聶芳

腹腔鏡診治異位妊娠108例治療體會(huì)

聶芳

目的 觀察腹腔鏡診治異位妊娠的臨床效果。方法 108例使用腹腔鏡治療的異位妊娠患者, 依據(jù)術(shù)中情況, 患者有無生育要求選擇最佳手術(shù)方法, 觀察臨床效果。結(jié)果 本組108例患者腹腔鏡手術(shù)成功率98.15%。術(shù)中因1例止血困難, 1例有二次開腹手術(shù)史盆腔粘連嚴(yán)重, 經(jīng)中轉(zhuǎn)開腹治療成功, 余均在腹腔鏡下明確診斷、治療。結(jié)論 腹腔鏡用于異位妊娠的早期診斷和治療, 具有明顯優(yōu)越性, 創(chuàng)傷小、外觀美、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 值得臨床廣泛應(yīng)用。

異位妊娠；腹腔鏡；診斷；治療

異位妊娠破裂出血是婦科最常見的急腹癥之一, 是指受精卵在子宮外著床而引起的妊娠, 其危害極大, 嚴(yán)重者引發(fā)大出血死亡, 故早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要［1］。特別是未婚未生育而要求保留生育功能的異位妊娠患者, 對(duì)手術(shù)的要求需微創(chuàng)化, 對(duì)手術(shù)的質(zhì)量也有了更高要求, 傳統(tǒng)的治療方法包括保守治療［保守治療包括中藥治療及甲氨蝶呤(MTX)治療、米非司酮治療、氟尿嘧啶治療等［2］］, 腹式剖腹探查術(shù)。近年來隨著診斷技術(shù)不斷提高及腹腔鏡的臨床應(yīng)用, 本院2012年6月～2014年5月使用腹腔鏡診治異位妊娠患者108例,效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月～2014年5月在本院使用腹腔鏡診治的異位妊娠患者108例, 年齡20～43歲, 平均年齡(28.5±5.6)歲, 未產(chǎn)婦42例, 經(jīng)產(chǎn)婦66例；有剖宮產(chǎn)史25例, 有節(jié)育史34例, 有明顯停經(jīng)史92例, 停經(jīng)34～55 d, 平均停經(jīng)(41±5)d, 有陰道不規(guī)則出血史97例, 腹痛史87例, B超示：子宮大小正常或稍大, 子宮腔內(nèi)均未見孕囊, 附件區(qū)見混合性包塊, 其中16例見類孕囊, 5例有孕囊、胚芽, 90例盆腔積液, 后穹窿穿刺, 64例抽出不凝血, 26例抽不出不凝血；尿、血人絨毛膜促性腺激素(HCG)定性陽(yáng)性108例,血β-HCG定量檢查95例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備, 生命體征平穩(wěn), 無腹腔鏡手術(shù)禁忌證, 臍部及手術(shù)區(qū)域常規(guī)備皮, 清潔處理。術(shù)前禁食水6 h。

1.2.2 手術(shù)方法 器械使用德國(guó)蛇牌Aesculap, 麻醉方式均選擇全身麻醉, 取膀胱截石位, 常規(guī)消毒, 鋪巾, 留置導(dǎo)尿管, 取臍部正中橫行切口, 長(zhǎng)約10 mm, 插入10 mm Trocar建立氣腹, 腹壓維持在10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 置入腹腔鏡, 于左右下腹相當(dāng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置各做一個(gè)0.5 cm切口。吸除盆腔積血及血凝塊, 并鈍性或銳性分離可能的粘連后,仔細(xì)檢查子宮, 雙附件, 盆腔, 根據(jù)術(shù)中情況明確診斷, 并決定手術(shù)方式。

1.2.3 手術(shù)方式及治療情況 ①本組31例行輸卵管切除術(shù)(其中1例轉(zhuǎn)開腹), 適用于無生育要求或有生育要求, 但輸卵管破壞嚴(yán)重, 無保留價(jià)值的患者(其中1例診斷左側(cè)陳舊性異位妊娠, 右側(cè)卵巢囊腫, 子宮漿膜下肌瘤), 提起患側(cè)輸卵管傘端, 電凝并切斷輸卵管系膜至輸卵管峽部；②60 例行開窗取胎術(shù), 適用于需要保留生育功能或?qū)?cè)輸卵管已切除, 輸卵管壺腹部或峽部妊娠未破裂患者, 于患側(cè)輸卵管病灶下方系膜處注入稀釋的垂體后葉素6 IU及MTX 50 mg, 于輸卵管妊娠膨大處沿輸卵管縱軸方向縱形剪開1.5～2.5 cm, 深部達(dá)輸卵管管腔, 輸卵管抓鉗鉗夾輸卵管病灶下方系膜處,輕輕擠出輸卵管內(nèi)凝血塊及絨毛組織, 見絨毛外露用輸卵管勺取出組織, 勿反復(fù)鉗夾及吸引, 避免損傷輸卵管黏膜, 以正負(fù)沖洗器沖洗輸卵管病灶至妊娠組織完全被清除, 創(chuàng)面充分電凝止血;③14例輸卵管壺腹部或傘部妊娠, 孕囊近或已排至傘端, 輕輕擠出胚胎, 局部注射MTX 50 mg；④1例部分卵巢切除術(shù), 適用于卵巢妊娠, 電刀行部分卵巢切除術(shù),創(chuàng)面電凝止血或縫扎止血；⑤2例輸卵管間質(zhì)部妊娠(其中1例中轉(zhuǎn)開腹), 行子宮角部楔形切除+患側(cè)輸卵管切除術(shù),先用垂體后葉素10 IU注射孕囊周圍組織, 用1號(hào)薇喬線8字縫合于孕囊周圍組織, 電勾切開孕囊表面, 鉗去胚胎組織,再拉緊縫線止血, 局部注射MTX 50 mg。

1.2.4 術(shù)后處理 按腹腔鏡手術(shù)后常規(guī)圍手術(shù)期處理及監(jiān)測(cè)血β-HCG直至正常, 注意隨訪。

2 結(jié)果

本組108例其中2例因止血困難、盆腔粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹治療成功, 其余均在腹腔鏡下明確診斷并完成手術(shù), 90例診斷早期未破裂輸卵管妊娠, 18例為陳舊性輸卵管妊娠；輸卵管間質(zhì)部妊娠2例, 輸卵管峽部及壺腹部妊娠101例, 傘部妊娠4例, 卵巢妊娠1例；51例合并有盆腔粘連。手術(shù)時(shí)間22～105 min, 平均手術(shù)時(shí)間58 min, 術(shù)后6～8 h可下床活動(dòng), 6 h進(jìn)水, 12 h進(jìn)流質(zhì)飲食, 留置尿管12～24 h, 排尿時(shí)間12～24 h, 術(shù)后肛門排氣時(shí)間8～20 h, 平均肛門排氣時(shí)間15.5 h,住院天數(shù)4～5 d, 術(shù)后臍部及其他小切口均Ⅰ期甲級(jí)愈合, 術(shù)中檢查及術(shù)后常規(guī)病理示：符合異位妊娠診斷。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)血β-HCG, 108例患者均未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠及其他并發(fā)癥。

3 討論

隨著超聲檢查在早孕期的普遍應(yīng)用, 血、尿β-HCG的測(cè)定以及臨床醫(yī)生對(duì)異位妊娠認(rèn)識(shí)的提高, 使異位妊娠得以早期診斷和治療, 異位妊娠發(fā)生率占妊娠的1%, 其中95%為輸卵管妊娠, 常與輸卵管炎、盆腔術(shù)后(輸卵管、卵巢手術(shù)后,剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)后)不同程度的粘連、受精管的移行不暢有關(guān)系。腹腔鏡手術(shù)用于異位妊娠的早期診斷治療,有獨(dú)特的優(yōu)越性, 對(duì)于拯救生命、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、減少損失有重要意義。隨著腹腔鏡器械的不斷改良, 醫(yī)生使用腹腔鏡診治異位妊娠的技術(shù)成熟, 輸卵管異位妊娠已成為腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證［3］, 對(duì)于臨床上不破裂的異位妊娠尤其無明顯停經(jīng)史或陰道流血腹痛史, 應(yīng)引起高度重視, 借助HCG測(cè)定, 超聲檢查和后穹窿穿刺, 必要時(shí)腹腔鏡檢確診。

注意事項(xiàng)：①術(shù)中輸卵管病灶局部應(yīng)用垂體后葉素, 可減少創(chuàng)面出血, 利于暴露創(chuàng)面充分電凝, 達(dá)到確切止血的目的, 同時(shí)可減少因反復(fù)電凝止血造成輸卵管病灶處的手術(shù)創(chuàng)傷, 減少術(shù)后輸卵管粘連的可能性［4］； ②術(shù)中取出輸卵管腔內(nèi)的妊娠組織, 但對(duì)管壁肌層的滋養(yǎng)細(xì)胞無法徹底清除, 局部注射MTX可降低持續(xù)異位妊娠的發(fā)生率［5］；③術(shù)中創(chuàng)面止血, 避免過度炭化, 加重出血及術(shù)后炭痂脫落出血；④術(shù)中保守治療的患者, 經(jīng)3～5 d后行輸卵管通液術(shù)；⑤術(shù)中取胚胎或絨毛時(shí)避免反復(fù)鉗夾及吸引, 損傷輸卵管黏膜；從腹腔取出標(biāo)本時(shí)用袋裝取出, 或10 mm輸卵管勺取出, 或用5 mm的抓鉗直視下夾持標(biāo)本拖至穿刺鞘內(nèi), 擰開Trocar封帽便于標(biāo)本取出, 避免絨毛種植；⑥術(shù)中孕囊有凝血塊附著, 觀察妊娠著床部有困難時(shí), 腹腔內(nèi)用生理鹽水充分洗凈, 將血液及血凝塊吸凈, 確保良好視野。另腹腔內(nèi)用大量0.9%生理鹽水沖洗干凈后, 避免絨毛種植, 必要時(shí)創(chuàng)面用防粘連膜覆蓋包裹, 涂防粘連藥［6］；⑦術(shù)中探查卵巢妊娠或間質(zhì)部妊娠者, 因血運(yùn)豐富易大出血, 建議腹壁共打4個(gè)穿刺孔, 利用術(shù)者操作, 盡量縮短手術(shù)時(shí)間； ⑧胚胎擠出方式, 可能導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入肌層或系膜血腫, 慎重仔細(xì)操作；⑨術(shù)前血HCG明顯高值時(shí)或術(shù)后血HCG下降緩慢患者, 可口服消癥殺胚中藥, 米非司酮口服或MTX化療, 減少術(shù)中出血, 利于手術(shù)操作及術(shù)后避免持續(xù)異位妊娠發(fā)生。

作者認(rèn)為隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及；人們對(duì)腹腔鏡的逐步了解, 認(rèn)識(shí), 接受；醫(yī)生腔鏡技術(shù)的不斷嫻熟；近年來, 隨著人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的增高, 異位妊娠患者人數(shù)的逐漸上升, 使用腹腔鏡診斷治療異位妊娠為較好的手術(shù)方法,根據(jù)術(shù)中不同情況采取不同的手術(shù)方式治療。其具有創(chuàng)傷小、出血少、外觀美、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、感染機(jī)會(huì)小、最大限度的減輕術(shù)后盆腔粘連的幾率、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn), 值得臨床推廣。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:110-200.

［2］ 吳銀雪.異位妊娠的保守治療.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2006, 12(4): 188.

［3］ 丁俊青.腹腔鏡診治異位妊娠106例分析.醫(yī)藥論壇雜志, 2010, 31(11):82-83.

［4］ 陳淑琴, 姚書忠, 張成美.兩點(diǎn)注射垂體后葉素在腹腔鏡下輸卵管切開術(shù)中的臨床價(jià)值.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2008, 14(7):777-780.

［5］ 關(guān)錚.微創(chuàng)婦科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2004:417.

［6］ 曾琳芮.兩種手術(shù)方式治療異位妊娠152例療效分析.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué), 2006, 32(5):572.

Treatment experience of laparoscopic diagnosis and treatment of 108 ectopic gestation patients

NIE Fang.
Department of Obstetrics and Gynecology, Henan Xinyang City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xinyang 464000, China

Objective To observe clinical effect of laparoscopic diagnosis and treatment of ectopic gestation.Methods There were 108 ectopic gestation patients receiving laparoscopic diagnosis and treatment.Their preferred surgical methods were determined by intraoperative status and reproduction requirement, and clinical effects were observed.Results The success rate of laparoscopic surgery in the 108 patients was 98.15%.There were 1 case with intraoperative hemostasia difficulty and 1 case with severe pelvic adhesion due to twice laparotomy.Both cases received successful alternative laparotomy.The other cases all had clear laparoscopic diagnosis and treatment.Conclusion Laparoscope contains advantages of obvious superiority, small trauma, good appearance, quick postoperative recovery, and few complications in early diagnosis and treatment of ectopic gestation.This method is worthy of widely clinical application.

Ectopic gestation; Laparoscope; Diagnosis; Treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.015

2015-04-09］

464000 河南省信陽(yáng)市中醫(yī)院婦產(chǎn)科