楊丹剛寶芝王曄

·病例報告·

肌張力障礙致雙上瞼下垂一例

楊丹*剛寶芝*王曄*

1.4 治療及隨訪給予改善循環(huán)、抗血小板聚集、神經(jīng)營養(yǎng)治療，另予巴氯芬口服治療，小劑量開始，5 mg/次，每日2次，3 d后改為5 mg/次，每日3次，治療7 d后雙上瞼下垂較前好轉(zhuǎn)，囑患者出院后依照此劑量繼續(xù)口服，定期隨訪。

2 討論

上瞼下垂 肌張力障礙 巴氯芬

肌張力障礙（dystonia）是一種主動肌和拮抗肌持續(xù)性不協(xié)調(diào)收縮引起的扭轉(zhuǎn)、重復(fù)運動或異常姿勢的綜合征[1]。臨床表現(xiàn)多樣，如眼瞼痙攣、痙攣性斜頸、書寫痙攣、痙攣性構(gòu)音障礙、全身性扭轉(zhuǎn)痙攣等。本文報道肌張力障礙導(dǎo)致雙上瞼下垂一例，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診為重癥肌無力眼肌型、張瞼失用、Graves眼病等疾病。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況患者男性，63歲，黑龍江省人，退休干部。因“雙上瞼下垂半年，加重2個月”為主訴入院。患者2013年4月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)上瞼閉合后睜眼困難，雙眼交替出現(xiàn)，無瞬目增多，無視物模糊、復(fù)視，無晨輕暮重，無眼部腫脹，不伴有其他不適主訴。病情逐漸加重，遂于2013年7月就診于外院，診斷為重癥肌無力眼肌型，給予溴吡斯的明口服治療2個月，病情無改善，進一步加重至雙眼僅能睜開縫隙。為求明確診治，于2013年10月入我院治療。

1.2 體格檢查神清語利，雙眼瞼下垂，左側(cè)瞼距3 mm,右側(cè)2 mm，眼球運動正常，雙側(cè)瞳孔等大同圓直徑約2 mm，對光反射靈敏，右側(cè)睫毛征陽性，右側(cè)鼻唇溝淺，示齒右側(cè)口角低垂，四肢肌力、肌張力正常，腹壁反射存在，雙側(cè)腱反射對稱，雙側(cè)Babinski's征陽性，雙側(cè)掌頜反射陽性，感覺系統(tǒng)查體未見異常，共濟運動尚可。

1.3 輔助檢查血尿便常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、同型半胱氨酸、血梅毒和HIV組合、血腫瘤系列、甲狀腺彩超、胸腺CT、肺部CT未見異常。頭部MRI:橋腦、右側(cè)小腦半球、雙額頂、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)腦室可見多發(fā)陳舊性腔隙性腦梗死病灶，側(cè)腦室前后角腦白質(zhì)疏松。頭部MRA:基底動脈、雙側(cè)大腦中、后動脈硬化改變。腦電圖：界限性EEG。肌電圖：雙上瞼提肌重復(fù)電刺激示低頻波幅衰減-11，高頻正常。新斯的明試驗陰性。

肌張力障礙是一種病理生理復(fù)雜、機制未明的運動障礙病，一般認(rèn)為其病理生理學(xué)基礎(chǔ)與紋狀體神經(jīng)元多巴胺能和(或)腺苷能受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常或氯離子通道興奮異常密切相關(guān)[2-3]。迄今已證實20多種與肌張力障礙發(fā)病相關(guān)的異常基因(DYTl-21)，但確切機制尚未明確[4]。其中DYTl(經(jīng)典的扭轉(zhuǎn)痙攣)、DYT5(多巴反應(yīng)性肌張力障礙)、DYT6等可通過基因檢測進行診斷，但尚未廣泛應(yīng)用于臨床。其分類方法較多，但主要包括3大類，即根據(jù)發(fā)病年齡分為早發(fā)型、晚發(fā)型；根據(jù)癥狀分布分為局灶性、節(jié)段性、全身性、多灶性、偏身性；根據(jù)病因分為單純性肌張力障礙、肌張力障礙疊加綜合征、發(fā)作性肌張力障礙、遺傳變異性肌張力障礙、繼發(fā)性肌張力障礙[1]。鑒于遺傳學(xué)檢測臨床應(yīng)用的局限性，肌張力障礙診斷仍關(guān)鍵在于其特異性表現(xiàn)如異常姿勢、過多運動及鏡像活動。肌張力障礙的臨床表現(xiàn)取決于受累肌肉的部位、收縮強度和不同肌肉的組合。輕度的肌張力障礙可能僅表現(xiàn)為基本正常的動作而略有夸張；稍重者則動作有重復(fù)、扭曲，姿勢異?；蛘痤潯⒍秳?；最嚴(yán)重時可呈現(xiàn)固定的姿勢異常和隨意運動不能，造成明顯殘疾[5-6]。肌張力障礙的癥狀也常因精神緊張、生氣、疲勞等因素而加重，臥床休息、情緒平和則減輕，睡眠后可完全消失。因此不少患者被認(rèn)為有官能色彩而診斷為精神疾患。

本例患者亞急性起病，表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下出現(xiàn)雙上瞼下垂，癥狀進行性加重，晚期持續(xù)存在，上瞼下垂程度可因患者緊張、疲勞而加重，情緒平和、睡眠后可稍好轉(zhuǎn)。且巴氯芬治療效果明顯，入院時上下瞼距左側(cè)3 mm,右側(cè)2 mm，隨訪可見眼瞼下垂逐漸好轉(zhuǎn)（見圖1），治療2個月后上下瞼距左側(cè)4.5 mm，右側(cè)4 mm，符合肌張力障礙的臨床特點，因此考慮為晚發(fā)性局灶性肌張力障礙。該患肌張力障礙僅累及雙側(cè)上瞼提肌，曾誤診為重癥肌無力眼肌型，查體未見其他眼外肌受累表現(xiàn)，胸部CT未見增生和肥大，重復(fù)電刺激非重癥肌無力特征性改變，且溴吡斯的明治療后效果欠佳。張瞼失用為提上瞼肌收縮障礙或受抑制所致，常出現(xiàn)于神經(jīng)變性疾病，例如帕金森病、進行性核上性麻痹、亨廷頓病、遺傳性棘紅細(xì)胞增多癥等，該患查體及各項輔助檢查亦不支持。此外還需與Graves眼病(Graves

ophthalmopathy，GO)相鑒別，GO是一種器官特異性免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣如眼瞼退縮、眼瞼閉合不全、眼瞼腫脹、球結(jié)膜充血及水腫和眼球運動障礙等，常伴有甲狀腺功能異?；蛘{(diào)節(jié)異常[7]。

肌張力障礙的治療多為對癥治療，包括口服藥物如抗膽堿能藥物（苯海索）、抗癲癇藥物（氯硝西泮）、肌松劑（巴氯芬）等；局部注射肉毒毒素A（BoNTA）；蒼白球深部電刺激以及基因治療（如基因沉默、基因替代治療）等[8]。巴氯芬治療從小劑量開始，日劑量5～10 mg，分1～2次，可逐增劑量，最大日劑量為80 mg，分3～4次。本例隨訪表明巴氯芬療效確切，但長期療效需繼續(xù)隨訪。

圖1 眼臉下垂情況對比A：治療前（2013年10月18日）瞼距左：右=3 mm:2 mm；B：第1次隨訪(2013年10月27日)；C：第2次隨訪（2013年11月14日），瞼距左：右=4 mm：3 mm；D：第3次隨訪（2013年12月5日）；E：第4次隨訪（2013年01月04日），瞼距左：右=4.5 mm：4 mm

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙病學(xué)組．肌張力障礙診斷與治療指南[J]．中華神經(jīng)科雜志，2008，41（8）：570-573．

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2014-06-09）

A（責(zé)任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.03.013

* 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（哈爾濱150001）