張全樂 張紅霞 關(guān)光普 陳曉風(fēng) 王少華京東譽美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)：腎內(nèi)科，北京101601

難治性腎病綜合征中醫(yī)病機篡要

張全樂 張紅霞 關(guān)光普 陳曉風(fēng) 王少華
京東譽美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)：腎內(nèi)科，北京101601

難治性腎病綜合征（RNS）臨床極為常見，屬中醫(yī)“水腫”、“精氣下泄”、“虛損”范疇，是目前臨床治療比較棘手、預(yù)后較差的腎病。近年來中醫(yī)對其病因病機認(rèn)識主要包括正虛（氣血陰陽）和/或標(biāo)實（風(fēng)濕熱痰瘀毒）。本文從中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽、氣血津液、內(nèi)生病邪等不同病理生理學(xué)角度分析歸納了RNS中醫(yī)病因病機研究現(xiàn)狀。同時，筆者認(rèn)為闡釋RNS的中醫(yī)病機應(yīng)借助于腎活檢免疫病理學(xué)檢查，將腎臟病理組織學(xué)表現(xiàn)作為中醫(yī)望診之延伸，并賦予新義，闡釋經(jīng)旨；這或是進一步認(rèn)清RNS中醫(yī)病因病機的又一途徑。

難治性腎病綜合征；中醫(yī)；病機

難治性腎病綜合征（refractory nephrotic syndrome，RNS）指經(jīng)正規(guī)激素治療，出現(xiàn)經(jīng)常復(fù)發(fā)、腎上腺皮質(zhì)激素依賴和腎上腺皮質(zhì)激素抵抗之一的原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS），占PNS的30%～50%［1］。中醫(yī)認(rèn)為RNS病位沉疴，纏綿難愈，具有病因復(fù)雜、病機多變之特點，隨著近年來中醫(yī)藥對本病研究治療的推進，對其中醫(yī)病因病機研究更是百家爭鳴，觀點不一。現(xiàn)將近年來中醫(yī)學(xué)對RNS病因病機的研究進展歸類整理，綜述如下：

1 中醫(yī)對RNS病名的認(rèn)識

RNS以水腫、蛋白尿難消為突出表現(xiàn)。對于RNS的認(rèn)識，中醫(yī)學(xué)沒有相應(yīng)的病名，但從其臨床表現(xiàn)入手，相似文獻始見于《內(nèi)經(jīng)》并稱之為“水”。如《靈樞·水脹》篇曰，“水始起也，目窠上微腫……足脛腫，腹乃大，其水已成矣”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體維持人體生命活動的基本物質(zhì)，概念上與中醫(yī)之“精氣”、“精微”相類似，正如《壽世傳真·修養(yǎng)宜寶精寶氣寶神》所謂：“精者，滋于身者也。”張景岳云：“精以至陰之液，本于十二臟之生化，不過藏之于腎?！币虼司①嚹I之封藏，存于體內(nèi)，不應(yīng)漏泄于外。精微隨溲出，乃機體水谷精微物質(zhì)的外泄，即形成蛋白尿應(yīng)屬“精氣下泄”［2］；又基于《素問·通評虛實論》“精氣奪則虛”的認(rèn)識，RNS亦可歸屬“虛損”病的范疇。故臨床多從“水腫”、“精氣下泄”、“虛損”范疇分析其病因病機。

2 中醫(yī)對RNS病因病機認(rèn)識

2.1 臟腑相關(guān)病機說

縱觀歷代有關(guān)臟腑與水腫病發(fā)病關(guān)系的經(jīng)典文獻論述，結(jié)合近代醫(yī)家根據(jù)五臟六腑生理、病理上相互關(guān)聯(lián)之中醫(yī)藏象整體觀，古今醫(yī)家認(rèn)為RNS不限腎之本臟，它臟亦是重要致病因素。

2.1.1 肺脾腎虛病機《內(nèi)經(jīng)》謂“三陰結(jié)謂之水”，言明肺、脾、腎三臟是導(dǎo)致水腫的主要臟腑?！毒霸廊珪に[》篇指出：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虛氣不化精而化水，脾虛則上不制水而水反克，腎虛則水無所主而妄行。”更是詳盡地闡述了肺、脾、腎三臟氣化失司是水腫發(fā)病的內(nèi)在因素。

腎主水，藏精，又“腎者胃之關(guān)也；關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為月付腫”（《素問·水熱穴論）。腎虛不能氣化行水，膀胱氣化不利，水液不循常道，橫溢肌膚，形成水腫，即“腎虛而水無所主而妄行”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸笆芪迮K六腑之精而藏之?！蹦I承諸臟之精而藏于內(nèi)。腎氣充盛，精關(guān)固澀，精微必能內(nèi)守；腎虛封藏失司，精微不固而漏泄，下注膀胱則為蛋白尿。駱繼杰提出RNS本虛之根在于腎虛，腎虛是本病的病機中心［3］。正如張介賓所謂“雖分而言之，三臟各有所主，然合而言之，則總由陰性之害，而病本皆屬于腎”。

脾主運化，“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾虛則水濕不化，水液內(nèi)聚，而成水腫，即“脾虛則土不制水而反克”。又脾土位于中焦，主升清，《靈樞·上問》云：“中氣不足，溲便為之變。”脾氣虛弱，清陽不升，精微下注，見蛋白尿?！吨T病源候論·水腫候》曰：“腎者主水，脾胃俱主土，土性克水。脾與胃合，相為表里。胃為水谷之海，今胃虛不能傳化水氣，使水氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸漬腑臟。脾得水濕之氣加之則病，脾病則不能制水，故水氣獨歸于腎。三焦不瀉，經(jīng)脈閉塞，故水氣溢于皮膚，而令腫。”提示水腫病機主要是脾胃不能傳化水濕，濕聚加害于脾，脾不轉(zhuǎn)輸，三焦之道不通，腎失蒸騰開合，導(dǎo)致水氣溢于皮膚而成腫。聶莉芳等［4］根據(jù)“脾主運化精微、水濕”和“脾主升清、胃主通降”的理論，認(rèn)為RNS中醫(yī)病機為脾不制水，濕困脾土，脾胃升降失司，分清泌濁無權(quán)。

腎為先天之本，脾為后天之本，先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，二者相互影響，相互作用，形成惡性循環(huán)，終至病情遷延不愈。正如《諸病源候論》所謂“水病者，由腎脾俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛不能制水，故水氣盈盈，滲透皮膚，流遍四肢，所以通身腫也?！鄙鄢苷J(rèn)為RNS發(fā)病當(dāng)立足脾腎，提出脾腎虧虛是RNS之水腫、大量蛋白尿的根本原因［5］。

肺為水之上源，主通調(diào)水道。其與RNS發(fā)病一方面體現(xiàn)在“母子相傳”，即脾為肺之母，脾虛日久，母病及子，土不生金，導(dǎo)致肺氣虧虛，肺氣不展，則脾氣散精不能上歸于肺，使水濕停聚于中，脾陽更受困頓；腎為肺之子，腎虛子盜母氣，肺氣不展，失其通調(diào)水道，促使腎氣更虛。另一方面，RNS由于激素應(yīng)用、免疫球蛋白丟失，免疫力下降，正氣日虧，衛(wèi)外功能低下。風(fēng)為百病之長，諸邪之首，正氣不足藩籬不密，易挾寒、熱、濕邪侵襲人體?！皞陲L(fēng)者，上先受之”，導(dǎo)致肺氣不宣，水氣不行，發(fā)為水腫。所謂經(jīng)常感冒者，易病情反復(fù)或加重，尿蛋白增多。正如《素問·水熱穴論》言：“腎者，至陰也；至陰者，盛水也。肺者，太陰也；少陰者，冬脈也。故其本在腎，其末在肺，皆積水也?！睆埮迩唷⒅x桂權(quán)均認(rèn)為本病產(chǎn)生之根源在于肺脾腎三臟俱損［6-7］。

2.1.2 肝病病機“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之上下”（《金匱要略心典》）言明肝的調(diào)暢氣機功能影響水液的輸布，肝氣郁結(jié)，易影響腎之開闔及腎與膀胱之氣化。又“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”（《張氏醫(yī)通》）指出肝腎生理上精血同源，陰液互養(yǎng)，相互資生，藏泄互用；病理上相互影響。肝臟體陰而用陽，喜調(diào)達而惡抑郁，韓履祺等［2］認(rèn)為RNS纏綿難愈，患者心理負(fù)擔(dān)重，壓力大，日久表現(xiàn)為肝郁氣滯，肝失疏泄、氣血紊亂。具體病機有三：一方面“六淫七情，皆足以致郁”（《醫(yī)碥》），“肝者，主為將，使之候外”（《靈樞·師傳篇》），RNS常因外感風(fēng)邪，表里同病而使病情加重或反復(fù)與肝失疏泄不能疏散外邪有關(guān)；二者少陽樞機不利，導(dǎo)致氣郁痰熱阻滯；三者因肝腎同源，病久之后，肝氣郁滯，化火傷陰，致腎失封藏而精氣下泄，下注膀胱，從而蛋白尿增多。

2.2 陰陽失調(diào)病機說

“凡診病施治必先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱”（《景岳全書·陰陽篇》）。戴恩來提出RNS病機當(dāng)屬“精微久泄、腎陽虧虛”，認(rèn)為腎陽虧虛，固攝無力，封藏失職，開闔失司，致使精微物質(zhì)瀉而不藏，久泄更傷腎精，陰損及陽，使陽氣愈虛，如此形成惡性循環(huán)［8］。張曉強等［9］認(rèn)為本病因損及真元，不能固攝，致使元陽浮越，又因糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療本病，前者耗竭人體真陽，后者直接澆滅真陽，從而加重虛陽上越出現(xiàn)內(nèi)外格拒的趨勢，臨床可見“火熱假象”；提出本病根本病機在于“腎水虛寒，相火越位”。另外，有學(xué)者主張根據(jù)RNS患者使用激素前后出現(xiàn)藥源性陰陽證候轉(zhuǎn)化規(guī)律，分析RNS中醫(yī)病機。

2.2.1 陰陽偏衰葉任高等［10］、楊霓芝均認(rèn)為應(yīng)用激素之前和激素治療初期（2～3周），證屬脾腎陽氣虛或陰陽兩虛；誘導(dǎo)緩解期（4周至激素減半量）證屬陰虛火旺現(xiàn)象；減量治療期（激素半量至維持量）進入氣陰虧虛；維持治療期（小劑量激素維持階段）則表現(xiàn)為脾腎氣陽虛或陰陽兩虛［11］。即RNS的發(fā)生在于隨著激素劑量變化引起機體陰陽偏勝偏衰的病理改變（脾腎陽虛或陰陽兩虛→陰虛火旺→氣陰兩虛→脾腎陽虛或陰陽兩虛）。喬成林認(rèn)為激素為陽剛之品，可抑真陽損真陰，提出RNS當(dāng)以“陽氣虛衰，陰陽失調(diào)”為本［12］。

2.2.2 陰陽互損張全樂等［1］基于陰陽互根互用理論，認(rèn)為RNS病程遷延日久，久病損耗，病本為虛，RNS應(yīng)用激素過程中患者出現(xiàn)藥源性陰陽證候演變規(guī)律，根本在于應(yīng)用激素前后，機體陽損及陰，陰損及陽，陰陽互損，終至陰陽失和，提出“陰陽互損失和”是RNS的根本病機。

2.3 氣血津液病機說

2.3.1 元氣虧虛“氣者，人之根本也”（《難經(jīng)·八難》）。精、血、津液皆由氣而化生，且相互化生，相互轉(zhuǎn)化。元氣源于先天，根于腎，賴腎中精氣所化生；主持諸氣，為氣化之根本［13］。由于氣與血、津液的關(guān)系極為密切，元氣虧虛，必然影響血和津液，引起血和津液的多種病變。氣虛則水濕不化，水阻則氣滯，氣滯則水停，水停又導(dǎo)致氣虛不化。孫忠康［14］認(rèn)為RNS“精氣奪則虛”，“元氣虧虛”為其發(fā)病之根本內(nèi)因。鄢紅等［15］提出RNS氣虛為本、氣虛致瘀為標(biāo)的病機。

2.3.2 水濕、濕熱、痰飲、血瘀RNS無論臟腑在肺、在脾、在腎，還是涉及他臟，均可引起水液代謝障礙，導(dǎo)致水停濕聚?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩弧皾駳獯髞恚林畡僖?，寒水受邪，腎病生焉”?！皾袷t陽微”（《濕熱論》），水濕不化，損傷脾腎之陽氣，致脾不升清、腎失封藏，精微下注外泄見蛋白尿。

《血證論·陰陽水火氣血論》曰“水火氣血，固是對子，然亦互相維系故水病則累血。瘀血化水，亦為水腫，是血病而兼水也”，“血與水本不相離”?，F(xiàn)代文獻報道［16］，RNS患者存在凝血因子異常，第Ⅷ因子相關(guān)抗原及纖維蛋白原明顯增高；血液抗凝及纖溶功能的抗凝血酶Ⅲ及纖維蛋白溶酶原卻顯著降低，血小板黏附、聚集及釋放反應(yīng)也呈現(xiàn)亢進，即存在高凝狀態(tài)。這種高凝狀態(tài)可歸于血瘀證范疇［17］。鐘隆欣等［18］認(rèn)為瘀血貫穿RNS發(fā)病的始終，之所以難治，其原因與血瘀有關(guān)。

水濕之邪日久或郁而化熱，或過用中藥溫補之劑從陽化熱，或長期應(yīng)用激素助火生熱，終致濕熱內(nèi)生。薛雪言“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”，濕熱相合，蘊結(jié)下焦，氣化不利水濕更甚；濕熱擾動致腎關(guān)不固見蛋白尿［4］。史偉提出RNS多濕熱裹結(jié)，累及三焦的病機［19］。詹華奎等［20］則認(rèn)為濕熱、瘀血貫穿RNS發(fā)展過程，濕熱與瘀血膠結(jié)為患是其病機特點。

津血同源，水濕痰飲同源而異生，RNS水液代謝紊亂，水濕內(nèi)停阻礙氣血運行，可致瘀；內(nèi)停水濕津聚為痰，痰濁壅滯，阻塞脈道礙氣礙血，亦致血瘀?？梢娞叼瞿私蜓?，痰瘀同源相生而互結(jié)，導(dǎo)致凝痰聚瘀，遂形成RNS之病理基礎(chǔ)。楊冰等［21］根據(jù)吳康衡之“痰瘀相關(guān)論”［22］進一步提出RNS屬痰瘀互結(jié)互生，相搏為病，關(guān)鍵病機在于水飲積聚，停滯成痰，凝痰聚瘀。

2.4 內(nèi)生毒邪病機說

“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂”（《金匱要略心典》）。徐靈胎云“有濕必有熱，濕邪每易化熱”，熱郁日久成毒，毒熱互結(jié)?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗贰岸緹釤胧ⅲ纹錃?，凝其血而陷之”。濕熱、毒邪、瘀血等既是病理產(chǎn)物又是致病因素，三者膠結(jié)互病，使正氣難復(fù)，加重病情。正所謂“血從濕而聚，從熱而結(jié)，毒邪從瘀而生，毒瘀互結(jié)，久羈纏綿，蝕傷絡(luò)脈，沉疴難愈”。潘月麗認(rèn)為“熱毒瘀互結(jié)”為RNS的主要病機［23］。

2.5 經(jīng)絡(luò)相關(guān)病機說

2.5.1 腎絡(luò)相關(guān)病機腎絡(luò)即腎中之絡(luò)脈，具有面性擴散、運行緩慢、津液互換、末端聯(lián)通、雙向流動、功能調(diào)節(jié)、終而復(fù)始、如環(huán)無端的運行特點。腎絡(luò)既是運行氣血之通路，又是邪氣致病之場所?！杜R證指南醫(yī)案》云“久發(fā)、頻發(fā)之恙必傷血絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病病必瘀閉”。RNS患者脾腎氣虛，推動無力，血行不暢，留而為瘀，瘀阻腎絡(luò)，津液滲灌轉(zhuǎn)輸失調(diào)，產(chǎn)生蛋白尿、水腫；同時濕邪、熱毒、瘀血、風(fēng)邪等，一旦郁結(jié)腎絡(luò)，阻礙絡(luò)道即可引起腎絡(luò)郁滯，封藏失司，精微不固而外泄。黃淑芬將RNS基本病機總結(jié)為“元氣內(nèi)虛、毒損腎絡(luò)，清濁相混，封藏失司”［24］。

2.5.2 少陽三焦樞機不利三焦“經(jīng)屬手少陽”（《難經(jīng)·三十八難》）?！吨胁亟?jīng)·論三焦虛實寒熱生死順逆脈證之法》曰：“三焦者，總領(lǐng)五臟、六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外、左右、上下皆通也。”“三焦者，水道出焉”（《靈樞·本輸篇》）言明三焦是水液運行通路，肺、脾、腎三臟功能協(xié)調(diào)要以三焦通調(diào)才能實現(xiàn)。現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為三焦指機體內(nèi)存在的各種空隙，包括組織間隙、臟腑間隙、細(xì)胞間隙及分子間隙所構(gòu)成的空間和通道［25］。周學(xué)萍等［26］認(rèn)為RNS先有外邪侵襲，水濕內(nèi)停，導(dǎo)致少陽三焦樞機不利，陽氣運行受阻，水液運化失常，濕濁、瘀血留積腎臟，日久化熱釀毒，損傷腎臟。腎氣受損，臟腑溫煦失職，水液代謝進一步受阻，三焦阻滯更甚；提出少陽三焦樞機不利是RNS主要病機變化所在，也是導(dǎo)致臨床治療棘手的重要因素。

2.6 復(fù)合病機說

RNS病機復(fù)雜，病因多與素體虧虛，及激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物使用，免疫球蛋白丟失，免疫力逐漸降低，正氣日虧，外邪久羈有關(guān)。目前認(rèn)為病機總以本虛標(biāo)實的特點已得到共識，現(xiàn)代學(xué)者亦有提出復(fù)合病機說。如馮志榮將RNS病機歸納為五方面：①脾腎虧虛為發(fā)病之本；②濕熱阻滯是導(dǎo)致疾病纏綿難愈的主要原因；③風(fēng)邪內(nèi)擾是蛋白尿經(jīng)久不消的重要原因；④氣陰兩虛、熱毒內(nèi)盛可致蛋白難消；⑤腎絡(luò)瘀阻貫穿始終［27］。

3 述評與展望

“機者，要也，變也，病變所由出也”（《類經(jīng)》）言明分析病機的過程就是臨床辨證的過程；“謹(jǐn)守病機，各司其屬”（《素問·至真要大論》）的論述更彰顯了圍繞病機的創(chuàng)新性研究對臨床診療的意義。通過學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家的代表性醫(yī)學(xué)著作，有關(guān)RNS相關(guān)病因病機的論述日臻完善，不同時期不同醫(yī)家強調(diào)觀點不盡相同，有個別的甚至完全不同，這與醫(yī)家各自的臨床實踐經(jīng)驗有關(guān)，也是醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的必然規(guī)律?？傮w歸納總結(jié)為正虛標(biāo)實。正虛以氣血陰陽虧虛為主，臟腑涉及肺脾胃腎肝等，標(biāo)實有風(fēng)濕熱痰瘀毒等。

從查閱的文獻資料來看，近年來中醫(yī)藥在探索RNS病因病機方面取得了長足進步，但仍存在諸多問題有待解決。如中醫(yī)病機客觀指標(biāo)模糊，重復(fù)驗證困難；如何將中醫(yī)病機病理與西醫(yī)理化指標(biāo)有機結(jié)合，借助于腎活檢免疫病理學(xué)檢查，運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從宏觀到微觀，從病因病機到發(fā)病機制相互佐證，來探究RNS中醫(yī)病機。劉玉寧等［28］從毒、痰、瘀、積等方面對腎臟超微結(jié)構(gòu)變化與中醫(yī)病因病機的相互關(guān)系進行了研究探討，為中醫(yī)腎病病機理論研究提供了可資借鑒的理論資料。筆者認(rèn)為，腎臟病理組織學(xué)表現(xiàn)可作為中醫(yī)望診的延伸，至于在中醫(yī)病因病機上該如何認(rèn)識，如何使其適應(yīng)并促進中醫(yī)病因病機學(xué)的發(fā)展，是一個全新的領(lǐng)域，也是中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腎病學(xué)者所面臨的重要問題。這對創(chuàng)新中醫(yī)腎病病機學(xué)說研究具有前瞻性意義，也必將促進RNS中醫(yī)腎病病機學(xué)研究的實質(zhì)性進展。

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Summary of TCM pathogenesis of refractory nephrotic syndrome

ZHANG QuanleZHANG HongxiaGUAN GuangpuCHEN XiaofengWANG Shaohua
Department of Nephrology,Jingdong Yumei Integrative Nephrology Hospital,Beijing101601,China

RNS is extremely common in clinic,belonging to Chinese“edema”,“refined gas discharged”,“wasting”category,and it is a kind of kidney disease with current difficult clinical treatment and poor prognosis.In recent years, TCM understanding of its pathogenesis main includes zheng xu(Qi,blood,Yin and Yang),and/or biao shi(rheumatic fever and phlegm stasis toxin).This study analyzes and summarizes research status pathogenesis based on the pathophysiology different angles of TCM organs,meridians,Yin and Yang,blood and body fluids,in the sick evil.Meantime, the author believes that,RNS pathogenesis should be explained by means of immune pathology biopsy,and the renal pathological histology is as an extension of traditional Chinese medicine inspection,and it is given new meaning to explain purpose.This may be another way to further understand the cause and pathogenesis of RNS.

Refractory nephrotic syndrome;TCM;Pathogenesis

R692

A

1673-7210（2015）07（a）-0085-04

2015-02-12本文編輯：張瑜杰）

河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目（2013292）。