唐榮志賴海標鐘 亮黃智峰曾 曄李 森

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療L5～L3嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)技巧及其臨床療效

唐榮志①賴海標①鐘 亮①黃智峰①曾 曄①李 森①

目的：探討輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療L5～L3嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)技巧及其臨床療效。方法：選取2013年3月-2014年10月應用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石56例患者，結(jié)石大小0.7 cm×0.5 cm～1.6 cm×0.8 cm。結(jié)果：本組56例輸尿管結(jié)石患者單次手術(shù)結(jié)石粉碎率92.9％（52/56），1例因輸尿管扭曲嚴重，輸尿管鏡無法到達結(jié)石處，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，3例因輸尿管結(jié)石較硬，碎石過程中結(jié)石滑入腎內(nèi)，平均手術(shù)時間28 min，平均術(shù)后住院時間3 d。術(shù)中及術(shù)后無輸尿管黏膜套脫，輸尿管穿孔，腎破裂，高熱，膿毒血癥等并發(fā)癥。結(jié)論：輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療L5～L3嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，臨床效果滿意，術(shù)中需注意手術(shù)技巧，避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效。

輸尿管鏡； 鈥激光； L5～L3； 嵌頓性輸尿管上段結(jié)石

輸尿管上段結(jié)石的治療方式有開放手術(shù)，體外沖擊波碎石，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)以及輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。對于單純的較小的輸尿管上段結(jié)石首選ESWL，但對于嵌頓性及較大的輸尿管上段結(jié)石，ESWL碎石成功率在40％以下[1-2]。而位于L3以上的較大結(jié)石，可選擇經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。位于L5～L3間的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是屬于比較難處理的上尿路結(jié)石，因其位置比較尷尬，經(jīng)皮腎鏡往往因角度問題無法轉(zhuǎn)到結(jié)石位置而不能選擇經(jīng)皮腎鏡手術(shù)[3-5]。而腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后因輸尿管容易形成疤痕導致輸尿管狹窄，亦很難被患者及醫(yī)療工作者接受。故有學者認為輸尿管鏡下鈥激光碎石可作為治療輸尿管結(jié)石的首選[6-7]。但輸尿管上段結(jié)石治療成功率明顯低于中下段結(jié)石，相關(guān)學者報告輸尿管上段結(jié)石成功率分別為90％和90.6％，而中下段結(jié)石分別為98％和96.9％[7-8]。本文研究于2013年3月-2014年10月在本院泌尿外科應用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療L5-L3嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的56例患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男38例，女18例，年齡22～73歲，平均43歲；病程2個月～15年，結(jié)石單發(fā)45例，一側(cè)多發(fā)8例，合并雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石3例。單純左側(cè)輸尿管上段結(jié)石23例，單純右側(cè)輸尿管上段結(jié)石22例，結(jié)石最小為0.7 cm×0.5 cm，結(jié)石最大約1.6 cm×0.8 cm，其中直徑在術(shù)0.5～1.0 cm的較小的結(jié)石34例，＞1.0 cm的22例。其中5例患者入院前有寒戰(zhàn)高熱病史，術(shù)前血常規(guī)及尿常規(guī)提示白細胞較高，彩超提示患側(cè)腎重度積水，予常規(guī)行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，抗感染復查血常規(guī)、尿常規(guī)白細胞接近正常后再擇期手術(shù)。手術(shù)時間15～68 min，平均28 min。全部患者術(shù)前常規(guī)行泌尿系彩超提示結(jié)石位于輸尿管上段，均提示患側(cè)腎有不同程度的積水，腹部平片顯示結(jié)石位于L5～L3間，靜脈腎盂造影提示一側(cè)或雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石并患側(cè)腎中-重度積水，輸尿管有不同程度的扭曲，為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石[9-10]。靜脈腎盂造影無顯影的，需行泌尿系CT檢查。術(shù)前血常規(guī)及尿常規(guī)提示白細胞較高的，常規(guī)抗感染復查血常規(guī)、尿常規(guī)白細胞接近正常后再擇期手術(shù)。

1.2 方法 術(shù)中采用WOLF8/9.8輸尿管硬鏡及美國科以人公司的60/100W鈥激光發(fā)生器，采用Olympus電視影像監(jiān)視系統(tǒng)。腰硬聯(lián)合麻醉后，取截石位，輸尿管鏡直視下進入膀胱，找到輸尿管口后在F3輸尿管導管引導下，旋轉(zhuǎn)或挑起法進入輸尿管內(nèi)，進入輸尿管口后，減少水流灌注壓力，以防止結(jié)石向上滑入腎內(nèi)，輸尿管鏡緩慢推進到靠近結(jié)石位置，用鈥激光光纖將結(jié)石粉碎成碎屑，常規(guī)留置F6雙J管引流后，4周后拔除。

2 結(jié)果

本組56例L5～L3嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，1例因輸尿管扭曲嚴重，輸尿管鏡無法到達結(jié)石處，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，3例因輸尿管結(jié)石較硬，碎石過程中結(jié)石滑入腎內(nèi)，術(shù)中留置F6雙J管后行體外沖擊波碎石。其余52例一次性成功碎石，術(shù)后1 d復查腹部平片，其中結(jié)石粉碎率92.9％（52/56），手術(shù)時間15～68 min，平均手術(shù)時間28 min，平均術(shù)后住院時間3 d，術(shù)中及術(shù)后無輸尿管黏膜套脫，輸尿管穿孔，腎破裂，高熱，膿毒血癥等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后可有不同程度的肉眼血尿，無需使用止血藥，一般1～2 d后自行停止。術(shù)后均隨訪6～12個月，泌尿系彩超或IVP檢查提示100％（56/56）患者未見輸尿管狹窄，100％（56/56）患者患側(cè)腎臟積水均有不同程度的減輕，85.7％（48/56）患者患側(cè)腎積水消失。

3 討論

經(jīng)過筆者在多年臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)，L5～L3嵌頓性輸尿管上段結(jié)石首選的方法仍應是輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。原因是：其優(yōu)點是輸尿管鏡手術(shù)通過人體自然通道進行檢查及治療疾病，具有微創(chuàng)不開刀、損傷小、并發(fā)癥少、療效肯定術(shù)后恢復快等優(yōu)點[11]。但是其有如下的不足：（1）碎石過程中可產(chǎn)生大量碎石屑致視野不清，往往要頻繁停止操作待碎石屑沖走后方可繼續(xù)手術(shù)；（2）因結(jié)石嵌頓，碎石空間狹窄，進水無法形成回流，造成進水較小，影響視野，容易造成輸尿管損傷；若沖水壓力過大則容易將擊碎的結(jié)石沖入腎臟導致殘留結(jié)石；（3）引流不暢，輸尿管鏡與輸尿管間無明顯間隙，致使結(jié)石碎屑不易向下排出，只得沖向上端，且容易導致腎盂壓力過高，致術(shù)后嚴重感染[12-13]。針對以上弊端，孫路等[14]采取了改良旁置輸尿管導管持續(xù)順行灌流輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石，取得了較好的效果；但旁置輸尿管導管，會導致輸尿管腔內(nèi)的空間更小，給輸尿管鏡操作帶來更多的不便，且遇到輸尿管狹窄的患者，此種方法更不可能實施[15]。

筆者經(jīng)過在臨床工作中的不斷總結(jié)，發(fā)現(xiàn)在輸尿管腔內(nèi)留置斑馬導絲通過結(jié)石嵌頓部位后，擊碎的結(jié)石沖入腎內(nèi)的機會相對較小，且在輸尿管鏡操作通道中置入一根剪掉前端的F5輸尿管導管，保持輸尿管導管在輸尿管鏡外約0.5～1 cm，以達到?jīng)_水回流，保證視野清晰，避免過高壓力而導致結(jié)石移位、腎破裂、膿毒血癥等并發(fā)癥，在輸尿管導管內(nèi)置入鈥激光光纖碎石，亦可起到保護輸尿管鏡被鈥激光燒壞的作用。本方法治療56例L5～L3嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，效果良好。但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，L5～L3嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者往往因結(jié)石梗阻時間較長，梗阻程度較重，常常合并有腎感染，因此術(shù)前一定要監(jiān)測血常規(guī)及尿常規(guī)的白細胞情況。強調(diào)所有患者均應術(shù)前常規(guī)查尿常規(guī)，若尿常規(guī)提示白細胞陽性，需行尿細菌培養(yǎng)，予術(shù)前先抗感染治療至白細胞正常后方可手術(shù)。遇到入院前有寒戰(zhàn)高熱、彩超提示患側(cè)腎重度積水的患者，要及時行腎穿刺造瘺，待引流液較清亮后再行腔鏡手術(shù)，多能避免術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生。手術(shù)操作過程中要控制好輸尿管鏡的進水量及速度。如術(shù)前存在尿路感染未控制，高壓水流灌注沖洗和擴張輸尿管可致高壓液體向腎實質(zhì)逆流致使病原微生物入血發(fā)生全身感染或急性腎盂腎炎，亦可外滲至腎盂輸尿管周圍組織引起尿滲性腹膜炎。對于尿常規(guī)正常的也應術(shù)前30 min靜脈應用抗生素，術(shù)后再靜脈使用抗生素1～2 d。術(shù)中注水速度不宜過快，盡量不要使腎盂內(nèi)壓過高，以保持術(shù)野持續(xù)清晰為宜。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)患側(cè)尿液混濁，應留置雙J管后盡快結(jié)束手術(shù)，同時收集混濁尿液作細菌培養(yǎng)。待引流通暢炎癥控制后再行擇期手術(shù)。

此外，筆者在多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，嵌頓性輸尿管上段結(jié)石在輸尿管鏡下一般會有以下特點：（1）輸尿管有不同程度的扭曲；（2）結(jié)石有較多肉芽包裹；（3）輸尿管中下段狹窄。這些特點給輸尿管鏡碎石帶來很多困難，且容易發(fā)生輸尿管穿孔，黏膜套脫，腎破裂，高熱，膿毒血癥等并發(fā)癥。因此，手術(shù)需要有一定的技巧。

筆者在臨床手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)：L5～L3嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，梗阻時間一般較長，都會有不同程度的肉芽包裹結(jié)石，加上腎積水的重力作用下，患側(cè)腎會有不同程度的下垂，從而導致輸尿管不同程度的扭曲，此時輸尿管鏡一般很難越過扭曲處，就算能艱難通過扭曲處靠近結(jié)石，因輸尿管鏡離結(jié)石較近，沖水無法形成回流，視野模糊，鈥激光很容易將鏡子燒壞，甚至誤傷輸尿管而導致輸尿管穿孔。如果鏡子離結(jié)石較遠，則鏡子很容易退回到扭曲的輸尿管下方，無法看到結(jié)石，造成碎石困難。在此種情況下，可先在輸尿管鏡內(nèi)留置斑馬導絲，慢慢旋轉(zhuǎn)導絲，若導絲能順利通過結(jié)石，則在導絲引導下輸尿管鏡緩慢靠近結(jié)石，觀察結(jié)石位置、大小、有無肉芽包裹，同時一定要確認斑馬導絲有無穿出輸尿管外。若已確認斑馬導絲順利通過結(jié)石到達腎內(nèi)，此時可保持斑馬導絲在輸尿管內(nèi)，慢慢退出輸尿管鏡，用導絲將輸尿管拉直，重新從斑馬導絲旁再次上鏡，因已在輸尿管內(nèi)留置斑馬導絲，輸尿管扭曲情況已明顯改善，進鏡亦較前容易，靠近結(jié)石后，助手用剪刀將一條F5輸尿管導管的前端剪掉0.5 cm，將剪掉前端的F5輸尿管導管從輸尿管鏡內(nèi)操作通道伸出鏡體外，保持在輸尿管鏡外約0.5～1 cm，以達到?jīng)_水回流，保證視野清晰，避免過高壓力而導致結(jié)石移位、腎破裂、膿毒血癥等并發(fā)癥，同時亦可保護輸尿管鏡被鈥激光燒壞。在輸尿管導管內(nèi)置入鈥激光光纖，慢慢將結(jié)石粉碎成1～3 mm的碎屑。

碎石前，可囑助手將手術(shù)床調(diào)到15～30°頭高腳低位置，避免術(shù)中沖水將結(jié)石沖入腎內(nèi)，造成殘留結(jié)石，碎石過程中需控制后沖水量及速度，以視野清晰為宜，遇到結(jié)石碎屑較多，需關(guān)閉沖水，打開出水閥，讓結(jié)石碎屑流走后再手術(shù)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎積膿，需盡快留置雙J管后終止手術(shù)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲明顯，或者結(jié)石嵌頓較嚴重，導絲無法通過結(jié)石，可將手術(shù)床調(diào)到頭低腳高位置，或囑助手將患者的患側(cè)腰部輕輕抬高，以此來減少輸尿管的扭曲，再將斑馬導絲慢慢往上推，此時斑馬導絲的柔軟部分會在結(jié)石周圍慢慢卷成一團，剩下的在鏡體內(nèi)的斑馬導絲較硬，可將扭曲的輸尿管部位慢慢拉直，此時，輕柔的將輸尿管鏡緩慢靠近結(jié)石。見到結(jié)石后，緩慢將手術(shù)床調(diào)整到15～30°頭高腳低位置，囑患者緩慢呼吸，保持輸尿管鏡的位置不要移動，以鈥激光光纖于結(jié)石邊緣呈“蟲噬樣”碎石，待結(jié)石與輸尿管壁間出現(xiàn)腔隙后再置入斑馬導絲越過結(jié)石到達腎內(nèi)，退鏡后重新上鏡，采用上述方法擊碎結(jié)石。在此需特別強調(diào)，在靠近輸尿管扭曲的地方注意動作一定要輕柔，否則很容易導致輸尿管穿孔，需改開放手術(shù)。若此時不慎發(fā)生輸尿管穿孔，請保持鎮(zhèn)定，在穿孔上方仔細查看，一般能找回正常的輸尿管通道，此時切忌盲目加大沖水量，以免造成腹膜后大量積液。若能順利找回正常的輸尿管通道看到結(jié)石，則不要輕易退出斑馬導絲，更不要輕易退鏡，此時如果將輸尿管鏡往后退，因輸尿管穿孔，局部水腫等原因，想再次上鏡就很困難了。若是在術(shù)前已行經(jīng)皮腎穿刺造瘺的，可囑助手往腎造瘺管內(nèi)緩緩推入無菌生理鹽水，可以達到增加手術(shù)視野清晰，防止鈥激光擊碎的結(jié)石沖入腎內(nèi)的作用。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管中下段狹窄明顯，進鏡困難，可先改用更小一號的輸尿管鏡（F6～7.5），如條件不允許，可先留置斑馬導絲，在斑馬導絲引導下用軟鏡擴張條慢慢擴張后再重新入鏡，可以達到較好的效果。

綜上所述，因嵌頓性輸尿管上段結(jié)石一般合并有輸尿管扭曲、肉芽包裹、輸尿管狹窄等特點，給輸尿管鏡手術(shù)帶來更多的困難與風險，需要我們在臨床工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷改善手術(shù)技巧，以此提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者的安全。

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The Surgical Skills and the Clinical Effect of L5-L3Impacted Ureteral Stones Treated with Transureteroscopic Holmium YAG Laser Lithotripsy/

TANG Rong-zhi，LAI Hai-biao，ZHONG Liang，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：147-150

Objective：To investigate the surgical skills and the clinical effect of L5-L3impacted ureteral stones treated with transureteroscopic holmium YAG laser lithotripsy.Method：56 patients from march 2013 to October 2014 diagnosed with impacted ureteral stones were treated with transureteroscopic holmium YAG laser lithotripsy.the size of stones were from 0.7 cm×0.5 cm to 1.6 cm×0.8 cm.Result：The fragmentation rate in single procedure was 92.9％（52/56），one case was conversed to open surgery due to the severity tortuosity of ureter that led to failed ureteroscope insertion。The stones of three cases slipped into the renal in the process because of stones harder.the mean operation time were 28 min。the mean postoperation hospital stay time were three days。The complications did not take place in and after operations such as ureter perforation、ureterodialysis、renal rupture、hyperthermia and sepsis。Conclusion：The clinical result of the L5-L3impacted ureteral stones that were treated with transureteroscopic holmium YAG laser lithotripsy is satisfactory.If you want to avoid the operative complications and enhance clinical effect，you should play attention to surgical skills.

Ureteroscope； Holmium laser； L5-L3； Impacted ureteral stones

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.048

2014-11-24） （本文編輯：周亞杰）

①廣東省中山市中醫(yī)院 廣東 中山 528400

賴海標

First-author’s address：Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan，Zhongshan 528400，China