黃淑燕 陳俊杰 林淑惠

十二指腸乳頭括約肌小切開及球囊擴張治療膽總管結石臨床觀察

黃淑燕 陳俊杰 林淑惠

目的 觀察十二指腸乳頭括約肌小切開及球囊擴張治療膽總管結石的臨床價值。 方.228例膽總管結石患者隨機分成兩組：一組(86例)：行十二指腸內鏡下乳頭括約肌小切開術(SEST)+內鏡下乳頭球囊擴張術(EPBD)；二組(142例)：行SEST。對比兩組效果。結.216例成功取盡結石, 其中SEST+EPBD 83例, 成功率為96.51%, SES.133例成功率為93.66%, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；一組并發(fā)癥少于二組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；無穿孔, 死亡等嚴重并發(fā)癥。結論 對膽總管結石患者行十二指腸乳頭括約肌小切開加內鏡下乳頭球囊擴張術治療有效、安全、經(jīng)濟, 值得臨床推廣應用。

內鏡下乳頭括約肌小切開術；內鏡下乳頭球囊擴張術；膽總管結石；并發(fā)癥

以往在膽總管結石診療中, 需要采取外科手術治療, 存在手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢、結石殘余或復發(fā)難處理等問題,現(xiàn)在多采用EPBD技術, 這只需通過十二指腸乳頭小切口,即可對膽總管結石進行碎石、取石、清理等操作, 既不開刀打孔, 又能很好地避免了以上問題, 內鏡作為一種微創(chuàng)的診療手段, 與傳統(tǒng)開腹手術相比, 具有治愈率高、黃疸消退快、住院時間短、殘石率低等優(yōu)點, 術前伴急性重癥膽管炎者死亡率可降至5%, 遠低于開腹手術20%～30%［1］。隨著ERCP技術的進步, 本組患者采用在括約肌小切開后并球囊擴張乳頭部, 可保留乳頭括約肌功能, 且更加微創(chuàng), 使ERCP的優(yōu)勢更加明顯, 且其微創(chuàng)對高齡患者合并心肺疾患、凝血功能異常等相對安全。作者收集了2013年1～12月本院收治的經(jīng)CT及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查診斷為膽總管結石的228例患者的相關資料進行回顧性分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.228例患者, 男114例, 女114例, 年齡15～98歲, 平均年齡68.3歲。全部患者經(jīng)CT、MRCP診斷為膽總管結石。其中44例為單發(fā)性結石, 占19.30%；146例為多發(fā)性膽總管結石, 占64.04%；泥沙樣結石38例, 占16.67%。98例患者既往曾行單純膽囊切除術或膽道手術,占42.98%；39例合并膽源性胰腺炎, 占17.11%；16例合并急性重癥膽管炎, 占7.02%。隨機分為兩組, 一組： 行SEST+EPBD, 86例, 男49例, 女37例, 年齡30～98歲；二組：行SEST.142例, 男65例, 女77例, 年齡15～95歲。兩組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 臨床癥狀 本組228例患者中出現(xiàn)腹痛212例, 占92.98%；消化不良218例, 占95.61%；發(fā)熱104例, 占45.61%；141例總膽紅素及直接膽紅素增高, 占61.84%。

1.3 治療方法 患者術前禁食水至少6 h, 檢查前肌內注射安定10 mg, 654-.20 mg, 哌替啶50 mg, 患者取左側臥位或俯臥位, 內鏡進入十二指腸降段后拉直鏡身, 使乳頭位于視野中央, 選用切開刀或造影導管插管造影, 了解膽總管病變情況, 確認存在膽總管結石患者。一組予SEST+EPBD, 在括約肌小切開后, 以10～15 mm球囊擴張乳頭部, 然后沿導絲將擴張球囊前4/5送入乳頭內.1/5留在乳頭外可見范圍, 緩慢注水或造影劑球囊壓迫切跡消失, 持續(xù)1 min, 退出球囊, 進行相應的碎石或取石操作；二組予SEST和膽總管取石術：導絲置于膽管內, 切開刀沿11-12點方向切開膽總管下段括約肌, 插入取石網(wǎng)籃取石, 對于急性重癥膽管炎患者行鼻膽管引流(ENBD)或塑料支架引流術(ERBD), 視病情決定是否同時進行其他治療, 急性膽源性胰腺炎患者行SEST和膽道取石術。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效.180例一次成功取凈結石, 成功率78.95%；其中一組32例結石殘留再次行取石術后取凈結石, 占14.04%；4例行三次取石術后成功取凈結石, 占1.75%；216例(94.74%)成功取盡結石, 一組83例, 二組133例, 兩組總有效率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。12例(一組3例,二組9例)未取凈膽總管結石, 轉外科手術治療。

2.2 并發(fā)癥 本組共發(fā)生并發(fā)癥34例(14.91%)：①急性胰腺炎24例(10.53%), 均為輕型胰腺炎, 予對癥治療后緩解；②術后出血6例(2.63%), 其中5例為常規(guī)SEST(2.19%).1例為SEST+EPBD(0.44%), 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；③術中出血4例(1.75%), 均為常規(guī)SEST, 均經(jīng)內鏡止血。無急性膽管炎和十二指腸穿孔病例, 本組無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥, 無死亡病例。另外.11例患者(4.82%) 術后出現(xiàn)一過性血淀粉酶增高, 無明顯癥狀, 診斷為高淀粉酶血癥, 給予禁食水、抑制胰腺分泌等治療后血淀粉酶3 d內降至正常。

2.3 隨訪結果 作者對所有行SEST及SEST+EPBD治療的患者進行隨訪, 獲得隨訪196例(隨訪率85.96%), 失訪原因為地址變動或電話號碼變更。隨訪時間6～18個月。隨訪病例無腹痛黃疸癥狀, 予B 超檢查, 無再發(fā)膽總管結石。

3 討論

3.1 膽道結石是膽道疾患中最常見的一種。膽總管結石形成后由于膽汁淤滯, 排空受阻引起臨床癥狀。常見臨床表現(xiàn)主要為腹痛、消化不良, 其次當結石嵌頓時表現(xiàn)為急性膽管炎, 癥狀為發(fā)熱、黃疸。以往需采取外科手術治療, 存在手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢等問題。且膽囊切除術后膽總管殘留和繼發(fā)結石時有發(fā)生, 發(fā)生率可達12%～18%, 并且臨床診療較為困難［2］。國內于20 世紀80年代初開展ERCP技術, 就是通過口腔將十二指腸鏡插至十二指腸降部, 經(jīng)十二指腸乳頭進入膽管、胰管進行造影及診療操作。ERCP技術一直是診斷膽管、胰管病變的金標準, 同時隨著技術的發(fā)展, 它已從單純的診斷性技術發(fā)展為以治療為主的綜合性技術, 是現(xiàn)代膽胰病學的重要組成部分。目前SEST已成為現(xiàn)代醫(yī)學行膽總管取石的首選方法, 隨著EPBD的問世, 對于結石直徑＜8 mm的膽管結石, EPBD已取代SEST［3,4］。但對于結石直徑＞8 mm的膽管結石, 取石成功率較低, 本研究采用SEST切開范圍小, 后經(jīng)球囊擴張后對結石取石成功率(總成功率)與常規(guī)SEST對比, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 且損傷大血管的幾率低, 減少了出血的發(fā)生率, 未發(fā)生穿孔病例?？梢奡EST聯(lián)合EPBD, 在不破壞乳頭括約肌功能的前提下, 同樣可以完成結石直徑＞10 mm的膽管結石的治療, 安全可行, 取石成功率與普通SEST沒有差別, 沒有因為乳頭括約肌的小切開而影響結石取凈率。另傅繼寧等［5］通過對乳頭部分切開膽管壓力測定, 證實部分切開對膽管壓力無明顯影響。乳頭小切開后球囊擴張能保留括約肌的功能, 從而避免SEST后長期腸源性膽管返流造成的復發(fā)性膽囊、膽管炎、膽道癌變等遠期并發(fā)癥。

3.2 在行取石術之前, 應準確判斷結石的大小及乳頭切口的情況, 如估計直接網(wǎng)籃取石有困難, 必要時十二指腸乳頭括約肌小切開加內鏡乳頭球囊擴張術(SEST+EPBD), 后進行相應的碎石或取石操作。以避免網(wǎng)籃嵌頓。對于較大的膽總管結石, SEST+EPBD術可以縮短取石時間和減少采用機械碎石的次數(shù), 且對于凝血機制異常, 乳頭旁憩室, 胃畢Ⅱ氏術后穿孔和出血等近期并發(fā)癥少, 保留了乳頭括約肌功能, 避免可能出現(xiàn)的遠期并發(fā)癥。巨大結石或多發(fā)結石如不能一次取凈, 可先行ENBD預防結石嵌頓和膽管炎, 本組中有12例因膽總管多發(fā)(和)或巨大結石未能取凈結石, 予行ENBD術后轉外科手術, 暫時性緩解梗阻所致黃疸及膽管炎癥狀,某些患者留置鼻膽管后結石體積可變小, 加之切口周圍組織水腫消退, 都有利于下次取石的操作, 對外科開腹手術也更安全。

3.3 EPBD主要并發(fā)癥是急性胰腺炎, 其次是出血及膽道感染, 穿孔較少見。本組并發(fā)癥發(fā)生率為14.91%, 主要并發(fā)癥是急性胰腺炎及出血, 無膽道感染病例, 無穿孔及死亡等嚴重并發(fā)癥：其中以胰腺炎多見, 但均為輕型, 這可能因經(jīng)濟原因并未予常規(guī)應用生長抑素預防有關；而出血主要與乳頭切口或擴張有關。可行電凝止血、局部噴灑1：10000腎上腺素鹽水, 球囊壓迫止血, 如上述方法無效可考慮止血夾止血, 但一定避免夾閉胰管開口。本組病例無膽道感染發(fā)生；原膽管感染患者行ERCP+SEST術后臨床癥狀緩解。進行SEST+EPBD縮短取石時間和減少采用機械碎石的次數(shù), 出血近期并發(fā)癥亦較少。并可完整取出結石, 減少碎石幾率, 避免結石殘留再次進行操作, 減少了治療費用。保留括約肌的功能, 從而避免 SEST 后長期腸源性膽管返流造成的復發(fā)性膽囊、膽管炎、膽道癌變等遠期并發(fā)癥。

綜上所述, 內鏡作為一種微創(chuàng)的診療手段, 與傳統(tǒng)開腹手術相比, 具有治愈率高、黃疸消退快、住院時間短、殘石率低、手術風險小、治療費用低等優(yōu)點, 且隨著EPBD技術的不斷進展完善臨床上不適宜行SEST的膽總管結石病例,可采用SEST+EPBD, 該技術治療膽總管結石療效肯定, 安全性好, 能較好避免近期及遠期并發(fā)癥, 且治療費用進一步降低。因此, SEST聯(lián)合EPBD能成為今后內鏡下治療膽管結石的主要方法。

［1］ 王耀東, 何協(xié), 邱福南, 等. 腹腔鏡與開腹手術治療膽總管結石前瞻性臨床對比研究. 中華肝膽外科雜志.2001, 7(5):301-302.

［2］ Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev.2006.19(2):33271.

［3］ Liu Y, Su P, Lin S, et al. Endoscopic papillary balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy in the treatment for choledocholithiasis: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol.2012.27(3):464-471.

［4］ Watanabe H, Hiraishi H, Koitabashi A, et al. Endoscopic papillaryballoon dilation for treatment of common bile duct stones. Hepatogastroenterology.2004, 51(57):652-657.

［5］ 傅繼寧, 孫亞新, 楊維生, 等.內鏡下十二指腸乳頭肌部分切開并氣囊擴張取石術與膽管內壓力變化的相關研究.中國內鏡雜志.2005.11(4):385-387.

Clinical observation of duodenum small endoscopic sphincterotomy combined with papillary balloon dilatation in the treatment of choledocholithiasis

HUANG Shu-yan, CHEN Jun-jie, LIN Shu-hui.
Department of Gastroenterology, Affiliated Zhangzhou Hospital of Fujian Medical University, Zhangzho.363000, China

Objective To observe the clinical value of duodenum small endoscopic sphincterotomy combined with papillary balloon dilatation in the treatment of choledocholithiasis. Methods A total o.228 patients with choledocholithiasis were randomly divided into group one (n=86): underwent duodenum small endoscopic sphincterotomy (SEST)+endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD), and group two (n=142): underwent SEST. Comparison was made between effects of the two groups. Results There wer.216 cases received successful calculus removal. Among them there were 83 cases undergoing SEST+EPBD, with the success rate as 96.51%, an.133 cases undergoing SEST, with the success rate as 93.66%. The difference had no statistical significance (P＞0.05). The group one had fewer complications than the group two, and the difference had statistical significance (P＜0.05). No severe complications, such as perforation and death, occurred. Conclusion Duodenum small endoscopic sphincterotomy combined with papillary balloon dilatation is effective, safe and economical in the treatment of patients with choledocholithiasis, and it is worthy of clinical promotion and application.

Small endoscopic sphincterotomy; Endoscopic papillary balloon dilatation; Choledocholithiasis; Complications

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.008

2014-11-03］

363000 福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院消化內科