宋冰冰 陳輝

[摘要] 目的 觀察應(yīng)用索拉非尼治療腎癌晚期的臨床效果和護理服務(wù)滿意程度，并針對治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)和相應(yīng)的護理措施進行分析和探討，以期給予臨床一定的指導(dǎo)。 方法 選擇2010年6月～2013年6月就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的腎癌晚期患者76例作為觀察對象，針對應(yīng)用索拉非尼治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行回顧性分析，并對其進行積極護理措施干預(yù)，對比兩組療效、藥物不良反應(yīng)及護理服務(wù)質(zhì)量。 結(jié)果 在治療過程中死亡4例，其中2例因急性心肌梗死死亡，2例在用藥開始16周內(nèi)死亡，臨床受益率為52.78%；手足綜合征伴皮疹、高血壓、腹瀉及乏力發(fā)生率較高，經(jīng)適當(dāng)護理干預(yù)措施不良反應(yīng)癥狀均有好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴重后果；72例患者中對護理服務(wù)滿意57例（79.2%），比較滿意16例（22.2%），不滿意3例（4.2%），護理服務(wù)滿意度較高。 結(jié)論 晚期腎癌患者應(yīng)用索拉非尼療效顯著，但均發(fā)生不同程度的不良反應(yīng)，癥狀均較輕微，通過積極的護理干預(yù)均有好轉(zhuǎn)，患者均可耐受，患者對護理服務(wù)滿意度較高。

[關(guān)鍵詞] 晚期腎癌；索拉非尼；不良反應(yīng)；護理措施

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（c）-0108-04

Adverse reactions and nursing measures of 76 patients with advanced renal cell carcinoma treated by Sorafenib

SONG Bingbing CHEN Hui

Department of Urinary Surgery， the Affiliated Tumor Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang Province， Harbin 150001， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect and nursing satisfaction of application of Sorafenib for treatment of advanced renal cell carcinoma， and analyze and discuss the adverse reactions and corresponding nursing measures during the treatment course to give some guidance for clinical work. Methods 76 patients with advanced renal cell carcinoma were chosen as research objects. Adverse reactions occurred during treatment of Sorafenib were retrospectively analyzed， and positive nursing measures were taken. Clinical effect， adverse reaction and quality of nursing service of two groups were compared. Results During treatment process， there were 4 patients died， among which 2 patients died of acute myocardial infarction and 2 patients died within 16 weeks of medication， the clinical benefit rate was 52.78%； occurrence rate of hand-foot syndrome complicated with rash， hypertension， diarrhea and weakness was high， by proper nursing intervention measures， all adverse reactions were relieved and no serious consequences happened. Among 72 patients， 57 patients （79.2%） were satisfied with nursing service， 16 patients （22.2%） were fairly satisfied and 3 patients （4.2%） were not satisfied， the nursing satisfaction degree was high. Conclusion Sorafenib for treatment of patients with advanced renal cell carcinoma has an obvious clinical effect， but all patients have different extents of adverse reactions which are all moderate symptoms， and by positive nursing interventions they can all be relieved and tolerable to patients. Patients are highly satisfied with nursing services.

[Key words] Advanced renal carcinoma； Sorafenib； Adverse reaction； Nursing measures

腎癌全稱為腎細胞癌（renal cell carcinoma，PCC），好發(fā)于青老年，是泌尿系統(tǒng)較為常見的惡性腫瘤之一，占腎腫瘤總數(shù)的85%左右，位居我國泌尿外科惡性腫瘤第2位，男女發(fā)病比例約為2∶1，其對化學(xué)治療的敏感度較低[1]。根據(jù)流行病學(xué)資料顯示，近些年腎細胞癌的發(fā)病率呈升高趨勢，每年增長率約為2%。經(jīng)檢查，多數(shù)的腎癌患者確診時為局限性腫瘤，多數(shù)可以通過外科手術(shù)進行治療，然而約有30%的腎癌患者術(shù)后1年會有復(fù)發(fā)，尤其是晚期腎癌患者，預(yù)后極差，復(fù)發(fā)率高[2]，化學(xué)治療廣泛應(yīng)用于腎癌患者中，但效果并不理想。隨著化療藥物研究不斷更新，提高化療效果和患者生活質(zhì)量已經(jīng)成為臨床用藥的首要準則，索拉非尼是一種多靶點生物靶向藥物，美國食品與藥品管理局已經(jīng)于2005年批準其在晚期腎細胞癌中的應(yīng)用，這也是近年來批準治療晚期腎癌的第一種新藥，自藥物廣泛應(yīng)用以來，極大地改善了晚期腎癌患者生存率，臨床研究也表明其具有廣泛的抗腫瘤作用，此標志著腎癌治療發(fā)展中較為重要的階段性突破。隨著索拉非尼在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛，隨之出現(xiàn)的不良反應(yīng)也受到了較多的關(guān)注，本研究回顧近年來就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的應(yīng)用索拉非尼治療的晚期腎癌患者臨床資料，對不良反應(yīng)進行總結(jié)分析，對護理干預(yù)措施進行探究，以期有助于索拉非尼臨床不良反應(yīng)的防治，現(xiàn)將研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2010年6月～2013年6月就診于我院的腎癌晚期患者76例作為研究對象，所有對象經(jīng)檢查和診斷符合晚期腎癌診斷標準[3]。納入標準：①均應(yīng)用索拉非尼進行抗腫瘤治療；②均具有可測量的病灶；③細胞學(xué)證實為不可切除和（或）轉(zhuǎn)移性腎細胞透明癌；④器官功能較好，未發(fā)生感染。其中男45例，女31例，年齡40～79歲，平均（56.8±9.7）歲。在治療過程中死亡4例，其中2例因急性心肌梗死死亡，2例在用藥開始16周內(nèi)死亡，剩余72例患者均符合以上納入標準，隨訪時間均截止到2013年6月，應(yīng)用索拉非尼時間為4～25個月。

1.2 方法

1.2.1 治療

患者均口服索拉非尼200 mg，2次/d，連續(xù)進行治療，20 d后加大劑量至400 mg，2次/d，均空腹或伴有低脂或中脂飲食服用，一旦發(fā)生不良反應(yīng)即按照反應(yīng)程度進行劑量的適當(dāng)調(diào)整，盡量持續(xù)治療，當(dāng)患者發(fā)生不可耐受的不良反應(yīng)或臨床無受益的情況下停止治療。根據(jù)世界衛(wèi)生組織療效判定標準，配合臨床影像學(xué)檢驗和臨床檢查結(jié)果進行療效評定。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 健康教育和心理輔導(dǎo) 晚期腎癌患者往往存在恐懼、抑郁等情緒問題，抗腫瘤藥物應(yīng)用容易加重這種心理上的負擔(dān)，作為護理人員，應(yīng)重視心理護理的應(yīng)用，對患者進行充分的了解，特別是性格類型，指導(dǎo)和幫助患者控制情緒，調(diào)整心態(tài)；積極與患者家屬進行溝通，針對索拉非尼的作用機制、藥效時間以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)進行詳細的介紹，鼓勵患者用積極的態(tài)度配合治療，共同提高治療效果[4]。

1.2.2.2 不良反應(yīng)護理 ①索拉非尼作為常見的不良反應(yīng)就是皮膚毒性反應(yīng)，一般在服藥2周內(nèi)就可能發(fā)生病變，治療7周左右癥狀逐漸緩解消失，主要表現(xiàn)為手足綜合征和皮疹；當(dāng)患者發(fā)生手足綜合征時一般表現(xiàn)為皮膚劇痛麻木，而皮疹則是表現(xiàn)為臉部和頸部的斑疹或紅色皮疹及水泡[5]。②應(yīng)用索拉非尼容易出現(xiàn)不同程度的脫發(fā)或毛發(fā)褪色，護理人員應(yīng)幫助家屬一起對患者進行護理干預(yù)，建議患者將頭發(fā)剪短，同時應(yīng)用性質(zhì)柔和的洗發(fā)水，洗后避免冷風(fēng)吹，盡量不燙發(fā)，同時知悉患者，這種不良反應(yīng)會在用藥結(jié)束后自行消失，長出新發(fā)，并不需要特殊的干預(yù)，如影響生活可適當(dāng)選用假發(fā)。③應(yīng)用索拉非尼治療過程中患者往往會發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心及嘔吐等，護理人員應(yīng)對患者飲食進行積極指導(dǎo)和干預(yù)，囑患者避免辛辣和不易消化食物的攝入，少食多餐[6]，盡量選用低纖維、容易消化的食物，當(dāng)腹瀉發(fā)生時可適當(dāng)選用止瀉藥物，必要時選用黏膜保護劑。④口服索拉非尼過程中容易出現(xiàn)血壓升高，據(jù)統(tǒng)計顯示有17%的服藥患者在服藥2～3周內(nèi)會出現(xiàn)高血壓，其中有0.11%～1%的患者會出現(xiàn)高血壓危象[7]，患者停藥后升高的血壓則會下降，一般情況下并不需要干預(yù)，然而對于血壓升高過于明顯或危重的患者必須進行降壓治療，護理人員應(yīng)當(dāng)知悉患者及其家屬監(jiān)測血壓對治療的重要性，督促患者進行自我監(jiān)測，如患者治療前已經(jīng)患有高血壓病，則應(yīng)積極控制高血壓。⑤口服索拉非尼過程中容易出現(xiàn)造血系統(tǒng)常見的不良反應(yīng)，其中貧血占44%，中性粒細胞減少占18%，血小板減少占12%，患者應(yīng)遵醫(yī)囑進行血常規(guī)復(fù)查，護理人員對患者進行嚴格隨訪，密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)貧血表現(xiàn)，是否出現(xiàn)瘀點、瘀斑等表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生給予對癥治療。⑥應(yīng)用索拉非尼過程中應(yīng)輔助應(yīng)用保肝藥物以糾正肝功能損害，護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者高蛋白、高維生素進食，同時保證適當(dāng)熱量和清淡飲食，積極促進肝組織的修復(fù)；避免高能量、高質(zhì)量和高刺激性的食物攝入以防進一步增加肝臟負擔(dān)，少食多餐避免消化吸收過程中降低門靜脈氧含量。⑦口服索拉非尼過程中還可能出現(xiàn)乏力、體重減輕、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛、頭痛、抑郁焦慮等諸多不良反應(yīng)[8]，以上癥狀均能耐受，但護理人員也需要幫助患者避免以上癥狀出現(xiàn)，囑患者注意休息，減少活動量，高蛋白、高營養(yǎng)飲食，在隨訪時對患者進一步進行宣傳教育，與患者進行耐心細致的溝通交流，引導(dǎo)患者調(diào)整好情緒，改善焦慮抑郁心態(tài)，克服對疾病的恐懼，建立自信，勇敢面對，建立友好互信的護患關(guān)系。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效評價標準[9]

按照實體腫瘤療效評價標準RECIST 1.0進行療效評價，全部腫瘤病灶消失，且至少維持4周為完全緩解（CR）；腫瘤最大徑和縮小大于30%，且至少維持4周為部分緩解（PR）；腫瘤最大徑和減少，但未達到30%，或增加但未達到疾病進展為疾病穩(wěn)定（SD）；腫瘤最大徑和至少增加20%，或出現(xiàn)新病灶則為病情進展（PD），應(yīng)用CT、MRI等手段進行腫瘤大小測量，病情變化情況至少進行4周以上隨訪，臨床受益率=（CR+PR+SD）例數(shù)/總數(shù)×100%。

1.3.2 藥物不良反應(yīng)

藥物不良反應(yīng)評定標準參照美國國立癌中心常見不良反應(yīng)評定標準V3.0進行評定，評定周期為每四周一次[10]。

1.3.3 護理服務(wù)質(zhì)量

針對患者進行自制護理服務(wù)質(zhì)量評價表測評，100分為滿分，90分以上為滿意，60～90分為比較滿意，60分以下為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

經(jīng)臨床療效評定后顯示，CR為4例（5.56%），PR為10例（13.89%），SD為24例（33.33%），PD為34例（47.22%），臨床受益率為38例（52.78%）。

2.2 不良反應(yīng)情況及護理措施干預(yù)

針對不良反應(yīng)和護理干預(yù)措施進行總結(jié)分析，72例患者中發(fā)生1～2級手足綜合征伴皮疹的49例，3級10例，護理人員加強皮膚護理，避免壓力和摩擦、長時間站立、擠壓和抓撓；可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇制劑進行患處涂擦。本組患者皮膚不良反應(yīng)通過積極的護理干預(yù)均快速好轉(zhuǎn)消失。發(fā)生脫發(fā)4例，未愈特殊處置。發(fā)生腹瀉27例，通過對患者進行飲食指導(dǎo)，適當(dāng)配合思密達治療均得到較好控制；發(fā)生惡心嘔吐9例，病情較輕，通過調(diào)節(jié)飲食癥狀減輕。發(fā)生高血壓47例，均予以降壓藥物干預(yù)后血壓平穩(wěn)。發(fā)生貧血3例，血小板減少1例，通過紅細胞升高治療和血小板治療后好轉(zhuǎn)癥狀好轉(zhuǎn)消失。發(fā)生肝功能損害12例，癥狀較輕微，通過保肝藥物的應(yīng)用好轉(zhuǎn)，護理人員適當(dāng)進行飲食調(diào)整，癥狀逐漸消失。發(fā)生乏力29例，肌肉疼痛3例，頭痛2例，抑郁狀態(tài)2例，通過對應(yīng)的護理措施干預(yù)，癥狀均有所好轉(zhuǎn)。研究提示，手足綜合征伴皮疹、高血壓、腹瀉及乏力發(fā)生率較高，見表1。

2.3 護理服務(wù)滿意情況

通過自制護理服務(wù)質(zhì)量評價表測評結(jié)果顯示，72例患者中對護理服務(wù)滿意57例（79.2%），比較滿意16例（22.2%），不滿意3例（4.2%），說明患者對護理服務(wù)滿意度較高。

3 討論

近年來，腎細胞癌的發(fā)病率逐年提升，其致死率、復(fù)發(fā)率高，尤其是晚期腎癌患者，生存率低于30%，成為全世界關(guān)注的重點。臨床上常用的治療方法是免疫、化學(xué)治療，但效果欠佳，其致死率仍居高位。隨著生物科技的發(fā)展以及靶向藥物的研制，新一代抗腫瘤藥物索拉非尼的出現(xiàn)給腎細胞癌患者帶來了福音。經(jīng)過大量臨床研究及實驗，其對于治療腎細胞癌具有顯著效果，尤其對于晚期腎癌患者，極大地改善了患者生存率，提高了患者生活質(zhì)量[11]。

索拉非尼具有較為獨特的多靶點抗腫瘤效用，基于對腫瘤發(fā)生的分子生物學(xué)機制認識基礎(chǔ)上研發(fā)的新型藥物，其可對血管內(nèi)皮生長因子和其受體產(chǎn)生抑制效果，通過Ⅲ型受體酪氨基酶（FLT3）和干細胞生長因子受體（C-KIT）兩種受體的活性抑制，對腫瘤細胞增殖產(chǎn)生直接抑制[12]；同時，腫瘤生長依賴于新生血管的營養(yǎng)供應(yīng)，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和血小板衍化生長因子（PDGF）兩種因子是促進血管形成的重要調(diào)節(jié)因子，因索拉非尼對其酪氨基酶直接抑制阻斷了腫瘤新生血管的形成，通過對腫瘤細胞營養(yǎng)供應(yīng)的阻斷間接抑制腫瘤的生長[13]。其抗腫瘤活性優(yōu)于免疫治療，極大地改善了晚期腎癌患者生存率情況。近些年來有研究表明，索拉非尼一方面可阻斷血管內(nèi)皮生長因子受體，同時還可阻斷血小板生長因子受體，間接抑制了腫瘤的血供，阻礙腫瘤生長；另一方面其通過對RAF/MEK/ERK信號的傳導(dǎo)，也可達到抑制腫瘤生長的效果，直接體現(xiàn)出其對于腫瘤的治療效果顯著。研究提示，索拉非尼具有較為廣泛的抗癌作用[14-16]，多數(shù)患者對索拉非尼的治療耐受較好，常見的不良反應(yīng)包括手足皮膚綜合征、脫發(fā)、腹瀉等，其中導(dǎo)致藥物減量或停藥的主要不良反應(yīng)包括手足皮膚綜合征、腹瀉、高血壓等[17]，F(xiàn)DA在批準其應(yīng)用于晚期腎癌臨床治療的同時也對其不良反應(yīng)極為重視，提示對其不良反應(yīng)防治的重要性。

臨床發(fā)現(xiàn)，不良反應(yīng)相對嚴重則治療效果也相對較好[18]，因此，要適當(dāng)控制和預(yù)防不良反應(yīng)，這樣既能夠保證患者在接受治療后得到較為突出的獲益，又能改善患者生活質(zhì)量。因此，對于索拉非尼的治療過程需要密切關(guān)注，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，降低不良反應(yīng)對患者的影響。在一項索拉非尼不良反應(yīng)的研究中發(fā)現(xiàn)[19]，患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況與護士的護理方式有密切聯(lián)系。由于索拉非尼治療腎細胞癌是一個長期的過程，在治療過程中，和患者接觸最多的反而是護理人員。護理人員的言行舉止均可影響患者的心理，而心理的變化在治療過程中有很大影響。在這項研究中，將患者分為兩部分，一部分患者進行精心細致的護理，另一部分為常規(guī)護理，發(fā)現(xiàn)精心護理的患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯偏低。其研究提示索拉非尼應(yīng)用于晚期腎癌時必須進行較為精確的護理干預(yù)，除了常規(guī)護理外，還要對消化道不良反應(yīng)、高血壓、造血系統(tǒng)不良反應(yīng)、肝功能損害等進行預(yù)防性的護理干預(yù)：第一，要對患者生理狀況進行護理，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，維持患者生命體征，輔助索拉非尼的治療效果；第二，對患者的心理狀態(tài)進行積極護理干預(yù)，不能通過單純藥物治療進行糾正，需要通過優(yōu)質(zhì)的護理干預(yù)幫助患者樹立應(yīng)對疾病的信心，消除積極心理，及時與家屬進行溝通，做好患者和醫(yī)生的紐帶，根據(jù)患者的實際情況制訂特異性護理措施，延長生命，推進醫(yī)療服務(wù)的提升[20]。

本研究入選近年來就診于我院的腎癌晚期患者76例作為研究觀察對象，針對應(yīng)用索拉非尼治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行回顧性分析，并對其進行積極護理措施干預(yù)。研究結(jié)果顯示，在治療過程中死亡4例，其中2例因急性心肌梗死死亡，2例在用藥開始16周內(nèi)發(fā)生死亡，臨床受益率為52.78%，手足綜合征伴皮疹、高血壓、腹瀉及乏力發(fā)生率較高，經(jīng)適當(dāng)護理干預(yù)措施不良反應(yīng)癥狀均有好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴重后果。研究提示，晚期腎癌患者應(yīng)用索拉非尼療效顯著，但均發(fā)生不同程度的不良反應(yīng)，癥狀均較輕微，通過積極的護理干預(yù)均有好轉(zhuǎn)，患者均可耐受。本文通過對患者滿意度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，72例患者中對護理服務(wù)滿意57例（79.2%），比較滿意16例（22.2%），不滿意3例（4.2%），其滿意度較高，也從側(cè)面說明了良好的護理是避免和減輕不良反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵。本研究結(jié)果與目前臨床研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，索拉非尼對于治療腫瘤細胞有良好的效果，尤其對于晚期腎癌患者療效顯著，雖有少數(shù)不良反應(yīng)，但不良反應(yīng)程度較輕，且均可通過適當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕不良反應(yīng)的癥狀，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2014-09-20 本文編輯：衛(wèi) 軻）