李春秀

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤30例臨床病理分析

李春秀

目的 探討直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的臨床病理特點、免疫組化、治療方法及預后。方法 分析30例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者的臨床病理資料及HE切片, 進行免疫組化染色并隨訪。結(jié)果 30例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者, 組織結(jié)構表現(xiàn)為小巢狀、梁狀、腺泡狀、混合型4種, 免疫組化30例腫瘤Syn陽性29例(96.7%), CgA陽性24例(80.0%), NSE陽性22例(73.3%), Ki67陽性3例(10.0%), CEA陽性2例(6.7%), CK20陽性5例(16.7%)。30例病例中直徑≤1.0 cm 22例, 1.1～2.0 cm 5例, ＞2.0 cm 3例, 隨訪29例均存活。結(jié)論 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的診斷需要病理學檢查及免疫組化, 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是低度惡性腫瘤, 治療取決于腫瘤大小, 預后較好。

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；免疫組化；預后

在上至食管下至直腸的整個消化道中廣泛分布著許多神經(jīng)內(nèi)分泌細胞, 此類細胞所形成的腫瘤有多種名稱, 2010年第4版世界衛(wèi)生組織(WHO)消化系統(tǒng)腫瘤分類, 對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的命名和分類作了修訂［1］, 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌, 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤又分為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1級(NETG1)和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2級(NETG2), NETG1即類癌, 直腸內(nèi)分泌瘤是一種低度惡性腫瘤, 它的治療和預后有別于其他直腸腫瘤。本文收集本院2008年1月～2013年1月診斷的直腸內(nèi)分泌瘤患者30例, 對其內(nèi)鏡、病理學形態(tài)、免疫組化及治療和預后進行分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例取自2008年1月～2013年1月本院腸鏡及住院手術切除直腸內(nèi)分泌瘤的患者共30例。其中男17例, 女13例, 年齡24～65歲, 平均年齡51歲, 以41～59歲發(fā)病最多, 患者因大便次數(shù)增多、腹痛、腹瀉、大便習慣改變、便血等癥狀就診, 以大便習慣改變及便血癥狀常見, 病程3個月～2年。

1.2 方法 標本均用10%福爾馬林固定, 石蠟包埋, 常規(guī)切片, 切片厚度4 μm, 常規(guī)HE染色, 光鏡觀察。免疫組化采用SP法分別進行Syn、CgA、NSE、CK20、CEA、Ki67免疫標記, 免疫試劑均為福州邁新公司產(chǎn)品, 按試劑說明書進行操作。

1.3 結(jié)果判定 NSE, Syn, CgA, CEA, CK20陽性為細胞漿出現(xiàn)棕黃色著色, Ki67陽性為細胞核出現(xiàn)棕黃色著色, 無著色或＜10%為(-) , ＞10%為(+)。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡特點 病變主要位于距離肛門4～10 cm處, 病灶直徑0.4～3.1 cm不等, 腫瘤直徑0.4～1.0 cm者22例, 向腸腔呈息肉狀突起, 廣基無蒂, 質(zhì)韌硬, 邊界清, 灰黃色或淡黃色,直徑1.1～2.0 cm者5例, 腫塊廣基隆起, 邊緣平或陡峭, 或呈亞蒂狀隆起, 黃色或蒼白色, 其中3例直徑＞2.0 cm的腫瘤呈廣基息肉樣或隆起潰瘍型, 表面糜爛不平, 腸鏡診斷直腸息肉22例, 直腸癌3例, 直腸腫瘤5例。

2.2 病理特點 腫瘤位于黏膜及黏膜下層者24例, 4例侵犯肌層, 侵犯全層者2例。瘤細胞排列方式可分成4種：①實性小巢狀、結(jié)節(jié)狀構型(A型), 此型共6例, 瘤細胞巢為大小形狀相似的實性細胞團或島狀, 周圍有纖維組織和毛細血管圍繞。②梁狀或條帶狀結(jié)構(B型), 此種結(jié)構為主者7例,瘤細胞呈較長的、筆直的結(jié)構, 彎曲或交錯排列。③管狀腺泡狀或菊形團狀構型(C型), 此型有4例, 瘤細胞呈單個腺管狀或篩狀排列。④混合型構型(D型), 瘤組織可見上述兩種或兩種以上構型, 此型有13例。腫瘤細胞無明顯異型性, 腫瘤細胞為圓形、卵圓形、多邊形、立方形或柱狀, 腫瘤細胞小到中等大小, 形態(tài)一致, 胞漿嗜酸性或空亮, 界限不清, 核圓形或卵圓形, 大小較一致, 染色質(zhì)細, 分布不均勻, 核仁不明顯, 病理性核分裂象少見, 間質(zhì)為少量纖維組織, 或富有血管的纖維組織, 腫瘤界限清楚, 呈膨脹性浸潤。病理診斷,直接診斷直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤21例, 直腸腺癌不除外5例, 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤可能性大4例, 最后由免疫組化明確診斷。

2.3 免疫組化 30例腫瘤Syn陽性29例(96.7%), CgA陽性24例(80.0%), NSE陽性22例(73.3%), Ki67陽性3例(10.0%), CEA陽性2例(6.7%), CK20陽性5例(16.7%)。

2.4 治療與預后 22例腫瘤直徑≤1.0 cm的直腸內(nèi)分泌瘤在內(nèi)鏡下行高頻電凝切除, 其中有4例患者做擴大切除術,標本未見癌細胞殘留, 隨訪1～4年未見復發(fā)和轉(zhuǎn)移。5例腫瘤直徑在1.1～2.0 cm的行局部腫塊擴大切除術, 其中2例浸潤黏膜下層, 3例浸潤肌層, 浸肌層者做根治術, 無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 3例術后化療, 隨訪1～4年未見復發(fā)和轉(zhuǎn)移。3例腫瘤直徑＞2.0 cm的腫瘤分別做Miles和Dixon手術, 其中1例浸潤肌層, 2例浸潤腸壁全層, 3例均伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 術后化療, 2例隨訪1～3年無復發(fā)和轉(zhuǎn)移, 1例失去隨訪。

3 討論

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是一組起源于肽能神經(jīng)源和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的異質(zhì)性腫瘤［2］, 類癌依胚胎起源分為前腸、中腸及后腸類癌三種, 前腸類癌包括胰腺及胃, 類癌細胞產(chǎn)生多種激素, 如5-羥色胺、緩激肽等, 因其分泌量較少, 臨床上很少出現(xiàn)類癌綜合征的表現(xiàn)；中腸包括小腸、闌尾、前段結(jié)腸,類癌細胞主要分泌5-羥色胺等, 常出現(xiàn)類癌綜合征, 如腹瀉、面色潮紅、水腫、喘息或痙攣性腹痛等；后腸包括后段結(jié)腸、直腸, 類癌細胞分泌多種肽類物質(zhì), 如生長抑素、腦啡肽等, 5-羥色胺分泌量少, 類癌綜合征罕見［3］, 本組研究30例類癌無一例類癌綜合征, 與文獻報道一致。

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤臨床癥狀無特異性, 可有大便習慣改變、便次增多、腹痛、腹瀉、便血等, 與直腸常見的疾病如內(nèi)痔、直腸息肉、直腸癌的癥狀相似, 難以鑒別, 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤多距肛門緣4～10 cm以內(nèi), 因此直腸指診與大腸鏡檢查可作為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤首選診斷方法。本文30例中有22例肉眼診斷為直腸息肉, 3例診斷為直腸癌, 5例診斷為直腸腫瘤, 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的大體形態(tài)與直腸息肉及直腸癌不易區(qū)別, 因此神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的確診有賴于病理組織學檢查。病理學特點大體為息肉狀、結(jié)節(jié)狀、半球狀隆起, 部分可形成潰瘍, 腫瘤呈灰黃色、灰白色, 境界清楚, 無包膜, 組織學特點, 瘤細胞呈實性巢狀、梁索狀、腺管狀或腺泡狀, 癌細胞較小, 大小形態(tài)一致, 圓形、卵圓形、立方形, 胞漿豐富, 嗜酸性,核小, 圓形, 染色質(zhì)細而均勻, 核分裂象少見, 壞死少見或不見,病理診斷21例直接診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤, 另外9例通過免疫組化明確診斷。免疫組化染色主要為Syn、CgA、NSE, 該三項指標對診斷神經(jīng)內(nèi)分泌瘤有重要意義［4］。Syn和CgA比較特異, CgA廣泛存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中, 是比較好的診斷神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的標志物。Ki67的陽性表達率很低, ≤2.0 cm的病灶Ki67呈陰性, 而3例直徑＞2.0 cm的病灶均侵犯深部, 并有轉(zhuǎn)移, Ki67表達率增高, 說明腫瘤細胞的增殖活性隨腫瘤增大和浸潤而明顯增高［5］。

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤應符合下列腫瘤鑒別：①神經(jīng)內(nèi)分泌癌, 二者在免疫組化標記物表達一致, 但神經(jīng)內(nèi)分泌癌腫瘤較大, 癌細胞異型性明顯, 可為小細胞性, 也可為大細胞性,核分裂象易見, 常有壞死或彌漫浸潤現(xiàn)象；②低分化腺癌,神經(jīng)內(nèi)分泌瘤與低分化腺癌形態(tài)上很相似, 細胞呈片巢狀或不規(guī)則腺管狀排列, 低分化腺癌細胞異型性明顯, 有較多核分裂象和壞死, EMA(+), CEA(+), NSE(-), CgA(-), Syn(-)；③直腸血管球瘤, 與神經(jīng)內(nèi)分泌瘤均有豐富的毛細血管, 細胞形態(tài)相似, 血管球瘤細胞圍繞血管生長, vementin(+), SMA(+), Syn、CgA、NSE均陰性, 類癌細胞與血管無明確關系。

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的治療, 根據(jù)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤細胞生物學特點和作者多年的臨床治療經(jīng)驗, 腫瘤≤1.0 cm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤行高頻電切除或局部切除后, 再行腫瘤擴大切除術標本無癌細胞殘留, 隨訪1～4年無復發(fā)和轉(zhuǎn)移, 腫瘤1.1～2.0 cm行擴大切除術見腫瘤侵及黏膜下層及肌層, 侵肌層者行Dixon手術, 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 術后化療, 隨訪1～4年腫瘤無復發(fā)或轉(zhuǎn)移, 腫瘤＞2.0 cm的行根治切除術, 盡管神經(jīng)內(nèi)分泌瘤預后良好, 但稍大直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤也應在手術后適當化療, 并定期做大腸內(nèi)鏡檢查, 預防復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

［1］ Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al.WHO classification of tumours of the digestive system.Lyon: IARC Press, 2010:11-20.

［2］ 中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理專家組.中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學診斷共識.中華病理學雜志, 2011, 40(4):257-262.

［3］ 楊浩, 朱良如, 夏冰, 等.直腸類癌69例臨床、病理及預后分析.中華消化雜志, 2012, 32(3):155-158.

［4］ 宮紅彥, 萬勇, 程偉才, 等.直腸類癌的診斷及手術治療體會(附58例報告).結(jié)直腸肛門外科, 2008, 14(5):351-353.

［5］ 劉志, 張新華, 汪芳裕, 等.直腸類癌20例臨床病理分析.臨床與實驗病理學雜志, 2007, 23(4):416-419.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.027

2015-04-10］

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