陶文生 楊良鎖 王軍輝 李全喜 時志剛

PFNA治療骨質(zhì)疏松性Evan標準分型Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折

陶文生 楊良鎖 王軍輝 李全喜 時志剛

目的 應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)閉合復(fù)位手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的可行性及療效。方法 回顧性分析35例PFNA治療骨質(zhì)疏松性Evan標準分型Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料。結(jié).35例患者中1例術(shù)后3個月因腦血管意外死亡.1例2個月時外傷再發(fā)股骨干骨折,經(jīng)骨折內(nèi)固定手術(shù)后恢復(fù)良好, 其余均獲得骨性愈合, 隨訪3～36個月, 優(yōu)良率97.1%。結(jié)論 骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)盡早行手術(shù)治療, 而PFNA手術(shù)損傷小, 手術(shù)時間短, 患者能早期康復(fù)及下床活動,尤其對那些伴有合并癥、身體條件差的更為適合, 可作為首選的治療方法。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘;股骨轉(zhuǎn)子間骨折;骨質(zhì)疏松

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見老年人多發(fā)的骨折, 以往手術(shù)采用空心釘、動力髖螺釘(DHS)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)及股骨近端鎖定鋼板等治療, 往往發(fā)生內(nèi)固定松動、骨折再移位、股骨頭處釘切出等致內(nèi)固定失效, 且患者不能早期功能鍛煉及下床活動, 長期臥床所產(chǎn)生的全身并發(fā)癥危害骨折愈合甚至危及生命。由于長期臥床并發(fā)肺部、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、血栓形成等, 導致死亡, 故臨床上需要選擇一種創(chuàng)傷小、操作簡便、固定牢固、可早期下床活動鍛煉的手術(shù)固定系統(tǒng)［1］。PFNA治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳手段之一。本院2008年2月～2013年3月實施PFNA治療骨質(zhì)疏松性Evan標準分型Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折35例, 術(shù)后恢復(fù)良好, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共35例, 均為Evan標準分型Ⅳ型, 年齡62～94歲, 平均年齡79歲;男14例, 女21例。

1.2 治療方法 術(shù)前均需行患肢制動, 應(yīng)用皮牽引或骨牽引, 完善常規(guī)術(shù)前檢查, 要查心臟彩超, 控制及治療原患疾病,骨折后2～7 d手術(shù)治療。手術(shù)方法盡可能采用腰麻, 取平臥位,于股骨大轉(zhuǎn)子頂點上1～4 cm處, 沿股骨縱軸方向切開長3～5 cm手術(shù)切口, 分開臀中肌, 于大轉(zhuǎn)子頂點向骨髓腔內(nèi)打入導針, 沿導針插入套筒, X線監(jiān)視下正位導針通過骨折端, 側(cè)位位于股骨頸正中, 同時患肢持續(xù)牽引復(fù)位。近端鉆擴大轉(zhuǎn)子間處入釘口后, 插入PFNA主釘, 透視下確定插入遠端的方向及深度。在瞄準器引導下, 沿股骨頸中下打入導針至股骨頭軟骨下, 透視下調(diào)整導針的位置及深度, 選擇旋轉(zhuǎn)刀片長度為測深尺測量長度減0.5～1 cm, 開口鉆于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴孔, 階梯鉆至少進入到6 cm, 打入旋轉(zhuǎn)刀片釘, X線下透視確定刀片釘與股骨頭距離0.5～1 cm。旋轉(zhuǎn)擰入加壓至骨折端對合良好。本組患者手術(shù)時間28～90 min, 平均手術(shù)時間50 min。手術(shù)中出血量為100～300 ml。術(shù)前30 min應(yīng)用抗炎藥物1次, 術(shù)后應(yīng)用常規(guī)抗炎藥物2次, 術(shù)后2～5 d行下肢直腿抬高及伸屈鍛煉, 術(shù)后7～35 d扶拐下地行走, 因本組患者均為不穩(wěn)定型骨折, 下床時間較晚, 最長為術(shù)后35 d。

1.3 療效評定標準 采用Charnley評分, 得分90～100分為優(yōu), 80～89分為良, 70～79分為可, 70分以下為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組患者均隨訪3～36個月.1例患者術(shù)后3個月因腦血管意外死亡.1例患者術(shù)后2個月時外傷再發(fā)股骨干骨折,經(jīng)骨折內(nèi)固定手術(shù)后恢復(fù)良好, 其余均獲得骨性愈合.2例出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻, 下股較健側(cè)短縮1 cm, 其余患者無內(nèi)固定松動、再骨折等并發(fā)癥。本組患者優(yōu)31例, 良3例, 優(yōu)良率97.1%。

3 討論

3.1 PFNA為新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng), 主要針對老年骨質(zhì)疏松患者研發(fā), 具有鮮明的特點：①PFNA螺旋刀片強大的把持力, 打入的螺旋刀可自動加壓鎖定, 刀片使股骨頭頸橫切面形成四邊形的骨質(zhì)螺旋隧道, 其寬大的刀片接觸面緊密接觸夯實的骨質(zhì), 其間形成牢固的錨合力, 其與股骨頭頸之間形成堅強的固定, 避免了鎖釘?shù)乃蓜印⑼顺觯?］。②主釘有長的尖端和凹槽設(shè)計, 既可使術(shù)中插入方便又可避免局部應(yīng)力的集中, 遠端鎖釘與頂尖距離的加長, 實現(xiàn)了彈性固定, 減低了斷釘及釘尖處再骨折的發(fā)生率。③PFNA滑動能力較強,動力化可使骨折斷端加壓, 同時獲得更佳的抗旋轉(zhuǎn)及支撐效果, 并且PFNA系統(tǒng)力臂短、彎矩小, 可負擔大部分經(jīng)過股骨近端特別是內(nèi)側(cè)的負荷, 使作用于骨折端的壓應(yīng)力及張應(yīng)力相對減少, 股骨距區(qū)壓應(yīng)力減少至幾乎為零, 力臂內(nèi)移,降低釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力及壓應(yīng)力, 應(yīng)力遮擋小, 利于骨折愈合, 增加固定的成功率［3］。

3.2 手術(shù)要點和注意事項 ①患者完善術(shù)前準備后, 在無手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)越早, 患者康復(fù)幾率越高。否則臥床時間長, 出現(xiàn)全身并發(fā)癥, 就會喪失了手術(shù)機會［4］。②手術(shù)均選用蘇州康力生產(chǎn)的PFNA, 主釘長度選擇180、200、240 mm。主釘直徑分別為9.4、10、11、12 mm。均可用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定, 對骨折疏松重或伴有轉(zhuǎn)子下骨折的患者, 要先用加長型的主釘。對于髓腔與主釘匹配合適, 骨質(zhì)好的患者, 遠端固定螺釘可只用一枚固定。對于骨質(zhì)疏松嚴重最大直徑仍不能與髓腔匹配都選兩枚遠端螺釘,低位轉(zhuǎn)子間骨折及合并轉(zhuǎn)子下骨折選兩枚遠端螺釘固定。③操作時選擇好螺旋刀片釘, 注意螺旋刀片的位置和深度。術(shù)中X 線透視螺旋刀片在正位位于股骨頸的中下半部分, 側(cè)位要求在股骨頸的中央。打入導針時盡可能讓骨折解剖復(fù)位,如骨折間有間隙, 測量深度時要先注意減去骨折間存在間隙的長度, 深度要求在關(guān)節(jié)軟骨面下0.5～1 mm。④術(shù)中部分骨折難復(fù)位, 要適當運用4 mm克氏針協(xié)助復(fù)位。

3.3 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的現(xiàn)狀 股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年人占80%以上, 而老年股骨髖部骨折的病死率高 , 死亡原因有心肺疾病、褥瘡、深靜脈血栓等, 骨折后如長期臥床, 會加重原患有的內(nèi)科疾病, 如心血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等。所以股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療關(guān)鍵是盡早行手術(shù)治療, 以利于患者早期活動, 減少各種臥床并發(fā)癥的發(fā)生, 降低死亡率［5］。3.4 高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折多因骨質(zhì)疏松導致, 本組患者約有1/3骨折無明顯暴力, 術(shù)后均長期應(yīng)該抗骨質(zhì)疏藥物應(yīng)用, PFNA 的設(shè)計鼓勵患者早期負重活動, 對于骨質(zhì)疏松重、低位轉(zhuǎn)子間骨折及合并轉(zhuǎn)子下骨折的患者, 早期臥床行主動加被動功能鍛煉.3～5周后再扶拐下地行走, 骨折愈合后棄拐,可避免一些術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn), 獲得良好的結(jié)果。

［1］ 李自強.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的療效比較.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.2006.21(6):463.

［2］ 鄭煜暉, 傅捷輝, 傅小杯, 等. PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.2008.23(2):151.

［3］ 范忠明, 曹陽, 伍瓚, 等. PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.2009.24(2):151-153.

［4］ 張殿英, 姜保國, 付中國, 等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的初步療效分析.中華創(chuàng)傷雜志.2007.23(2):91.

［5］ 樂軍, 彭亮, 呂建華, 等. PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效及并發(fā)癥.浙江中醫(yī)藥大學學報.2011.35(1):89.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.040

2014-11-06］

462400 河南省舞陽縣人民醫(yī)院骨科