方健 張?zhí)K閩 劉翚 徐翎翎 楊旭 卞玉花江蘇省南京市中醫(yī)：全國肛腸中心，江蘇南京210000

中西醫(yī)結合治療12例妊娠合并活動期潰瘍性結腸炎的護理體會

方健 張?zhí)K閩 劉翚 徐翎翎 楊旭 卞玉花
江蘇省南京市中醫(yī)：全國肛腸中心，江蘇南京210000

目的總結中西醫(yī)結合治療妊娠合并活動期潰瘍性結腸炎的護理方法，為該類患者的臨床護理提供新的思路。方法從病情觀察堯用藥護理堯心理護理堯個性化的灌腸護理堯飲食護理及網(wǎng)絡互動式健康教育在出：后康復指導中的護理等角度，對南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)：2010年6月耀2014年12月收治的12例妊娠合并活動期潰瘍性結腸炎患者進行回顧性分析。結果12例患者中，其中11例患者于37耀40周產(chǎn)子6名，產(chǎn)女5名。新生兒1分鐘Apgar評分均在8分以上，體重2500 g以上。1例患者已經(jīng)平安度過18周，現(xiàn)目前癥狀平穩(wěn)，尚在繼續(xù)指導及跟蹤治療護理中。結論中西醫(yī)結合綜合護理手段在妊娠合并活動期潰瘍性結腸炎患者圍生期具有重要作用。

妊娠曰潰瘍性結腸炎曰中西醫(yī)結合曰護理

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種主要累及結直腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥性疾病，與消化道克羅恩病及不確定性腸道炎性疾病共同構成炎癥性腸病，其主要臨床表現(xiàn)有腹痛堯腹瀉堯黏液膿血便及伴發(fā)的口腔堯眼部及關節(jié)病變等，其病因目前尚不明確，飲食堯環(huán)境等免疫因素在誘發(fā)和加重本病中具有重要作用[1-3]。本病治療缺乏特異性措施，治療時間長，病程遷移，易反復發(fā)作，不能根治，且有癌變傾向，被WHO列為現(xiàn)代難治病之一[4]。UC女性患者同正常婦女有相同的生育能力，懷孕不增加UC的復發(fā)率，但UC活動期可增加習慣性流產(chǎn)的風險，UC患者病情緩解后，由于分娩這個應激因素，病情可以復發(fā)，甚至暴發(fā)[5]，規(guī)范化治療堯護理此類特殊的患者關系著孕婦和胎兒的安全，若診治和護理不當，將嚴重影響母嬰健康，甚至危及生命。南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)：（南京市中醫(yī)：）從2010年6月耀2014年12月共收治12例妊娠合并活動期UC的女性患者，通過中西醫(yī)結合綜合治療及護理干預，患者均順利度過妊娠和分娩，母子健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例病例均為符合2012年中華醫(yī)學會消化病學分會葉炎癥性腸病診斷與治療的共識意見曳中UC診斷者，其中輕-中度活動期UC 10例，重度活動期UC 2例曰年齡25耀34歲，平均（27.6依3.9）歲曰懷孕時間12耀24周，平均（14.3依2.6）周曰?。簳r間10耀66 d，平均（31.3依5.2）d曰入：時均表現(xiàn)有間斷性腹痛堯腹瀉堯大便帶血并伴有惡心堯頭暈堯乏力等不適癥狀。

1.2 治療方法

入：后根據(jù)患者的病情及實驗室檢查指標，采用中西醫(yī)結合治療方式，兩者相互配合，相輔相成。輕-中度UC患者以中藥口服堯灌腸為主，配合輸液堯營養(yǎng)支持，同時予以保護腸道黏膜堯調(diào)節(jié)腸道菌群堯促腸黏膜的修復治療。由于妊娠期血液稀釋，血紅蛋白和白蛋白降低更為顯著，慢性鐵丟失在妊娠時也會加重，故貧血是此類患者最常見的并發(fā)癥之一，慢性炎癥也會伴有葉酸的缺乏，故此類患者需要補充鐵劑和葉酸。重度UC患者，一般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，常采用腎上腺糖皮質(zhì)激素沖擊治療。同時予以禁食堯補液堯抗感染堯止瀉堯糾正水電解質(zhì)紊亂堯腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。必要時輸注白蛋白，糾正低蛋白，促進腸黏膜修復，提高機體抗病能力。

1.3 護理方法

1.3.1 病情觀察患者入：根據(jù)病情為其制訂觀察表格，內(nèi)容包括患者的體溫堯脈搏堯呼吸堯血壓，腹痛和腹瀉的次數(shù)堯量堯色堯形以及發(fā)生的時間堯與進食和活動的關系，下腹是否墜脹堯有無陰道流血等。教會患者及家屬病情觀察的方法，例如：如何正確保留糞便標本送檢及保存糞便標本給主治醫(yī)生和護士，必要時可借助手機或照相機拍攝以利于更好地評估便血的量及出血部位。對于腹瀉頻繁者還應注意觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如流產(chǎn)堯腸穿孔等，當患者病情出現(xiàn)惡化時，早期發(fā)現(xiàn)是關鍵，也是護理觀察的關鍵[6]。同時根據(jù)觀察的結果合理選擇最佳治療時機。1.3.2用藥護理因為患者處于妊娠這一特殊時期，對使用藥物的安全性特別敏感，懼怕使用藥物會對胎兒造成傷害。護士應掌握治療妊娠期UC各類藥物的作用堯副作用以及服用方法，服用后的反應，以便向患者及家屬詳細解釋，使其能夠堅持療程用藥，確保藥物療效。同時根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)堯飲食堯為其合理安排各類藥物的服藥時間，以保證治療效果。特別注意應提醒患者及家屬回憶既往使用此類藥物時是否發(fā)生過敏反應，以免發(fā)生不良反應。

①氨基水楊酸鹽：該類藥物安全并在孕婦中耐受性良好，常規(guī)劑量使用此類藥物，妊娠結局與健康人群相似，但需要配合補充葉酸制劑，同時飯后或用餐時服用為宜。

②腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑-益生菌：要注意此類藥物的保存方法及注意服藥的水溫不得超過40益[7]，以免影響藥效曰蒙脫石散是吸附性止瀉藥，不被人體吸收，妊娠期應用安全，但服用此藥時應在兩餐間空腹服用，同時此藥不宜與微生態(tài)制劑堯抗生素類同時服用，以免影響藥效。復方谷氨酰胺腸溶膠囊可改善腸道的吸收堯分泌及運動功能，阻止或減少腸內(nèi)細菌及毒素入血，對于促進腸黏膜細胞增殖堯維護腸黏膜屏障功能堯修復調(diào)節(jié)腸道的免疫功能堯維持腸道正常微生態(tài)環(huán)境發(fā)揮著重要作用，可以通過向腸道黏膜提供能量，增強腸道的屏障功能[8]，但此藥必須飯前服用方起效。

③口服中藥護理：中藥有四氣五味，升降浮沉，歸經(jīng)及毒性等性能，其用法有配伍，用藥禁忌等特點。且患者出：后仍需繼續(xù)服藥治療。在臨床護理過程中，應根據(jù)患者的病情特點及藥物的主治功效，合理指導患者煎藥及服藥，中藥湯劑宜餐后30 min左右服用，每天2次，每日1劑，同時需密切觀察服藥前后腹痛堯腹瀉性質(zhì)的改變情況。特別需注意的是對于活動期UC患者的治療，如便血甚，中醫(yī)治療側重于清熱解毒堯涼血止血，常用藥物有黃芩堯丹皮堯秦皮堯地榆等，此類藥物性微寒，服用后有可能會導致腹瀉次數(shù)增加，此時患者及家屬會難以接受，拒絕服藥，應做好解釋安撫，告知這是正常服藥后的反應，加強觀察，必要時可通過減少服藥量及調(diào)整藥物劑量減少藥物反應。UC病位在大腸，但與脾堯肺堯腎堯肝等臟器密切相關，結合中醫(yī)辨證通常使用中藥調(diào)理臟腑陰陽氣血功能的失調(diào)，配合中藥健脾清腸堯扶正補虛，改善全身狀況，應側重觀察患者腹脹堯腹痛的情況。

1.3.3 心理護理UC與精神因素關系密切，精神異常或情緒波動均可導致疾病加重。妊娠伴UC活動期的患者，由于妊娠堯便血堯腹痛堯腹瀉次數(shù)頻繁可導致宮縮或流產(chǎn)等意外發(fā)生，且貧血導致的頭暈堯乏力等癥狀又會讓其擔心胎兒在體內(nèi)生長發(fā)育受到影響，患者常常感到恐懼堯焦慮，有嚴重的心理負擔。應及時發(fā)現(xiàn)UC患者的負性心理，采取行之有效的心理治療，幫助患者及家屬消除不良心理，增強治療信心，縮短病程。

①多學科合作，建立良好的醫(yī)堯護患關系，增強治療依從性。針對患者處于妊娠這一特殊時期，盡可能地將患者及家屬單獨安置一個獨立病房，住：期間指定主管以上的護理人員對其進行護理，并互留電話堯QQ堯微信等聯(lián)系方式，告知其可接受全程護理及健康指導。從患者入：開始就帶其至婦產(chǎn)科，與婦產(chǎn)科合作，指定專人為其進行妊娠期胎兒的監(jiān)護，讓其能夠及時了解胎兒在體內(nèi)的生長發(fā)育情況。拿出已經(jīng)成功分娩的吉娃娃照片及各種觀察堯跟蹤表格，增強患者及家屬的治療信心，這樣能夠使患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感，建立良好的醫(yī)護患關系，從而積極配合，保證疾病治療的效果。

①控制不良情緒，保持心理平衡。對焦慮堯恐懼堯煩躁的UC患者，首先教會患者簡單而實用的放松方法：首先讓其根據(jù)自己的習慣找到一個讓情緒平靜和放松的目標及誘導物（例如想象自己躺在柔軟的草地上），訓練過程中通過想象誘導物，讓自己的身體逐漸得到放松，并使自己的注意力集中在心理感受和呼吸上，一直持續(xù)到患者感到放松為止。作為一種簡單的方法，可以每天將此方法多做幾次。同時每天與患者交流，學會傾聽，鼓勵其說出內(nèi)心的感受，每天向其介紹疾病的治療進展狀況，指導患者進行自我調(diào)節(jié)，提高患者自我控制情緒的能力。保持良好的情緒，有利于調(diào)整自身的抗病能力和胎兒的發(fā)育。

1.3.4 灌腸護理江蘇省南京市中醫(yī)：傳統(tǒng)制劑潰結灌腸液，臨床應用多年，療效顯著，藥物組成：銀花堯地榆堯白芨堯復方珠黃散。主用功效為清熱化濕堯行氣活血堯消腫止痛。通過該藥灌腸，一方面可使藥液與腸黏膜病灶直接接觸，有利于發(fā)揮藥物的局部作用，形成保護膜保護腸道，修復潰瘍面曰另一方面直腸黏膜具有很強的吸收功能，既可以避免口服藥物時胃腸消化液和消化酶對藥物的影響，又可以使大部分藥物不經(jīng)肝臟進入大循環(huán)系統(tǒng)，避免藥物代謝的首關消除效應，提高局部的血藥濃度。特別是在對妊娠伴有嘔吐不能口服藥物的患者中具有重要意義。其療效確切，無明顯毒副作用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢和特色[9]。

①灌腸前護理：灌腸前應指導患者做好自我放松堯告知其灌腸操作中的配合要點及注意事項，正確的操作方法不會對胎兒造成影響。首先根據(jù)患者病情觀察并選擇合適的灌腸時間，通常選擇在晚間睡前30 min灌腸，但若是患者晚間排便次數(shù)多，則可選擇早晨或下午灌腸，以利于延長藥液停留時間。灌腸前需根據(jù)患者目前病情選擇合適的藥液溫度及藥量。一般溫度以37耀39益效果最佳，藥液溫度過高會再次刺激已處于充血堯水腫堯糜爛及潰瘍的腸黏膜，產(chǎn)生灼熱及灌腸后便意感，藥物在腸腔內(nèi)難以停留。正常人的直腸對糞便的壓力刺激具有一定的閾值，達到此閾值時，即產(chǎn)生便意。當100 mL時糞便將直腸充盈25%或者直腸內(nèi)壓力達到約2.4 kPa時就可產(chǎn)生便意[10]。妊娠伴活動性UC患者由于本身的生理改變及腸道處于高敏感堯低耐受堯低順應狀態(tài)，患者多存在不同程度的肛門松弛。如果直腸內(nèi)短時間有大量的灌腸液流入會刺激腸道增加腸蠕動，引起排便反射或藥液外溢，縮短藥液保留時間從而影響藥物療效，故通常首次灌腸量從50 mL開始，以后根據(jù)患者的藥物保留時間逐漸增加至80耀100 mL。

①灌腸時護理：體位一般取左側臥位同時抬高臀部10 cm，將裝滿藥液的50 mL一次性注射器連接一次性吸痰管，使用復方角菜酸酯乳膏潤滑肛門及吸痰管前端，輕輕按摩肛周并囑患者做深呼吸動作，以使其肛門括約肌松弛。將一次性吸痰管緩慢插入肛門，深度15耀20 cm，以10耀15 mL/min的速度緩慢勻速注入藥液，邊注射邊與患者交流，詢問患者有無不適感，使其精神放松，藥液注射完畢后囑患者分別取左側臥位堯平臥位堯右側臥位各30 min，以使藥液充分與腸壁接觸，利于吸收，提高療效，防止藥物流出。

③灌腸后的護理：密切觀察患者的生命體征，有無電解質(zhì)紊亂堯發(fā)熱堯小腹墜脹堯陰道流血等異?，F(xiàn)象。同時觀察其腹瀉的量堯次數(shù)堯顏色堯性質(zhì)及有無其他不適，了解患者灌腸時是否有腹脹或便意。如果患者出現(xiàn)心悸堯氣促堯冷汗堯面色蒼白和腹部脹痛等情況，立即停止灌腸，使其平臥休息，匯報醫(yī)生并配合醫(yī)生給予相應處理。做好每次灌腸后的觀察表記錄并以此為依據(jù)隨時調(diào)整灌腸的時間及液量。

1.3.5 飲食護理飲食因素被認為是UC發(fā)病的危險因素，合理的飲食能夠促進腸道自身愈合，可以輔助性地治療UC，幫助緩解癥狀[11]。營養(yǎng)支持對普通孕婦來說就必不可少，對患有UC的妊娠女性則顯得更加重要。胎兒生長發(fā)育的營養(yǎng)來自孕婦，因此孕婦妊娠期的營養(yǎng)狀況直接影響胎兒的生長發(fā)育。UC患者營養(yǎng)不良的原因主要與食欲減退堯藥物治療引起的味覺改變堯腹瀉等有關。處于活動期的UC孕婦，營養(yǎng)不良堯貧血堯吸收不良及消耗增多均會增加機體蛋白質(zhì)的需求，因此處于活動期的UC孕婦必須加強營養(yǎng)支持。

①營養(yǎng)支持護理：對于UC患者，營養(yǎng)支持能夠緩解病情及避免手術。患者飲食總原則為高熱量堯高蛋白堯高維生素堯少油堯少渣，膳食盡量減少對腸道的刺激，熱量和蛋白質(zhì)攝入要充足。對于重度UC患者在急性期需禁食，給予胃腸外營養(yǎng)，脂肪乳堯氨基酸堯葡萄糖及氯化鉀等常規(guī)靜脈輸注，以補充必需能量，糾正電解質(zhì)紊亂曰貧血嚴重者需輸血，低蛋白血癥者輸入血清白蛋白，隨著胃腸功能的恢復應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡。

①特異性IgG抗體檢測的飲食護理方案：近年來，特異性IgG抗體檢測與其相關性的研究報道逐漸增多[12-14]，食物不耐受是一種由IgG介導的復雜變態(tài)反應性疾病，具有起病隱匿堯遲發(fā)性堯多引起慢性病癥堯影響遍及全身各系統(tǒng)等特點。不同于傳統(tǒng)意義上的食物過敏，后者主要是一種由IgE介導的速發(fā)型變態(tài)反應[15]。我科根據(jù)食物不耐受檢測結果為患者予以特異性IgG抗體檢測的飲食護理方案，即根據(jù)特異性IgG抗體檢測結果，將日常可進食食物劃分為野忌食類冶野輪替類冶野安全類冶三個等級。根據(jù)等級指導患者分別采用飲食野輪替冶或野忌食冶的方法科學飲食。對不耐受食物種類少者，則直接野忌食冶，不耐受食物種類多者，則將中度和重度陽性的食物列為野忌食冶，而將輕度陽性的食物列為野輪替食用冶。所謂野輪替食用冶是指間隔一段時間后重新食用，既可有效避免不耐受的食物持續(xù)損害機體，從而減輕相關臨床癥狀，又避免了患者以往由于害怕進食牛奶堯魚蝦堯海鮮等食物會造成腹瀉堯腹脹，長期飲食單一從而導致營養(yǎng)缺乏。中醫(yī)素有野食治勝于藥治，藥補不如食補冶之說。妊娠期女性患者，由于味覺改變堯腹瀉患者常表現(xiàn)為食欲不佳，為其提供藥膳爐，根據(jù)患者的體質(zhì)及中醫(yī)證型，結合患者的地域及以往飲食特點，指導家屬為其制作色香味俱全的藥膳。如脾腎陽虛者，平日可用大棗堯枸杞堯黃芪等做粥食用，多吃胡桃堯山藥等健脾補腎之品曰濕熱證者以清淡爽口為宜，可食薏苡仁和蓮子糯米粥等。氣滯血瘀型患者忌食生冷酸澀堯辛辣刺激之品以免阻礙氣血運行，可食海帶堯藕等活血化瘀之品。1.3.6網(wǎng)絡互動式健康教育在出：后康復指導中的護理12例患者經(jīng)住：治療，癥狀得到改善，但是仍需要長期服用藥物，以順利度過圍生期，同時精神刺激堯過度疲勞堯飲食失調(diào)堯感染堯擅自停藥又可以導致癥狀加重，如何解決此類問題也是此類患者及家屬特別關心的問題。通過網(wǎng)絡建立公共的QQ空間，為患者搭建起便捷的溝通交流平臺，采用固定時間在線答疑堯在線授課方式，加強健康教育，幫助患者建立疾病自我管理能力。在：期間教會患者如何拍攝糞便標本堯如何上傳舌苔及上傳病情觀察記錄表和中藥處方。出：后通過網(wǎng)絡指導患者如何觀察病情堯何時去當?shù)蒯t(yī)：進行化驗指標復測堯如何修改中藥處方。特別提醒患者到當?shù)亟a(chǎn)婦檔案時告知當?shù)氐膵D產(chǎn)科醫(yī)生，妊娠期有活動性UC病史，以選擇合適的分娩方式。通過參加網(wǎng)絡互動式健康教育，患者的擔憂情緒得以緩解。由于得到實時的交流指導和切實可行的建議，患者因疾病產(chǎn)生的一系列問題得到及時解決，能夠及時有效地調(diào)整用藥及日常工作堯生活，降低了心理應激水平，患者對疾病的適應能力有所提高，從而使孕婦順利度過圍生期。

2 結果

12例患者中，其中11例患者于37耀40周產(chǎn)子6名，產(chǎn)女5名。新生兒1分鐘Apgar評分均在8分以上，體重2500 g以上。1例患者已經(jīng)平安度過18周，現(xiàn)目前癥狀平穩(wěn)，尚在繼續(xù)指導及跟蹤治療護理中。

3 討論

妊娠合并活動期UC的臨床病例報道較少，其護理與普通患者存在較大差異。通過對12例妊娠合并活動期UC護理的總結，筆者體會到在原有UC的護理常規(guī)基礎上增加病情觀察記錄表格手機拍攝留存糞便標本以利醫(yī)護人員直接觀察以免由于患者及家屬主訴誤導病情曰掌握各類妊娠期藥物的作用安全性，同時了解患者既往藥物過敏史以減少藥物不良反應曰采用個性化的灌腸護理，增加患者的舒適度，延長藥物保留的時間曰多學科合作，建立良好的醫(yī)護患關系，增強治療依從性，教會其控制不良情緒的方法，保持心理平衡曰了解患者的食物不耐受，重視營養(yǎng)支持對疾病恢復的作用曰通過網(wǎng)絡互動式健康教育提高其自我護理能力。通過以上的中西醫(yī)結合護理手段，為全面正確的護理措施提供保證，從而讓患者順利度過圍生期，安全生產(chǎn)。

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Nursing experience of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of 12 pregnant patients with active ulcerative colitis

FANG JianZHANG SuminLIU huiXU linglingYANG XuBIAN Yuhua
National Anorectal Center,Traditional Chinese Medicine Hospital of Nanjing City,Jiangsu Province,Nanjing210000, China

ObjectiveTo summarize nursing method of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of pregnant patients with active ulcerative colitis in order to provide new ideas for clinical nursing of this kind of patients.Methods12 pregnant patients with active ulcerative colitis in the Third Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine from June 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed from disease observa鄄tion,medication nursing,psychological nursing,personalized enema nursing,dietary nursing and network interactive health education in the rehabilitation guidance after hospital care and so on.ResultsAmong 12 patients,11 cases had their own children at 37-40 weeks,in which 6 were male,5 were female.The mean level of newborn憶s Apgar score in "one minute"was above 8 and weight was above 2500 g.One patient had conception for 18 weeks,who was in clinic remission.She was still cared.ConclusionIntegrated traditional Chinese and western medicine has role in perinatal patients with active ulcerative colitis.

Pregnancy;Ulcerative colitis;Integrated traditional Chinese and western medicine;Nursing

R473.71

A

1673-7210（2015）07（a）-0155-05

2015-03-20本文編輯：李亞聰）

江蘇省中醫(yī)藥局科技項目（LZO9088）。

方?。?974-），女，江蘇省南京市人，副主任護師曰研究方向：腸道炎性疾病護理。

張?zhí)K閩（1957-），男，江蘇省南京市人，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師曰研究方向：腸道炎性疾病。