準(zhǔn)明確。共包括24項(xiàng)［4］：8～20分為可疑，20～35分為輕度或中度抑郁，＞35分為重度抑郁。

應(yīng)用我國(guó)1990年擬定的?癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)分量表?試行草案［5］。了解腫瘤抑郁患者生活質(zhì)量情況。生活質(zhì)量由12項(xiàng)指標(biāo)體現(xiàn)，包括：①軀體方面的因素：食欲、睡眠、疲乏、日常生活狀況、治療副作用、疼痛程度和面部表情7項(xiàng)；②心理方面的因素：精神、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的態(tài)度3項(xiàng)；③社會(huì)交際方面的因素：家庭理解與配合及同事的理解與配合2項(xiàng)。每項(xiàng)計(jì)分1～5分，總分60分。≦20分為生活質(zhì)量極差，21～30分為差，31～40分為一般，50分為較好。51～60分為良好［6］。

1.3 調(diào)查方法

對(duì)50例中重度抑郁的腫瘤化療患者，在征得患者同意的前提下，根據(jù)心理科醫(yī)生會(huì)診意見(jiàn)給予米氮平15～60 mg/d，每晚口服，療程為9周。同時(shí)分別在患者用藥前、用藥后3周、用藥后9周由科室心理咨詢師向患者發(fā)放HAMD及?癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)分量表?。評(píng)估患者用藥前、后抑郁評(píng)分及生活質(zhì)量的改善情況。用藥同時(shí)護(hù)士給予相應(yīng)的指導(dǎo)及心理干預(yù)。用藥期間密切觀察患者病情變化及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)患者的抑郁評(píng)分及生活質(zhì)量狀況，定量資料用表示，多組比較用F檢驗(yàn)，并對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果進(jìn)行LSD兩兩比較，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服用米氮平后患者抑郁程度比較

患者服用米氮平前、服藥后3周、服藥后9周抑郁評(píng)分分別為33.16±7.25、28.74±6.24、22.58±6.71，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=30.99、P＜0.01）。經(jīng)兩兩比較得出服藥3周后抑郁評(píng)分比服藥前改善（P＜0.05），服藥9周后抑郁評(píng)分比服藥后3周改善（P＜0.05）。

2.2 服用米氮平后患者生活質(zhì)量比較

患者的食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、治療的副作用、面部表情方面在服用米氮平前、服藥后3周、服藥后9周生活質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），經(jīng)兩兩比較得出用藥后3周比用藥前有所改善（P＜0.05），用藥后9周比用藥后3周有所改善（P＜0.05）。在日常生活情況、家庭的理解與配合、同事理解與配合方面用藥前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

本研究50例服用米氮平患者中，發(fā)生口干癥狀2例，便秘1例，眩暈1例，過(guò)度鎮(zhèn)靜2例，食欲增加7例。不良反應(yīng)均較輕可耐受。

3 討論

3.1 腫瘤抑郁與生活質(zhì)量的關(guān)系

腫瘤患者具有特殊心理素質(zhì)和人格特征，容易產(chǎn)生抑郁或焦慮狀態(tài)，有學(xué)者甚至認(rèn)為幾乎90%的癌癥患者都遭受抑郁癥的長(zhǎng)期折磨，患者承受著巨大的心理壓力，長(zhǎng)期精神刺激可使患者神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，最終可能導(dǎo)致內(nèi)臟器官功能障礙，出現(xiàn)軀體化癥狀、強(qiáng)迫癥狀，以及抑郁、敵對(duì)、焦慮等心理障礙［7］。惡性腫瘤患者的抑郁情緒可以抑制機(jī)體免疫功能，增加疼痛敏感性，加重不良反應(yīng)，增加腫瘤發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，降低生活質(zhì)量，使長(zhǎng)期生存期下降10%～20%左右，甚至有些腫瘤患者直接死亡原因可能不是腫瘤而是抑郁癥［8］。本研究結(jié)果也表明在應(yīng)用抗抑郁藥之前患者由于抑郁情緒的存在在食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、面部表情、對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)及對(duì)治療的態(tài)度等方面均有所下降。所以對(duì)腫瘤患者提早進(jìn)行心理干預(yù)是很必要的。

表1 50例惡性腫瘤中重度抑郁患者用藥前、后生活質(zhì)量評(píng)測(cè)狀況（）Tab.1 QOL rating scale of 50 cancer patients with moderate or severe depression before and after treatment（）

表1 50例惡性腫瘤中重度抑郁患者用藥前、后生活質(zhì)量評(píng)測(cè)狀況（）Tab.1 QOL rating scale of 50 cancer patients with moderate or severe depression before and after treatment（）

Item Pretreatment 3rd week of the post-treatment 9th week of the post-treatment F P Appetite 2.36±0.88 2.78±1.03 4.18±0.69 58.82 ＜0.001 Spirit 2.36±0.99 2.88±1.00 4.20±0.86 49.80 ＜0.001 Sleep 2.22±0.73 2.92±1.09 4.10±0.81 56.83 ＜0.001 Fatigue 2.58±0.99 3.44±0.71 4.50±0.58 76.39 ＜0.001 Pain 2.22±1.06 2.56±1.03 4.10±0.71 56.14 ＜0.001 Daily life 3.78±1.25 3.76±.071 3.38±1.65 1.59 ＞0.205 The understanding of family members 3.98±1.06 3.88±0.80 4.04±1.78 0.31 ＞0.955 The understanding of colleagues 3.94±1.11 3.96±0.76 4.08±1.14 0.28 ＞0.972 Recognize of cancer 2.82±1.21 3.64±0.66 4.56±0.50 52.93 ＜0.001 Attitude to treatment 3.14±1.40 3.80±0.90 4.62±0.57 26.61 ＜0.001 Side effect of treatment 2.78±1.17 3.68±0.71 4.50±0.58 50.39 ＜0.001 The facial expression 2.56±1.15 3.58±0.64 4.58±0.50 77.56 ＜0.001

3.2 服用米氮平對(duì)改善惡性腫瘤抑郁的療效分析

近年來(lái)研究表明，抑郁和腫瘤之間存在著密切的關(guān)系，抑郁癥患者與普通人群相比惡性腫瘤的發(fā)病率明顯增高；而惡性腫瘤的患者又多高發(fā)抑郁。國(guó)內(nèi)近些年相關(guān)研究顯示，惡性腫瘤患者抑郁發(fā)病率在50%以上［9］。抑郁與腫瘤共病現(xiàn)狀普遍存在［9］，兩者之間又相互影響，使患者遭受身心兩方面的痛苦。所以早期識(shí)別、及時(shí)治療腫瘤伴發(fā)的抑郁情緒，對(duì)提高腫瘤患者治療效果、改善生存質(zhì)量有重要意義。

抑郁癥主要的病理改變是：中樞單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)尤其是去甲腎上腺素（NE）及5-羥色胺的功能降低［9］。米氮平是一種去甲腎上腺素（NE）和特異性5-羥色胺（5-HT）能雙重作用的抗抑郁劑，既增強(qiáng)去甲腎上腺素能遞質(zhì)系統(tǒng)，也增加5-HT能遞質(zhì)系統(tǒng)的神經(jīng)傳導(dǎo)，此特性是米氮平發(fā)揮其全面抗抑郁活性的原因［10］。所以服用米氮平能明顯改善腫瘤患者的抑郁情緒，增加免疫功能，改善生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。張振明［11］通過(guò)分別應(yīng)用米氮平和氟西汀對(duì)100例抑郁癥患者治療效果比較表明。米氮平治療抑郁癥的效果不錯(cuò)，而且見(jiàn)效更快，無(wú)不良反應(yīng)。本研究結(jié)果也顯示；患者服用米氮平前、服藥后3周、服藥后9周抑郁評(píng)分分別為33.16±7.25、28.74± 6.24、22.58±6.71，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 30.99、P＜0.01）。經(jīng)兩兩比較得出用藥3周后抑郁評(píng)分比用藥前改善（P＜0.05），用藥9周后抑郁評(píng)分比用藥后3周改善（P＜0.05）。

3.3 服用米氮平對(duì)提高生活質(zhì)量的療效分析

腫瘤患者由于放、化療等治療導(dǎo)致惡心、嘔吐的發(fā)生率很高，相應(yīng)出現(xiàn)疲乏、食欲下降、睡眠障礙等癥狀。加上腫瘤本身即可導(dǎo)致患者情緒變化，繼而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，而焦慮、抑郁情緒又會(huì)反過(guò)來(lái)加重患者惡心等癥狀，如此形成惡性循環(huán)，繼而影響患者治療及預(yù)后、導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。所以早期干預(yù)腫瘤患者的抑郁情緒是非常重要的。國(guó)外研究表明，抗抑郁藥物對(duì)惡性腫瘤患者的生活適應(yīng)能力有改善。發(fā)現(xiàn)接受抗抑郁治療的患者抑郁癥狀顯著減輕，生活適應(yīng)能力提高。用于進(jìn)展期惡性腫瘤患者可明顯改善患者的抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量［12］。但傳統(tǒng)的抗抑郁藥物由于不良反應(yīng)多，使患者服藥依從性下降。米氮平作為一類(lèi)新型的抗抑郁藥是近幾年臨床使用較多的雙通道抗抑郁劑，具有起效較快、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)。有研究顯示，米氮平對(duì)改善患者惡心、失眠、疼痛等有很好效果，并且起效快，服藥第1天即可顯著改善患者的惡心、失眠和疼痛癥狀，服藥1周后患者的焦慮抑郁癥狀和生活質(zhì)量均有顯著改善［12］。楊國(guó)平等［13］通過(guò)米氮平與氟西汀對(duì)抑郁癥患者生活質(zhì)量的對(duì)照表研究得出結(jié)論，與氟西汀相比，米氮平更能改善抑郁患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果也表明，患者的食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、治療的副作用、面部表情方面在服用米氮平前、服藥后3周、服藥后9周生活質(zhì)量評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。

在治療抑郁癥的同時(shí)，米氮平本身的一些作用，也能緩解患者的相應(yīng)癥狀。由于米氮平對(duì)5-HT受體作用的選擇性，對(duì)5-HT1受體起興奮作用，對(duì)5-HT3受體起阻斷作用。這種阻斷作用恰是米氮平抗焦慮、抑郁同時(shí)止嘔止吐的原因［10］。另外，米氮平有增進(jìn)食欲、增加體質(zhì)量的作用［14］，同時(shí)可快速改善睡眠和焦慮［15］，正好緩解了腫瘤抑郁患者睡眠不足及食欲下降的癥狀。

癌癥患者疼痛是較常見(jiàn)癥狀之一，它不但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且由于長(zhǎng)期疼痛又會(huì)導(dǎo)致患者焦慮、抑郁情緒的產(chǎn)生。使患者治療依從性降低。有研究表明惡性腫瘤患者的抑郁情緒不但可增加疼痛敏感性，加重不良反應(yīng)，還能抑制機(jī)體免疫功能，增加腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，降低生活質(zhì)量，縮短生存期。所以臨床對(duì)疼痛的患者應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行情緒干預(yù)，本研究在應(yīng)用米氮平后，惡心、嘔吐、睡眠、食欲、疼痛均改善，在疲乏、面部表情、對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)及對(duì)治療的態(tài)度等方面亦均有改善（P均＜0.01）。

總之，腫瘤與抑郁情緒共病現(xiàn)象發(fā)病率較高，二者之間相互影響，不但加重患者身心痛苦，而且嚴(yán)重影響腫瘤患者的治療、預(yù)后。降低腫瘤患者的生存質(zhì)量。早期識(shí)別和治療惡性腫瘤伴發(fā)的抑郁狀態(tài)，將抗抑郁治療納入腫瘤綜合治療中，對(duì)提高腫瘤患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后有重要意義［9］。

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（編輯 裘孝琦）

ClinicalObservation ofthe Effectsof Mirtazapine on Life Quality Improvementin Malignant Tumor Patientswith Moderately Severe Depression

XUShuang，SUNXiang-hong

（Fourth departmentofOncology Shengjing HospitalofChina MedicalUniversity，ShenYang 110004）

Objective To observe the effects of mirtazapine to improve the life quality of malignant tumor patients with moderate or severe depression.MethodsPatients with mood disorders screened by the physician were then graded by the Hamilton Depression Scale（HAMD）underthe tutelage of ward psychological consultant.Fifty patients with moderate or severe depression were selected by psychological doctors and recruited for the study.After obtaining consent，the patients received 15-60 mg/d mirtazapine every night for 9 weeks.According to the Quality of Life Rating Scale（QOL），the scores of these patients were evaluated at the pretreatment，the 3rd week and the 9th week of the post-treatment.Then，the life quality conditions before and aftertreatmentwere revaluated.ResultsThe scores ofHAMD were 33.16±7.25，28.74±6.24，and 22.58±6.71 atthe pretreatment，the 3rd week and the 9th week of the post-treatment，respectively.There were significantly different among the HAMD scores at the pretreatment，the 3rd week and the 9th week ofthe post-treatment.（F=30.99，P＜0.01）.The scoresofHAMD were improved significantly between the pretreatment and the 3rd week of the post-treatment（P＜0.05）.The scores of HAMD were also improved significantly between the 3rd week and the 9th week of the post-treatment（P＜0.05）.After treatment by mirtazapine，the appetite，spirit，sleep，fatigue，pain，the reorganization of cancer，the attitude towards treatment，the side effect of treatment and the facial expression were significantly improved（P＜0.01）.ConclusionMirtazapine could improve the life quality ofmalignanttumorpatients with moderate orsevere depression.

mirtazapine；tumor；moderate or severe depression；quality of life

R730.23

A

0258-4646（2015）08-0742-04

徐霜（1963-），女，主管護(hù)師，大專(zhuān). E-mail：xus@sj-hospital.org

2015-04-15

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