郭潔 范崇盛

耳甲腔成形術(shù)在兒童膽脂瘤型中耳炎手術(shù)中的應(yīng)用

郭潔 范崇盛

兒童中耳膽脂瘤較成人發(fā)病率低, 但是由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜隱匿、兒童對(duì)疾病訴說不清、家長(zhǎng)忽視, 造成早期診斷困難,病變范圍相對(duì)較大。并且兒童處于發(fā)育的時(shí)期, 膽脂瘤型中耳炎對(duì)其破壞更大, 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須手術(shù)［1］。可是兒童由于免疫力的不完善, 反復(fù)的上呼吸道感染、咽鼓管功能不良等因素往往術(shù)后復(fù)發(fā)率高于成人。如何降低兒童膽脂瘤型中耳炎手術(shù)后的復(fù)發(fā)是醫(yī)學(xué)界所關(guān)心的問題。國(guó)內(nèi)大多學(xué)者認(rèn)為術(shù)腔的通氣引流能夠減少中耳炎手術(shù)后的復(fù)發(fā)。本研究旨在探討耳甲腔成形術(shù)在兒童膽脂瘤型中耳炎手術(shù)應(yīng)用的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2010～2014年對(duì)16例兒童膽脂瘤型中耳炎的患兒行耳后切口開放式乳突根治術(shù)并耳甲腔成形術(shù)。其中男7例, 女9例, 年齡6～15歲, 平均年齡8.73歲。病程最短0.5年, 最長(zhǎng)13年, 平均病程4.78年。臨床癥狀：反復(fù)流膿 16例 , 耳痛 11例 , 耳鳴 9例, 頭痛 3例 , 眩暈 1例。16例均伴有聽力下降 , 其中 12例為傳導(dǎo)性耳聾, 4例為混合性耳聾 ;16例術(shù)前均無面癱。術(shù)前均行顳骨高分辨率 CT可見乳突腔、鼓竇 、鼓室內(nèi)見異常密度影, 聽小骨不同程度地破壞吸收 , 5例外耳道后壁骨質(zhì)破壞。術(shù)后病理證實(shí)為膽脂瘤型中耳炎。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)耳后切口行開放式乳突根治術(shù), 或同時(shí)施行鼓室成形術(shù)完畢, 在耳甲腔后方后緣做長(zhǎng)3～4 mm橫切口 , 沿切口正中劈開肌骨膜瓣 , 分離切口旁皮膚暴露耳甲腔軟骨, 半月形剪去耳甲腔軟骨約3～4 mm(注意鄰近外耳道口下方軟骨要予以去除, 避免出現(xiàn)縫合后此處皮膚上翹), 切口旁皮膚翻轉(zhuǎn)向內(nèi) , 用可吸收線分別縫在乳突顳線上方的顳筋膜和乳突下端表面的胸鎖乳突肌肌腱上, 抗生素油膏紗條壓迫術(shù)腔7～10 d.常規(guī)檢查換藥, 第1個(gè)月2次/周, 以后1次/周, 并逐漸減少直至干耳。

2 結(jié)果

術(shù)后定期行中耳內(nèi)鏡檢查并清理術(shù)腔, 隨訪6個(gè)月～1年, 膽脂瘤均無復(fù)發(fā), 無面癱。平均換藥2～3次即獲得術(shù)腔上皮化。純音聽閾測(cè)試較術(shù)前略提高 10 ～ 15 dB 3例, 持平 4例 , 下降 9例。干耳時(shí)間最短2.6周, 最長(zhǎng)7.2周, 平均4.6周,全部達(dá)到干耳。未出現(xiàn)頭暈、眩暈、面癱及軟骨膜炎。

3 討論

膽脂瘤型中耳炎破壞性較強(qiáng), 可以引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。膽脂瘤型中耳炎手術(shù)首先要盡量保證徹底清除病變組織,其次考慮能否重建聽力, 力求干耳, 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。由于兒童患兒臨床表現(xiàn)復(fù)雜隱匿, 兒童對(duì)疾病訴說不清, 家長(zhǎng)的忽視, 造成早期診斷困難, 病變范圍相對(duì)較大可造成極大危害。因此, 兒童有反復(fù)中耳炎病史或者一次中耳炎一直流膿不干耳。要警惕有無膽脂瘤型中耳炎, 及早行顳骨軸位CT及冠狀位重建, 必要時(shí)可行MR檢查。明確診斷后及早手術(shù)。手術(shù)盡量保證徹底清除病變組織, 其次考慮能否一期或二期重建聽力。由于兒童解剖及生理特點(diǎn), 兒童膽脂瘤型中耳炎與成人有很多不同之處, 使得病變的完全清除以及聽力重建面臨極大困難［1］。本研究中發(fā)現(xiàn)患兒病變廣泛故均使用了開放式乳突根治術(shù)。

盡管開放式乳突根治復(fù)發(fā)率低于完璧式乳突根治, 但是由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期, 術(shù)后外耳道容易變窄, 且復(fù)查不能很好配合, 以及其免疫力的不完善, 反復(fù)的上呼吸道感染,咽鼓管功能不良等因素往往術(shù)后復(fù)發(fā)率高于成人, 作者回顧臨床工作 , 試圖對(duì)不干耳的原因進(jìn)行初步分析, 發(fā)現(xiàn)外耳道口狹窄是其中一個(gè)原因, 大多復(fù)發(fā)原因與國(guó)內(nèi)外學(xué)者劉陽等［2］和Phelan E等［3］報(bào)道類似。所以本院開始使用耳甲腔成形術(shù)擴(kuò)大外耳道口, 常規(guī)耳后切口行開放式乳突根治術(shù),或同時(shí)施行鼓室成形術(shù)完畢后, 在耳甲腔后方后緣作長(zhǎng)3～4 mm橫切口 , 沿切口正中劈開肌骨膜瓣 , 分離切口旁皮膚暴露耳甲腔軟骨, 半月形剪去耳甲腔軟骨約3～ 4 mm(注意鄰近), 切口旁皮膚翻轉(zhuǎn)向內(nèi)可吸收線縫合固定, 填塞抗生素油紗條壓迫。這樣可以使成形后的耳甲腔與開放的乳突術(shù)腔面積相匹配, 并且一般使用乳突皮質(zhì)骨粉回填術(shù)腔縮小乳突腔容積?？梢钥s小乳突腔與耳甲腔的底部的面積之比, 減輕乳突腔的通氣及引流障礙［4］。

耳甲腔成形術(shù)在乳突根治術(shù)中的使用降低了患兒的復(fù)發(fā), 縮短術(shù)腔上皮化時(shí)間, 其好處是：充分?jǐn)U大外耳道, 而且去除了外耳道口下方部分軟骨, 避免出現(xiàn)縫合后此處皮膚上翹, 使其底部更趨于平整, 并能適當(dāng)降低耳道口底壁的位置, 更有助于術(shù)腔分泌物引流, 此外, 可根據(jù)乳突腔的大小通過調(diào)節(jié)耳道口盡可能接近圓形或橢圓形, 使其較為好看,可以被患兒接受。通過耳甲腔成形術(shù)后, 由于外耳道口寬大,使得易于復(fù)查。通過較少次數(shù)的換藥, 一般2～3次即可獲得術(shù)腔上皮化。患兒回院復(fù)診時(shí), 很容易觀察術(shù)腔有無明顯分泌物潴留及炎性肉芽增生等情況, 避免了外耳道口狹小不好觀察術(shù)腔的情況。并且寬大的術(shù)腔得到充分的通氣引流, 分泌物及上皮堆積可以及時(shí)有效的引流和處理, 避免導(dǎo)致膽脂瘤和肉芽復(fù)發(fā)。耳甲腔成形術(shù)操作簡(jiǎn)單易行, 建議兒童乳突手術(shù)常規(guī)性使用。當(dāng)然, 兒童膽脂瘤手術(shù)徹底的清除病灶,磨低外耳道后嵴及良好的隨訪也是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

［1］ 黃冬雁, 韓東一.兒童膽脂瘤型中耳炎的臨床特征.臨床耳鼻喉科雜志, 2003, 17(4) : 193.

［2］ 劉陽, 孫建軍, 錢進(jìn), 等.開放/閉合式中耳乳突炎手術(shù)遠(yuǎn)期療效分析.聽力學(xué)及言語疾病雜志, 2002, 10(1):87-88.

［3］ Phelan E, Harney M, Burns H.Intraoperative findings in revision canal wall down mastoidectomy.Ir Med J, 2008, 101(1):14.

［4］ 鄧星程, 周梁, 金西銘.耳甲腔成形術(shù)對(duì)乳突根治術(shù)療效的影響.臨床耳鼻咽喉科雜志, 2000, 14(4):152-153.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.076

2015-04-02］

471009 鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

郭潔