范圣華 王宏才 韓鵬 榮培晶 黃鳳 張琪琛 翟煦▲1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)：針灸研究所，北京100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)：研究生：，北京100700；.安徽省阜陽(yáng)市糖尿病醫(yī)：，安徽阜陽(yáng)256025；.北京中醫(yī)醫(yī)：，北京100010

經(jīng)皮穴位電刺激干預(yù)糖尿病皮膚瘙癢癥的臨床研究思路

范圣華1,2王宏才1,2韓鵬3榮培晶1,2黃鳳4張琪琛1,2翟煦1,2▲
1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)：針灸研究所，北京100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)：研究生：，北京100700；3.安徽省阜陽(yáng)市糖尿病醫(yī)：，安徽阜陽(yáng)256025；4.北京中醫(yī)醫(yī)：，北京100010

糖尿病皮膚瘙癢癥發(fā)病率高，影響廣泛，對(duì)其有效防治意義重大。前期基礎(chǔ)與臨床實(shí)驗(yàn)提示，針刺具有降糖作用，而經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)于糖尿病并發(fā)皮膚瘙癢癥比傳統(tǒng)針刺療法具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本文根據(jù)前期研究基礎(chǔ)，進(jìn)一步提出以糖尿病皮膚瘙癢癥作為研究對(duì)象，選取經(jīng)皮電穴位刺激的方法并篩選有效穴位組，為針刺干預(yù)糖尿病皮膚瘙癢癥提供臨床研究思路。

針刺；經(jīng)皮穴位電刺激；糖尿??；皮膚瘙癢癥；研究思路

皮膚瘙癢癥在糖尿病中發(fā)病率為7%～43%，為非糖尿病患者的2.7倍［1］。糖尿病合并皮膚瘙癢癥是指糖尿病患者無(wú)皮膚原發(fā)性損害，而以皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抓痕、血痂、皮膚肥厚和苔蘚樣變［2］。糖尿病皮膚病變的發(fā)病機(jī)制主要與血糖增高及血糖長(zhǎng)期不能得到合理控制，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、免疫系統(tǒng)抑制、皮膚微血管病變、神經(jīng)病變、繼發(fā)感染等因素有關(guān)［3］。糖尿病皮膚瘙癢癥可全身性或局限性發(fā)作，患者無(wú)原發(fā)性皮損，瘙癢是主要的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可累及全身，給患者帶來(lái)沉重心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量［4］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，控制血糖水平、恢復(fù)胰島功能是預(yù)防和治療糖尿病皮膚病變的根本［5］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病皮膚瘙癢癥臨床治療的關(guān)鍵是嚴(yán)格控制好血糖，并重視局部治療和綜合治療，若有明顯細(xì)菌感染指征者可使用抗生素，還應(yīng)注意控制血壓、血脂，改善全身營(yíng)養(yǎng)等［6］。

1 針灸療法對(duì)糖尿病皮膚瘙癢的干預(yù)

中醫(yī)治療糖尿病歷史悠久，早在公元前1395～1122年的殷商時(shí)代，人們對(duì)22種病有簡(jiǎn)單的認(rèn)識(shí)，其中有一種叫“尿病”［7］?！澳虿　贝_切所指尚不清楚，但不排除是最早認(rèn)識(shí)糖尿病的記載。糖尿病合并皮膚瘙癢癥屬中醫(yī)“風(fēng)瘙癢”范疇［2］。從實(shí)驗(yàn)到臨床證明針灸治療糖尿病皮膚病變有良好效果。張業(yè)輝等［8］在電針對(duì)糖尿病大鼠的影響中發(fā)現(xiàn)針刺能降低糖尿病大鼠血糖，修復(fù)胰島β細(xì)胞，從而防治糖尿病及血管并發(fā)癥。針刺降糖效應(yīng)機(jī)制研究方面，通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)整理分析可以發(fā)現(xiàn)，耳甲區(qū)電針刺激（EA-ACR）可以有效控制ZDF肥胖大鼠模型的體重，抑制高血糖，提高血漿胰島素水平，降低血漿糖化血紅蛋白水平，提高胰島素受體INSRβ在下丘腦的表達(dá)［9］。如梅志剛［10］認(rèn)為耳針降糖效應(yīng)可能與大鼠處于不同狀態(tài)有關(guān)，耳針對(duì)血糖與血胰島素的調(diào)節(jié)作用需要有完整的迷走神經(jīng)支持。臨床方面，針灸可降低血糖及糖化血紅蛋白。如劉偉偉等［11］采用電針對(duì)糖尿病常見(jiàn)皮膚病變?nèi)缙つw感染、皮膚瘙癢癥、特發(fā)性大皰等，取穴曲池、血海、合谷、太溪、太沖、足三里、三陰交，配合耳穴貼壓肺、大腸、腎上腺、內(nèi)分泌、神門(mén)治療本病，效果顯著，有效率為95%。

2 經(jīng)皮穴位電刺激的臨床應(yīng)用

經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation）是融合了我國(guó)傳統(tǒng)針灸治療和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù)的一類(lèi)重要的補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)方法［12］。郭永紅等［13］認(rèn)為經(jīng)皮穴位電刺激能明顯改善糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者的臨床癥狀，提高受損神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，改善微循環(huán)。楊銘等［14］認(rèn)為經(jīng)皮電刺激穴位可以改善2型糖尿病患者餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白及其體質(zhì)指標(biāo)，并可改善血脂、胰島素等血液指標(biāo)，可以作為一種2型糖尿病患者的新型物理療法［15］。

2.1 傳統(tǒng)針刺治療糖尿病皮膚病變也表現(xiàn)出一定的局限性

傳統(tǒng)針刺治療糖尿病，簡(jiǎn)便效廉，具有廣泛的群眾基礎(chǔ)。但是，讓糖尿病老年患者橡完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一樣每天接受針灸治療，又面臨著醫(yī)療資源不足和克服針灸創(chuàng)痛治療的實(shí)際問(wèn)題［16］。我國(guó)40%以上的糖尿病患者合并有心臟病［17］，針刺產(chǎn)生的疼痛刺激對(duì)不耐疼痛的患者，尤其是有心臟疾病的老年患者來(lái)說(shuō)，有一定的潛在危險(xiǎn)。另外，針刺對(duì)于糖尿病皮膚病患者來(lái)說(shuō)更容易引起感染。針刺所帶來(lái)的機(jī)械損傷和感染已經(jīng)成為糖尿病患者的潛在威脅，同時(shí)針刺也會(huì)加大病毒傳播的危險(xiǎn)，應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員的注意［15］。

2.2 選擇經(jīng)皮穴位電刺激作為針灸方法

針刺治療糖尿病皮膚病變?nèi)匀狈?zhuān)門(mén)的研究、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。針灸治療糖尿病皮膚病變方式方法多種多樣，有針刺、艾灸、穴位封閉等［18］。故篩選出合適的針灸方法和有效穴位組方，以進(jìn)行臨床、實(shí)驗(yàn)及其機(jī)制研究成為當(dāng)前需要解決的問(wèn)題。經(jīng)皮電刺激方法降糖作用可靠、確切，既有針刺的治療作用，又可避免針刺刺入的創(chuàng)痛，而且經(jīng)皮電刺激穴位可以由患者自己操作控制，調(diào)節(jié)合適的電流刺激強(qiáng)度，容易被患者接受，易于家庭化操作［15］。經(jīng)皮穴位電刺激可準(zhǔn)確地掌握刺激參數(shù)，代替手法運(yùn)針，節(jié)省人力，并且能夠保持持續(xù)性的刺激。

3 針刺干預(yù)糖尿病皮膚瘙癢癥的研究思路

3.1 血糖水平控制

糖尿病皮膚瘙癢程度常與血糖水平呈正相關(guān)［19］。瘙癢程度隨著血糖值升高而加重，主因血糖水平升高，皮膚組織含糖量高，直接刺激皮膚，且多尿引起皮膚脫水可致皮膚干燥、全身瘙癢；尿中含糖量高，直接刺激會(huì)陰部皮膚黏膜，引起局部瘙癢，特別是女性患者局部瘙癢最為多見(jiàn)?？刂蒲撬娇筛纳起W癥狀［20］?；A(chǔ)與臨床研究報(bào)道，針刺可以抑制2型糖尿?。═2DM）。前期研究對(duì)糖耐量受損患者進(jìn)行20 Hz的電針干預(yù)可以降低其過(guò)高的餐后2 h血糖水平，并對(duì)其正常的空腹血糖（FBG）水平不造成影響，且降低了其糖化血紅蛋白水平［21］。

3.2 穴位組篩選

傳統(tǒng)針灸論治糖尿病主要基于臟腑經(jīng)絡(luò)理論，主要涉及到脾腎兩臟?！夺樉馁Y生經(jīng)》等針灸醫(yī)籍均多處引載張仲景所論“消渴消中，皆脾衰而腎敗，不能勝水，腎液不上溯，乃成此疾”，作為針灸選穴的依據(jù)［22］。明·徐風(fēng)在《針灸大全》中引《素問(wèn)》云：胃臟虛，食一斗不能充饑，腎臟竭，飲百杯不能止渴及房勞不稱(chēng)心意，此為三消也。他認(rèn)為消滿(mǎn)乃土燥承渴，不能克化之故成此證。因此，徐鳳亦重用與脾、胃、腎關(guān)切之穴。楊繼州認(rèn)為消渴“皆為腎水枯竭，水火不濟(jì)，脾腎俱敗”之故［22］。楊雪軍等［23］認(rèn)為不管早中晚期，脾腎兩虛是關(guān)鍵。脾主運(yùn)化，水谷精微需腎中陽(yáng)氣的溫煦，而腎中精氣亦賴(lài)后天水谷精微的不斷補(bǔ)充與化生，脾腎兩臟互滋互養(yǎng)。經(jīng)脈涉及到膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)、肺經(jīng)等。足三里，胃之合穴，與脾相表里，是最早用于治療糖尿病的穴位之一，始見(jiàn)于晉代的《針灸甲乙經(jīng)》；腎俞，腎經(jīng)的背俞穴，從唐代《備急千金要方》開(kāi)始用來(lái)治療糖尿??；脾俞，脾經(jīng)的背俞穴，是宋代《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》記載治療糖尿病的重要穴位；三陰交，雖然不是治療糖尿病的經(jīng)典穴位，但它為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，有調(diào)理足三陰經(jīng)的作用。故確立脾俞、腎俞、足三里、三陰交作為針灸處方［23］。同時(shí)因本病本虛標(biāo)實(shí)，故還要篩選針對(duì)標(biāo)實(shí)，選擇治療糖尿病皮膚瘙癢的有效穴位，如血海、曲池、合谷等。如梁佳等［24］認(rèn)為曲池、血海、三陰交、足三里是治療皮膚瘙癢癥的常用穴位。曲池可清熱祛風(fēng)潤(rùn)燥；血?？勺剃幹拱W養(yǎng)血活血；足三里為陽(yáng)明經(jīng)合穴，通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)氣血，足三里與曲池為同名經(jīng)合穴，相互配合效果更佳；三陰交為足三陰之會(huì)，能調(diào)理脾腎、滋陰潤(rùn)燥，諸穴合用，共奏滋陰養(yǎng)血、祛風(fēng)止癢之效。田菁［25］在應(yīng)用降糖藥的基礎(chǔ)上采用針刺治療，常取曲池、合谷、血海、膈俞、三陰交、足三里、陰陵泉、太沖等穴，諸穴合用，共奏滋陰養(yǎng)血、祛風(fēng)止癢之效。

3.3 觀(guān)察指標(biāo)的選取

3.3.1 理化指標(biāo)觀(guān)測(cè)血糖、糖化血紅蛋白、C肽等指標(biāo)的變化以對(duì)針刺治療效果進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)糖尿病皮膚瘙癢需要其他指標(biāo)的一起改善，如血脂異常等。楊進(jìn)清等［26］認(rèn)為，控制血脂水平對(duì)減少糖尿病皮膚并發(fā)癥有益。針刺與電針對(duì)T2DM患者的糖、脂質(zhì)代謝均具有良性調(diào)整作用，在降糖作用的同時(shí)，改善患者的胰島素抵抗，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，并對(duì)伴發(fā)的高脂血癥具有良好的治療作用［27］。楊祝輝等［4］認(rèn)為，年齡、病程、高脂血癥及視網(wǎng)膜病變，可能是糖尿病并發(fā)皮膚瘙癢癥的危險(xiǎn)因素。因此，在控制血糖的基礎(chǔ)上，重視血脂的調(diào)節(jié)和相關(guān)并發(fā)癥的防治，有助于減少皮膚瘙癢癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量［28］。此外，還可觀(guān)察糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）。田康愛(ài)［29］認(rèn)為長(zhǎng)期高血糖及晚期糖基化終產(chǎn)物蓄積、炎性反應(yīng)、生長(zhǎng)因子改變等參與形成皮膚病變，尤其是晚期糖基化終產(chǎn)物水平的升高導(dǎo)致組織細(xì)胞生物學(xué)行為的改變，進(jìn)而引起一系列皮膚結(jié)構(gòu)與功能的改變。陸洪光［30］認(rèn)為抑制和阻斷蛋白質(zhì)非酶糖基化，降低和清除非酶糖基化終端產(chǎn)物對(duì)于減少和改善糖尿病并發(fā)癥有重要價(jià)值。

3.3.2 皮膚功能及外觀(guān)指標(biāo)觀(guān)測(cè)皮膚功能及外觀(guān)指標(biāo)還包括含水量指數(shù)（SCH）、水分散失指數(shù)（TEWL）。皮膚SCH測(cè)定即皮膚角質(zhì)層的含水量，TEWL是測(cè)量經(jīng)皮膚表面水分的蒸發(fā)，它們同是反映皮膚完整性的重要參數(shù)，SCH和TEWL的測(cè)量被廣泛地應(yīng)用于對(duì)皮膚屏障的描述［4］。研究表明，皮膚屏障功能下降（TEWL增加、SCH降低）是干燥性皮膚病和其他多種皮膚病的病因［6］。糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖及滲透性利尿狀態(tài)，導(dǎo)致皮膚含水量下降；同時(shí)，糖尿病患者外周神經(jīng)損傷，會(huì)導(dǎo)致汗液排出異常及皮膚角質(zhì)層含水量減少。皮膚干燥使其保濕功能降低，屏障功能破壞，瘙癢閾值降低，增加了發(fā)生瘙癢癥的概率［31］。

3.3.3 癥狀評(píng)分皮膚瘙癢是患者的主觀(guān)感受。瘙癢性皮膚病應(yīng)以瘙癢的改善作為主癥［32］，可主要依據(jù)皮膚瘙癢的程度分為四級(jí)：0級(jí)（0分）：無(wú)皮膚瘙癢；輕度（1分）：偶爾有，能忍受；中度（2分）：不能忍受，有抓痕；重度（3分）：用力抓癢，不能忍受，抓破出血。

4 臨床研究方法

可采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將T2DM皮膚病變患者分為兩組：對(duì)照組，經(jīng)皮穴位電刺激組。對(duì)照組可以口服降糖藥治療，共治療4周。經(jīng)皮穴位電刺激組采用疏密波，頻率20 Hz，電流1 mA，電刺激足三里、三陰交、脾俞、腎俞、曲池、合谷、血海穴位，每次治療20 min，每周治療3次，連續(xù)4周，6個(gè)月后隨訪(fǎng)。從臨床治療結(jié)束以及6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)臨床癥狀的改善、理化指標(biāo)、皮膚功能及外觀(guān)指標(biāo)的改變以觀(guān)察其療效（對(duì)照組應(yīng)設(shè)空白對(duì)照即不干預(yù)，藥物對(duì)照組不應(yīng)包含胰島素使用者）。

5 存在的問(wèn)題及展望

經(jīng)皮穴位電刺激為糖尿病皮膚瘙癢癥的基礎(chǔ)和臨床治療提供了可推廣的途徑，為針灸治療糖尿病皮膚瘙癢癥提供了客觀(guān)依據(jù)。但因只選擇常見(jiàn)的皮膚瘙癢癥作為研究對(duì)象，對(duì)糖尿病其他皮膚病變未曾涉及；單純選擇電針體穴治療糖尿病皮膚瘙癢癥，尚不能對(duì)其他針灸方法和選穴做出比較，以證明哪種方法更有效。此外，并沒(méi)有考慮T2DM證型對(duì)電刺激療效的影響。展望未來(lái)，需要通過(guò)更多的臨床資料和數(shù)據(jù)以擬定經(jīng)皮穴位電刺激治療糖尿病皮膚瘙癢癥更有效的穴位組。其機(jī)制和臨床研究將成為研究的重點(diǎn)。

相關(guān)臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：針刺治療1個(gè)月左右，降糖效果會(huì)逐漸降低并保持平穩(wěn)，并且隨著針刺治療時(shí)間的延長(zhǎng)，穴位對(duì)電刺激逐漸耐受，導(dǎo)致電刺激的量越來(lái)越大。不同的電刺激頻率對(duì)血糖調(diào)節(jié)并不一致，低頻電針治療效果更明顯［33］。故尋找電刺激的不同頻率等參數(shù)的變化對(duì)血糖的影響，以有效防止穴位耐受，增強(qiáng)治療效果，也成為我們將要研究的對(duì)象。

前期研究發(fā)現(xiàn)［34］：對(duì)T2DM模型大鼠，體針取足三里、三陰交穴位及耳甲區(qū)組大鼠連續(xù)接受電針刺激14 d后，應(yīng)用皮膚測(cè)量系統(tǒng)MPA9測(cè)量造模前后及治療結(jié)束后各組大鼠腹部及背部皮膚的SCH、TEWL、紅斑指數(shù)（EI）、黑色素指數(shù)（MI）、色差值（L、a、b值），電針刺激“足三里”、“三陰交”或耳甲區(qū)后，T2DM大鼠皮膚屏障受損及皮色改變的情況得以改善，體穴比耳甲區(qū)電針改善作用更明顯。糖尿病皮膚瘙癢癥臨床上除表現(xiàn)為皮膚瘙癢之外，局部皮膚還可表現(xiàn)為干燥、脫屑、皸裂、膚色改變，搔抓后可有抓痕、血痂、皮膚肥厚和苔蘚樣變。這些癥狀將隨著治療得到相應(yīng)的改善。同時(shí)我們期望通過(guò)觀(guān)測(cè)患者皮膚狀態(tài)的變化，來(lái)探討皮膚狀態(tài)的改變與血糖波動(dòng)和變化之間的關(guān)系；進(jìn)而對(duì)糖耐量受損、空腹血糖受損患者以及正常人群的皮膚狀態(tài)進(jìn)行大量觀(guān)測(cè)、分析。若糖耐量受損、空腹血糖受損以及糖尿病患者與正常人群之間的皮膚狀態(tài)改變有顯著性的差異，或可對(duì)糖尿病的早期診斷和防治具有一定的意義。

經(jīng)皮電刺激是近年來(lái)臨床廣泛采用的無(wú)創(chuàng)的針

刺類(lèi)刺激方法，相對(duì)于傳統(tǒng)針刺療法更易于被患者所接受，適用于多中心、大樣本的臨床研究，且療效值得期待。近年來(lái)，隨著糖尿病發(fā)病率及發(fā)病人數(shù)的逐年遞增，降糖研究一直是臨床研究熱點(diǎn)，經(jīng)皮電刺激降糖的報(bào)道并不鮮見(jiàn)，相關(guān)基礎(chǔ)研究也有一定基礎(chǔ)，因此針刺對(duì)糖尿病并發(fā)癥包括糖尿病皮膚瘙癢癥的臨床研究應(yīng)是下一步值得關(guān)注的熱點(diǎn)。

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Clinical research thoughts of transcutaneous electrical acupoint stimulation for the intervention of diabetic skin pruritus

FAN Shenghua1,2WANG Hongcai1,2HAN Peng3RONG Peijing1,2HUANG Feng4ZHANG Qichen1,2ZHAI Xu1,2▲
1.Institute of Acupuncture and Moxibustion,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing100700,China; 2.Graduate School of China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing100700,China;3.Fuyang Diabetes Hospital,Anhui Province,Fuyang256025,China;4.Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine,Beijing100010, China

Diabetic skin pruritus has a high morbidity and wide influence,the effective prevention and treatment for it has great significance.Preliminary basic and clinical trials suggest that acupuncture has the hypoglycemic effect,and transcutaneous electrical acupoint stimulation has more distinct advantages than traditional acupuncture for diabetic skin pruritus.According to the basis of preliminary studies,this paper put forward that the diabetic skin pruritus is taken as research objects,the methods of transcutaneous electrical acupoint stimulation are chosen and screened for effective acupuncture points,so as to provide clinical research thoughts for acupuncture in the intervention of diabetic skin pruritus.

Acupuncture;Transcutaneous electrical acupoint stimulation;Diabetes mellitus;Skin pruritus;Research thought

R275曰R587

A

1673-7210（2015）07（a）-0093-04

2015-02-02本文編輯：張瑜杰）

范圣華（1979-），男，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)：2011級(jí)針灸專(zhuān)業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：針灸優(yōu)勢(shì)病種。

▲通訊作者