劉世華， 何迎春， 尹忠元，郭立平

(湖南省兒童醫(yī)院，湖南 長沙　410007)

?

利用根因分析法持續(xù)改進(jìn)復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量

劉世華， 何迎春， 尹忠元，郭立平

(湖南省兒童醫(yī)院，湖南 長沙410007)

[摘要]目的利用根因分析法持續(xù)改進(jìn)復(fù)用器械清洗質(zhì)量，以降低醫(yī)院感染及器械耗損。方法利用因果分析魚骨圖對(duì)影響器械清洗質(zhì)量的要因進(jìn)行分析并驗(yàn)證，針對(duì)5個(gè)末端因素進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，比較實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后器械的生銹率、污漬率、返洗率、報(bào)損率與臨床科室滿意度。結(jié)果器械清洗合格率由實(shí)施前的94.24%上升至實(shí)施后的97.60%，器械的生銹率、污漬率、返洗率、報(bào)損率分別由實(shí)施前的3.39%、2.37%、5.76%和2.08%，下降至實(shí)施后的1.55%、0.85%、2.40%和0.48%，各組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；實(shí)施前臨床科室對(duì)消毒供應(yīng)中心的滿意度為(93.87±3.87)分，實(shí)施后為(98.08±0.59)分，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.80，P<0.001)。結(jié)論利用根因分析法對(duì)復(fù)用醫(yī)療器械進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有利于提高器械清洗質(zhì)量，降低醫(yī)院感染和器械損耗，節(jié)約醫(yī)療成本。

[關(guān)鍵詞]復(fù)用醫(yī)療器械； 根因分析法； 清洗質(zhì)量； 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)； 感染控制

[Chin Infect Control，2015，14(12)：807-810]

醫(yī)院有創(chuàng)治療中所用的某些醫(yī)療器械，均需再處理后反復(fù)使用，這些重復(fù)使用的醫(yī)療器械接觸患者的體液、血液和組織，由于其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多紋路，多溝槽，有大小管腔，90%以上器械都有關(guān)節(jié)、齒槽縫隙，還有組裝配套器材、五官科顯微器械等，均存在阻擋遮蓋物，清洗難度大[1]。目前，國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)復(fù)用器械處置存在輕清洗、重滅菌的誤區(qū)，由醫(yī)療器械作為傳播媒介導(dǎo)致嚴(yán)重影響患者安全的事故已屢見不鮮[2]。國外消毒供應(yīng)中心提出“清洗可以不滅菌，但滅菌絕對(duì)不能不清洗”的觀點(diǎn)，可見復(fù)用器械處置質(zhì)量是確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的前提和保證[2]。本研究針對(duì)影響器械清洗效果的因素實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，經(jīng)過1年的實(shí)踐，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1材料與方法

1.1材料瑞典潔定全自動(dòng)噴淋清洗機(jī)(Turbo 88 型)，瑞典潔定超聲清洗機(jī)，除銹儀，高壓水槍、氣槍，德國德普 樂全·全效多酶清洗劑(濃度為1∶300)，德普除銹劑(濃度為1∶7)，德普器械潤滑防銹保養(yǎng)劑，8倍放大鏡。

1.2方法

1.2.1魚骨圖利用因果分析魚骨圖對(duì)影響器械清洗質(zhì)量的相關(guān)因素進(jìn)行根因分析，從人員、成本、設(shè)備、管理中找出8個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)證，最終確定5個(gè)末端因素為主要影響因素，即器械存放時(shí)間過長未及時(shí)回收，臨床科室對(duì)使用后的器械未做預(yù)處理與保濕，器械關(guān)節(jié)擺放不規(guī)范，多酶清洗劑未及時(shí)更換，清洗工具選擇處理不當(dāng)。見圖1。

圖1 　影響器械清洗相關(guān)因素分析的魚骨圖

1.2.2器械清洗質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》(WS3 10.2—2009)及相關(guān)參考文獻(xiàn)，制定適合本科的器械清洗操作標(biāo)準(zhǔn)，器械清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，輕度、中度、重度污染器械判斷標(biāo)準(zhǔn)，器械的返洗及報(bào)損判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3流程優(yōu)化根據(jù)手術(shù)高峰時(shí)間調(diào)整員工作息時(shí)間，確保白天手術(shù)器械在1.5~2 h內(nèi)清洗，病房器械及夜班手術(shù)器械采用1∶500的多酶液浸泡保濕；改用卵圓鉗或U型環(huán)串聯(lián)帶關(guān)節(jié)器械，使器械關(guān)節(jié)垂直向上完全撐開等措施進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.2.4合理使用多酶清洗劑，選擇合適的清洗工具采取現(xiàn)配現(xiàn)用，控制使用時(shí)間在4 h內(nèi)，水溫控制在40~45℃等改進(jìn)措施，以提高多酶清洗液的最佳清洗效價(jià)；根據(jù)器械的材質(zhì)、類型與管腔的大小長短，配備各種型號(hào)的清洗工具，改進(jìn)刷洗方法，使管腔器械內(nèi)壁的各個(gè)面、外緣及螺口部分充分刷洗。

1.2.5評(píng)價(jià)方法將實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前(2013年1—12月)與實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后(2014年1—12月)各種復(fù)用器械的清洗效果監(jiān)測指標(biāo)(包括器械生銹率、返洗率)、器械的報(bào)損率和臨床科室滿意度進(jìn)行對(duì)比。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1器械清洗效果判定標(biāo)準(zhǔn)[1，3](1)目測法：清洗好的器械裸眼觀察其表面、關(guān)節(jié)、齒槽縫隙無污漬、血漬、水垢、銹跡為合格，否則為不合格。(2)帶光源放大鏡檢查方法：將裸眼目測合格的器械使用帶光源放大鏡觀察其關(guān)節(jié)、齒槽縫隙及管腔內(nèi)壁無污漬、血漬、水垢及銹跡，清潔光亮為合格，否則為不合格。

1.3.2器械報(bào)損標(biāo)準(zhǔn)[4]凡器械表層有脫落點(diǎn)和/或銹斑、刀刃變鈍、尖銳部分起卷或錯(cuò)位、折斷等均為器械報(bào)損。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1器械清洗效果器械的生銹率、污漬率、返洗率、報(bào)損率分別由實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前的3.39%、2.37%、5.76%和2.08%，下降至實(shí)施后的1.55%、0.85%、2.40%和0.48%;器械清洗合格率由實(shí)施前的94.24%，上升至實(shí)施后的97.60%;器械報(bào)損率由實(shí)施前的2.08%，下降至實(shí)施后的0.48%，各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見表1。實(shí)施前臨床科室對(duì)消毒供應(yīng)中心的滿意度為(93.87±3.87)分，實(shí)施后為(98.08±0.59)分，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.80，P<0.001)

2.2器械返洗率變化趨勢2014年1—12月器械返洗率由1月份基線調(diào)查值7.98%下降至12月的0.83%，逐月下降，2014年5月達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)值以下，并持續(xù)穩(wěn)定在較低水平，見圖2。

表1實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后器械清洗效果比較(件，%)

Table 1Comparison in instrument cleaning efficacy between before and after implementing continuous quality improvement (No.of pieces,%)

項(xiàng)目件數(shù)生銹率污漬率返洗率報(bào)損率實(shí)施前20452694(3.39)485(2.37)1179(5.76)426(2.08)實(shí)施后20368315(1.55)173(0.85)488(2.40)97(0.48)χ2132.40155.17295.67208.28P<0.001<0.001<0.001<0.001

注：器械生銹件數(shù)+污漬件數(shù)=返洗件數(shù)；總合格數(shù)=總數(shù)-返洗件數(shù)

圖2 　2014年各月復(fù)用器械返洗率趨勢圖

3討論

消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院供應(yīng)各種無菌物品的重要科室，保證患者安全、降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)是消毒供應(yīng)中心的主要目標(biāo)[5]。目前大多數(shù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心因人員短缺、回收時(shí)間、清洗成本等原因，將當(dāng)天下午、夜間使用后的器械集中留到第2天統(tǒng)一清洗。器械長時(shí)間暴露于環(huán)境中，一方面器械上血污凝固在器具上；另一方面，有可能導(dǎo)致再次污染，造成殘余微生物繁殖，清洗質(zhì)量難以保證[6]。根因分析法是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，根因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案[7]。本研究將器械的清洗質(zhì)量與根因分析法相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)影響器械清洗質(zhì)量的關(guān)鍵要因是中午及晚上時(shí)段的污染器械存放時(shí)間過長，使用科室基本未做預(yù)處理和保濕，導(dǎo)致器械生銹和污染有機(jī)物干結(jié)，清洗難度大；同時(shí)器械的清洗工具選擇不當(dāng)與擺放方式不合理也是影響清洗質(zhì)量的要因。質(zhì)控小組成員提出根據(jù)手術(shù)高峰時(shí)間調(diào)整作息時(shí)間，在中午12∶30時(shí)間段增加回收手術(shù)器械1次，并將中午清洗班護(hù)士上班時(shí)間提前到至下午1∶00，確保白天手術(shù)器械在1.5~2 h內(nèi)清洗。多酶清洗液隨著配置時(shí)間的延長和清洗量的不斷增加，其活性逐漸降低。多酶清洗劑未及時(shí)更換不但不能有效去污，還會(huì)造成器械的二次污染[8]。病房器械及夜班手術(shù)器械采用1∶500的多酶液浸泡保濕；優(yōu)化流程，改進(jìn)帶關(guān)節(jié)器械的擺放撐開方式；選擇合適的清洗工具及合理使用多酶清洗劑等相應(yīng)的干預(yù)策略進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，降低器械返洗率，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值。通過以上措施，器械的返洗率由2014年1月份基線調(diào)查值7.98%下降至12月的0.83%， 5月即達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)值以下，并持續(xù)穩(wěn)定在較低水平；干預(yù)后器械的生銹率、污漬率、返洗率明顯下降，清洗質(zhì)量明顯提高。

醫(yī)療器械清洗維護(hù)費(fèi)用屬于服務(wù)過程中所消耗的直接成本，醫(yī)院消毒供應(yīng)中心是否能降低器械損耗、延長器械使用壽命直接影響醫(yī)院管理質(zhì)量和成本效益。器械生銹后會(huì)降低其精度，容易提前報(bào)廢，特別是一些高精度的貴重手術(shù)器械，因銹蝕而報(bào)廢會(huì)給醫(yī)院造成很大損失[9]。器械使用后及時(shí)正確地預(yù)處理并保濕，是防止器械再次污染和生銹的核心[10]?？剖屹|(zhì)控小組成員通過完善器械清洗質(zhì)量控制與報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)行器械實(shí)時(shí)報(bào)廢登記，并對(duì)耗損程度進(jìn)行要因分析和點(diǎn)評(píng)；調(diào)整部分崗位職責(zé)及上班時(shí)間，縮短器械回收周期；督促臨床科室做好器械的預(yù)處理與保濕；配備合適的清洗工具等相關(guān)措施，有效降低了人為因素造成的器械生銹、清洗保養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致的器械損耗，提高了臨床科室滿意度。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]劉世華，何迎春，胡日，等. 復(fù)用穿刺針清洗存放架的研制與應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30(1)：38-39.

[2]陳先云，陳蜀嵐，王紅. PDCA循環(huán)法在醫(yī)院復(fù)用器械質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國感染控制雜志，2009，8(4)：288-289.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部. WS310.2—2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌操作技術(shù)規(guī)范[S]. 北京，2009，3-4.

[4]韋秀佳，夏朝君，唐小敏，等. 優(yōu)化擺放方式對(duì)眼科器械清洗效果的觀察與成本分析[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(23)：2144-2145.

[5]劉世華，朱麗輝，何迎春，等. JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在消毒供應(yīng)中心院感控制管理中的應(yīng)用研究[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，21(6)：732-733.

[6]周珊. 保濕對(duì)使用后不同時(shí)段清洗手術(shù)器械清洗效果的影響[J]. 中國感染控制雜志，2013，12(5)：392-393.

[7]錢援芳，徐東娥. 根因分析法在住院患者非計(jì)劃性拔管管理中的應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志，2012，47(11)：979-980.

[8]劉春花. 影響回收器械清洗質(zhì)量的因素與對(duì)策[J].護(hù)理研究，2010，24(2B)：441-442.

[9]劉世華，周士林，廖妙英，等.水溶性潤滑劑在器械防銹保養(yǎng)中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(12)：75-76.

[10] 劉明秀，蔣學(xué)倫，舒昌惠. 防止手術(shù)室-供應(yīng)室一體化器械生銹的流程化管理[J].中國感染控制雜志，2012， 11(4)：307-308.

(本文編輯：張瑩)

·論著·

Root cause analysis in continuous improvement of cleaning quality of reusable medical instruments

LIUShi-hua,HEYing-chun,YINZhong-yuan,GUOLi-ping(HunanChildren’sHospital,Changsha410007,China)

[Abstract]ObjectiveTo improve the cleaning quality of reusable medical instruments continuously through root cause analysis, reduce healthcare-associated infection(HAI) and the wear and tear of instruments.MethodsThe major factors influencing the cleaning quality of instruments were analyzed and clarified by fishbone diagram, continuous quality improvement was carried out based on 5 terminal factors, the rate of rusting, stain, repeated cleaning, damage, and clinical department satisfaction before and after the implementation of continuous improvement were compared.ResultsThe qualified rate of instrument clean increased from 94.24% before implementing measures to 97.60% after implementing measures, the rate of rusting, stain, repeated cleaning, damage decreased from 3.39%,2.37%, 5.76%,and 2.08% to 1.55%, 0.85%, 2.40%, and 0.48% respectively, there were significant difference among different groups(all P<0.001); the score of satisfaction rate to central sterile supply department elevated from(93.87±3.87) before implementing measures to (98.08±0.59) after implementing measures(t=6.80，P<0.001).ConclusionRoot cause analysis is important in improving cleaning quality of reusable instruments continuously, as well as reducing HAI and the wear and tear of instrument, it can save medical cost.

[Key words]reusable medical instrument; root cause analysis; cleaning quality； continuous quality improvement; infection control

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2015.12.005

[通信作者]曾邦偉E-mail:fallwin163@163.com

[作者簡介]曾邦偉(1977-)，男(漢族)，福建省福州市人，主要從事醫(yī)院感染流行病學(xué)、生物被膜、醫(yī)院感染信息化研究。

[基金項(xiàng)目]福建省衛(wèi)生廳青年基金(2012-2-41)；中華醫(yī)院感染控制研究基金(ZHYG2014-0010)

[收稿日期]2015-06-15

[中圖分類號(hào)]R187

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2015)12-0807-04