黃恒

肺結(jié)核咯血的處理分析

黃恒

【摘要】目的 探討肺結(jié)核咯血的臨床處理。方法 對2013年4月～2014 年12月收治的肺結(jié)核急癥咯血患者30例的臨床處理資料進(jìn)行分析。結(jié)果 所有患者均進(jìn)行止血治療，其中顯效18例，有效9例，無效3例，總有效率90%。結(jié)論 一般治療，止血處理對內(nèi)科保守治療無效，又無手術(shù)條件的患者，可通過纖支鏡或硬管鏡止血治療。

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核；急癥；咯血；處理

作者單位：151900黑龍江省哈爾濱市木蘭縣疾病預(yù)防控制中心

咯血是肺結(jié)核常見急癥，其發(fā)生率占20%～90%，由于大量咯血會造成患者窒息或嚴(yán)重失血性休克，大多數(shù)肺結(jié)核咯血患者多死于窒息，而不是失血。由于肺結(jié)核檢查方法的近年來逐漸增多，對肺結(jié)核患者的早期診斷發(fā)表及治療十分及時，咯血患者尤其是大咯血者更是相對減少。對2013年4月～2014年12月收治的肺結(jié)核急癥咯血患者30例臨床治療方法分析如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的肺結(jié)核咯血患者30例，其中男19例，女11例，年齡18～75歲，平均46歲。病程最短的5個月，最長5年,平均12個月。出血程度：輕度9例，中度12例，重度9例。

1.2 方法

1.2.1 一般處理 耐心安慰患者，消除其緊張、恐懼的心理狀態(tài)，并鼓勵患者在不用力咳嗽的情況下，務(wù)必將血隨時咯出，切不可屏氣。中量以上的咯血時，應(yīng)絕對臥床休息；最好取患側(cè)臥位，頭偏一側(cè)。保持這種體位有利于血的咯出，并防止血液流向健側(cè)肺部而引起的病灶播散。如出血側(cè)一時難以確定時，則可取平臥位。但絕對不能取坐位、半坐位或頭高位，以防止體位不當(dāng)而導(dǎo)致窒息的發(fā)生。劇烈咳嗽妨礙止血時，可臨時給予可待因15～30 mg口服。用藥后要注意觀察患者的呼吸情況，如有異常應(yīng)立即停藥，并作好人工通氣的搶救準(zhǔn)備[1]。對精神過度緊張的患者,在肺功能良好的情況下，可給予適量的鎮(zhèn)靜安寧劑。如魯米那、安定等。大咯血期間要暫時禁食,咯血停止后，也不能給予較燙的食物和飲料，只能食用溫涼、清淡的流質(zhì)飲食。[2]對咯血量較大的患者，要密切觀察神志，呼吸、脈搏、血壓等生命體征的改變，并保留一條大的靜脈通道，以備搶救藥物的及時輸入。呼吸功能不全、咳嗽、排血困難者，可給予低流量吸氧。反復(fù)大量咯血的患者，可少量多次輸新鮮血液，每次輸血量100～200 ml。除了補(bǔ)充失血外，還有促進(jìn)止血作用。如失血過多，收縮壓降至12 kPa 以下者，可適當(dāng)增加輸血量。根據(jù)臨床經(jīng)驗一次輸血不可過多，使收縮壓維持在12～13.3 kPa 即可，以免因患者血容量增加后，肺循環(huán)壓力增高，誘發(fā)新的出血。

1.2.2 止血藥物的應(yīng)用 一般包括抗纖維蛋白溶解止血藥與作用于血管、血小板的止血藥兩類。由于肺結(jié)核咯血的發(fā)生主要是肺內(nèi)病變導(dǎo)致血管受損所致，而出凝血機(jī)制障礙引起的咯血則極為少見。因此在臨床除腦垂體后葉素等少數(shù)止血藥外，大多數(shù)止血效果不明顯。常規(guī)止血藥包含抗纖維蛋白溶解的止血藥和作用于血管、血小板的止血藥。近年來非止血藥用于治療難治性肺結(jié)核咯血日益廣泛[3]。這是因為：（1）對用安絡(luò)血、止血敏或腦垂體后葉素等常規(guī)止血藥治療無效或效果不佳而反復(fù)發(fā)作的難治性咯血，開辟出新的治療途徑。（2）可較好地防止用常規(guī)止血藥可能使血液粘稠度增加、形成血栓或加重窒息的問題。（3）對忌用腦垂體后葉素咯血合并高血壓、冠心病、妊娠的患者特別適合。

1.2.3 纖支鏡用于咯血的治療 對內(nèi)科保守治療無效，又無手術(shù)條件的患者，可通過纖支鏡或硬管鏡，在吸凈支氣管內(nèi)積血后，直接向出血灶滴入0.1%的腎上腺素或0.3%～0.5%的去甲腎上腺素、或凝血酶200 U，加生理鹽水14 ml 稀釋后支氣管灌注，止血效果達(dá)72.2%。氣囊導(dǎo)管堵塞法是經(jīng)纖支鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送人相應(yīng)的出血支氣管，然后充氣或注入生理鹽水、使氣囊膨脹堵塞出血的支氣管。既可防止血液流入其他支氣管，又能起到壓迫止血的效果。24 h后放松氣囊，觀察無出血后拔管。也可將石英導(dǎo)管光纖維經(jīng)纖支鏡插入。對出血病灶作NCL-YAG激光治療（30～40 W）每次0.6～1.0 S。冷鹽水灌洗法，4 ℃冷鹽水500 ml 或加用腎上腺素4 mg 分次注入出血肺段。停留1 min 后吸出，多數(shù)出血可停止。冷刺激可使肺血管收縮，并引起低溫性炎癥血管再生區(qū)域血管痙攣而止血。

1.2.4 病因治療 肺結(jié)核咯血，除用止血藥物、纖支鏡局部止血對癥治療和手術(shù)止血外，還應(yīng)加強(qiáng)肺結(jié)核的抗結(jié)核治療，否則難以達(dá)到預(yù)期目的。

2　結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：2 h內(nèi)咯血停止,1周內(nèi)未再咯血,咯血伴隨癥狀基本消失；有效：2 h內(nèi)咯血基本控制,偶見痰中帶血,咯血伴隨的主要癥狀基本消失；無效：2 h內(nèi)咯血量無好轉(zhuǎn),咯血伴隨的主要癥狀無改善,需用其他藥物治療。

2.2 治療結(jié)果

所有患者均止血治療，顯效18例，有效9例，無效3例，總有效率90%。

3　討論

咯血是指氣管、支氣管或肺實質(zhì)性病變引起的出血，經(jīng)口腔咯出。鼻咽部等上呼吸道的出血或口腔內(nèi)的出血不屬于咯血?？┭康亩嗌僖暡∫蚧虿∽冃再|(zhì)而異，小則僅出現(xiàn)痰中帶血，多則見大口溢出，一次可達(dá)數(shù)百毫升。對于中等量以上咯血測算，因其中?；煊型僖禾?，甚至在大咯血時被患者吞咽或儲于氣道之中，故而有時難以做出準(zhǔn)確的計算。臨床上對于中等以上的咯血分類尚未一致。

咯血常見的并發(fā)癥有肺結(jié)核病灶的播散與繼發(fā)感染占20%，肺不張占3%，少見的有窒息（占1%～2%)以及出血性休克等[4]?？┭獣r結(jié)核菌沿支氣管進(jìn)行播散，因此對肺結(jié)核的咯血患者在進(jìn)行止血治療的同時，應(yīng)加強(qiáng)抗結(jié)核病治療，檢查抗結(jié)核藥是否足量有效，選擇更佳的治療方案，力爭使播散的結(jié)核菌盡早消滅。咯血過程中，肺內(nèi)殘存的血是很好的培養(yǎng)基，非常適應(yīng)細(xì)菌生長繁殖，臨床上會出現(xiàn)繼發(fā)性的肺部感染。所以在咯血時，盡早選擇應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股睾苡斜匾瓤深A(yù)防肺炎的發(fā)生，也可使已發(fā)生的肺炎早日治愈。

參考文獻(xiàn)

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To Explore the Treatment of Pulmonary Hemoptysis

HUANG Hen Harbin Centers for Disease Control and Prevention of Heilongjiang Province, Mulan 151900, China

[Abstract]Objective To explore clinical treatment of tuberculosis hemoptysis.Methods Selected 30 cases of patients with tuberculosis hemoptysis analyzed clinical treatment data from 2013 April to 2014 December.Results All patients were treated of stop bleeding, there were 18 cases markedly.9 cases effectively, 3 cases invalidly, the total efficiency of 90%.Conclusion The patient of general treat for stop bleeding, bleeding treatment on conservative treatment fails, the patient nor the surgical conditions can be treated by bronchoscopy or bleeding hard tube mirror.

[Key words]Tuberculosis, Emergency, Hemoptysis, Treatment

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.10.032

【文章編號】1674-9308（2015）10-0038-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R521