張丹娜 楊桂芳

翼狀胬肉是眼科最常見的眼表疾病，表現(xiàn)為結(jié)膜下增生的纖維結(jié)締組織及血管侵及角膜，一般發(fā)生在鼻側(cè)，顳側(cè)較為少見。翼狀胬肉不僅影響美觀，而且在早期可破壞眼表結(jié)構(gòu)、影響淚膜穩(wěn)定性等因素造成干眼[1]，并且隨著其不斷增長壓迫眼球引起散光，嚴重者遮蓋瞳孔，從而不同程度引起視力下降[2]。以往的研究將翼狀胬肉歸納為結(jié)膜變性和增生性疾病[3]。近年來隨著多種腫瘤相關基因在翼狀胬肉中異常表達的發(fā)現(xiàn)，并且翼狀胬肉對角膜的侵潤，發(fā)育的輕度營養(yǎng)不良，以及術后復發(fā)等[4]。使得越來越多的學者認為翼狀胬肉具有類似腫瘤的生物學特征[5]。翼狀胬肉治療方式多采用手術切除，但復發(fā)率高，多次復發(fā)可以造成瞼球粘連，眼球運動障礙，角鞏膜變薄、復視等并發(fā)癥[6-7]。本文結(jié)合目前國內(nèi)外研究現(xiàn)狀對翼狀胬肉治療進展作一綜述，以期為其臨床治療提供理論依據(jù)和新的思維方向。

1 手術治療

早期的小而靜止型翼狀胬肉，可給予人工淚液緩解眼部異物感，如果充血較重，可用抗生素眼藥水、皮質(zhì)類固醇眼藥水減輕充血及控制進展。對于侵入角膜影響視功能或影響美觀的翼狀胬肉，可行手術治療。

1.1 傳統(tǒng)手術方式 主要單純翼狀胬肉切除和翼狀胬肉轉(zhuǎn)位術。前者單純切除翼狀胬肉保留余下結(jié)膜固定于淺層鞏膜及周圍正常結(jié)膜，此方法可能殘留翼狀胬肉細胞，容易復發(fā)；后者將翼狀胬肉頭部轉(zhuǎn)位至鼻側(cè)，改變其生長方向，操作簡單，但影響美觀。

1.2 改良手術方式

1.2.1 翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術 翼狀胬肉切除后將裸露的鞏膜上移植合適大小的羊膜，是利用羊膜作為支架使周圍正常的結(jié)膜上皮沿羊膜移行增生，羊膜移植于眼表后，周邊結(jié)膜上皮細胞沿羊膜移行增生，過渡恢復正常眼表。羊膜材料來源廣泛，具有減輕炎癥反應、促進上皮愈合與角膜緣干細胞功能修復的作用[8-10]，自1995年Kim等[11]報告用羊膜重建眼表獲得成功以來開始廣泛應用于翼狀胬肉的治療。Katbaab等[8]對50例初發(fā)性翼狀胬肉行胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術，隨訪1年胬肉復發(fā)率為2%，術后僅1例（2%）出現(xiàn)羊膜溶解需再次手術。

1.2.2 翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術 翼狀胬肉切除后，將帶蒂結(jié)膜瓣牽引至裸露的鞏膜處并暴露近角膜緣處鞏膜約1 mm，此方法結(jié)膜瓣能迅速成活，通過屏障作用，阻止胬肉復發(fā)。并且角膜上皮的修復較暴露出再生的結(jié)膜快，避免了結(jié)膜再次入侵角膜。Kheirkhah等[9]將42例原發(fā)性翼狀胬肉隨分為兩組組，分別行胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術與聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術，隨訪12個月，復發(fā)率分別為10.5%與10%。兩者胬肉復發(fā)率無明顯差異。

1.2.3 翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術 翼狀胬肉切除后將上方或下方游離含角膜緣組織的結(jié)膜瓣移植于裸露的鞏膜處。有研究表明翼狀胬肉的發(fā)生與角膜緣的干細胞缺乏有關[12]，此手術通過修復受損的角膜緣上皮，恢復干細胞數(shù)量，達到恢復正常眼表的目的[13-14]。Malek等[15]分別采用角膜緣干細胞移植法與單純胬肉切除聯(lián)合術中應用絲裂霉素（MMC）法治療翼狀胬肉，隨訪2年比較兩種手術方式術后胬肉復發(fā)率，角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉復發(fā)率約為3.33%，單純胬肉切除聯(lián)合術中應用絲裂霉素（mitomycin，MMC）法治療組復發(fā)率為23.3%。

1.2.4 其他手術方法 準分子激光治療性角膜切削術（PTK）應用于翼狀胬肉的治療，能精確地切削角膜組織，使角膜創(chuàng)面更加平滑，利于角膜上皮快速修復[16-18]。另外，對于侵入角膜較深的復發(fā)性翼狀胬肉可采用胬肉切除聯(lián)合板層角鞏膜移植術進行治療[19]。單純胬肉切除術后復發(fā)率高，聯(lián)合自體結(jié)膜或角膜緣干細胞移植、羊膜移植能降低復發(fā)率[20-22]。對于初發(fā)的翼狀胬肉，胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜或角膜緣干細胞移植的復發(fā)率比聯(lián)合羊膜移植更低[10，23-24]。聯(lián)合角膜緣干細胞移植術能有效降低胬肉復發(fā)可能，適于角膜緣損壞或者缺失，角膜緣干細胞功能嚴重破壞以及復發(fā)性翼狀胬肉。無論哪種手術方式的選擇，都應遵循兩個原則：（1）盡量完整切除翼狀胬肉組織，力求保留的結(jié)膜分離得如“洋蔥皮”樣菲??；（2）力求對眼球組織的騷擾達到最小，角膜及角膜緣傷口平整光滑是基本要求。角膜面及角膜緣傷口的小凹使得淚液分布不均，導致本來因淚膜異常使得翼狀胬肉發(fā)生的因素持續(xù)并加重存在，進一步推動翼狀胬肉的復發(fā)[25]。并且瘢痕組織可能導致假性胬肉的發(fā)生，假性胬肉即角膜緣受損處與結(jié)膜之間形成的橋帶。所以在翼狀胬肉的手術中每位臨床醫(yī)生均應引起重視，不能因為它是所謂的“小手術”而放松要求。筆者提倡翼狀胬肉的手術顯微鏡下精細操作。

2 抗代謝藥物治療

組織中大量細胞生長因子的高表達是翼狀胬肉的發(fā)生和復發(fā)的主要原因，細胞生長因子刺激成纖維細胞增殖及纖維血管組織生成?？勾x藥物可抑制細胞生長因子表達，抑制成纖維細胞增殖及纖維血管組織生成，降低術后復發(fā)率。

2.1 絲裂霉素C（mitomycin，MMC）絲裂霉素C是由頭狀鏈霉菌發(fā)酵物濾液中分離出來的一種抗生素類抗腫瘤藥物。它與DNA分子的雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的結(jié)構(gòu)，抑制增殖期細胞的DNA復制，同時也作用于靜止期細胞DNA和蛋白質(zhì)合成，從而阻止細胞分化和復制。胬肉手術治療中加用 MMC可以降低胬肉復發(fā)率，但存在延緩角結(jié)膜上皮修復、角鞏膜溶解等并發(fā)癥。目前認為術中運用MMC的安全濃度為0.02%，持續(xù)3 min后用大量清水沖洗[26]。術后滴藥時機選擇在角膜上皮大部分修復后，此時結(jié)膜創(chuàng)面尚未完全長好，既可以繼續(xù)有力地抑制纖維血管的增生，又不妨礙角膜創(chuàng)面的繼續(xù)愈合，從而減少了并發(fā)癥。Diaz等[27]采用胬肉切除聯(lián)合術中應用絲裂霉素C治療翼狀胬肉68例，復發(fā)率12.8%，術后發(fā)生鞏膜溶解與結(jié)膜囊腫并發(fā)癥各1例。Perez-Rico[28]報道在翼狀胬肉術中一次性使用0.02% 絲裂霉素C 1 min，術后3個月內(nèi)角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)無明顯下降。2.2 5-氟尿嘧啶（5-FU）5-氟尿嘧啶是較安全的纖維組織抑制劑，能抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，干擾DNA 的合成，僅對增生細胞有毒性作用[29]。Salustiano等[29]的研究把240只眼的翼狀胬肉隨機分為兩組，每組120只眼，治療組手術中使用含有5氟尿嘧啶25 mg/mL海綿放置5 min，對照組未使用5氟尿嘧啶，90 d后觀察，治療組的復發(fā)率為5.83%，對照組的復發(fā)率為25.5%，兩者有統(tǒng)計學差異。但Kareem等[30]研究比較了在翼狀胬肉術中應用絲裂霉素C與5氟尿嘧啶的有效性與安全性，結(jié)果表明術中聯(lián)合應用絲裂霉素C較單純胬肉切除術明顯降低復發(fā)率，兩者有顯著差異（P=0.03），術中聯(lián)合應用5氟尿嘧啶較單純胬肉切除術降低復發(fā)率，兩者無顯著差異（P=0.07）；均未出現(xiàn)手術并發(fā)癥。盡管抗代謝藥物能明顯降低復發(fā)率，但同時也有潛在的甚至嚴重威脅視力的并發(fā)癥存在[31-33]，例如愈合延遲、感染性鞏膜炎、穿孔、眼內(nèi)炎甚至鞏膜溶解等并發(fā)癥；因此，應用抗代謝藥物治療翼狀胬肉，合理的給藥方式、首次給藥時間、治療劑量和療程的選擇、遠期療效等問題仍需大規(guī)模、多中心的臨床試驗提供進一步的證據(jù)。

3 抗生長因子（VEGF）單克隆抗體應用

貝伐單抗（Bevacizumab）即阿瓦斯?。╝vastin），是一種單克隆抗體，通過抑制VEGF（血管內(nèi)皮生成因子）的生物學活性從而抑制新生血管生成，在抑制角膜和虹膜等眼前節(jié)的新生血管的療效是明確的。Fallah 等[34]的研究發(fā)現(xiàn)貝伐單抗對預防翼狀胬肉的復發(fā)是有效的。Ozgurhan等[35]對44只復發(fā)性翼狀胬肉隨機分兩組，每組22只翼狀胬肉，治療組術后一月開始使用貝伐單抗（5 mg/mL），治療組使用人工淚液，兩組均每日4次共2個月，6個月后觀察發(fā)現(xiàn)兩組在翼狀胬肉患者的年齡、性別、翼狀胬肉的分期，復發(fā)的次數(shù)均無明顯差異性。治療組無復發(fā)，對照組有5例復發(fā)，兩組均無角膜新生血管等其他并發(fā)癥。

4 放射治療放射治療

通過電離輻射損害細胞遺傳特性，減弱細胞分化增殖，抑制成纖維細胞增殖和新生血管形成，防止翼狀胬肉術后復發(fā)[36]。β射線（Sr90）在預防翼狀胬肉的復發(fā)中已使用超過半個世紀，其效果也是顯著的。但由于其可能造成鞏膜壞死、白內(nèi)障、眼部感染等嚴重并發(fā)癥最終導致失明而使其使用受到局限。Qin等[37]通過10年的研究發(fā)現(xiàn)低劑量的Sr90使用在對翼狀胬肉的復發(fā)是安全而有效的，推薦用法：術后6 d后開始使用，隔天照射，每日總劑量2000~3000 cGy，分3次完成。

5 其他療法

除上述翼狀胬肉輔助治療方法外，目前應用于臨床的療法還有激光治療，是通過熱效應，照射封閉翼狀胬肉的供血血管，使其處于“貧血”狀態(tài)，生長緩慢或停止生長。另外還有冷凍治療、纖維蛋白膠代替縫線在翼狀胬肉手術中的應用以及糖皮質(zhì)激素的術前術后輔助使用等等。

6 小結(jié)

翼狀胬肉的發(fā)病機制尚未完全清楚，目前的研究表明跟多種因素有關，翼狀胬肉的治療方式也繁多，但普遍以手術為主，其他治療方式為輔，筆者認為最重要的是在手術過程中盡可能地切除翼狀胬肉組織，同時保持角膜面的光滑，術后促進角膜面盡快上皮化，從而減少翼狀胬肉的復發(fā)率。

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