董 勇 關(guān)靖宇

（1遼寧省沈陽(yáng)市精神衛(wèi)生中心精神科，沈陽(yáng)110168；2遼寧省沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽(yáng)110000）

腦外傷后認(rèn)知功能障礙康復(fù)治療進(jìn)展

董 勇1關(guān)靖宇2

（1遼寧省沈陽(yáng)市精神衛(wèi)生中心精神科，沈陽(yáng)110168；2遼寧省沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽(yáng)110000）

顱腦損傷后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙是常發(fā)生的一種神經(jīng)心理障礙，主要表現(xiàn)為記憶、執(zhí)行功能以及思維和判斷等各種能力的缺失，不同于肢體與感覺功能的恢復(fù)，對(duì)于大腦高級(jí)功能的康復(fù)目前尚無完整的康復(fù)認(rèn)知理論，目前對(duì)中輕度外傷患者主要進(jìn)行藥物治療、認(rèn)知功能訓(xùn)練、高壓氧治療以及中醫(yī)學(xué)中的針刺等，通過分析各種方法對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，作一綜述。

腦外傷；認(rèn)知功能障礙；康復(fù)治療

1 藥物治療

不同患者認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)復(fù)雜多變，進(jìn)行藥物治療前后，需對(duì)患者進(jìn)行包括神經(jīng)影像學(xué)檢查、認(rèn)知功能評(píng)定等多方面評(píng)價(jià)，對(duì)其適應(yīng)癥以及可能產(chǎn)生的干擾因素、會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)等方面進(jìn)行評(píng)估從而確定藥物種類與劑量，盡量選用對(duì)認(rèn)知功能副作用小的藥物［1］。主要有作用于多巴胺能系統(tǒng)、兒茶酚胺能系統(tǒng)以及膽堿能系統(tǒng)的藥物。多巴胺系統(tǒng)在信息處理、維持警覺等執(zhí)行功能方面關(guān)系密切，作用于多巴胺能系統(tǒng)的藥物主要有溴隱亭等，溴隱亭不同劑量對(duì)多巴胺作用不同，劑量低時(shí)可對(duì)突觸前多巴胺D2受體產(chǎn)生拮抗作用，劑量高時(shí)作用于突觸后多巴胺D2受體，而劑量中等時(shí)能增強(qiáng)多巴胺能系統(tǒng)的功能；作用于兒茶酚胺能系統(tǒng)的藥物主要有鹽酸金剛烷胺，作為非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑，可減少創(chuàng)傷后誘導(dǎo)的谷氨酸興奮性毒性同時(shí)可間接增加多巴胺的釋放且對(duì)突觸后多巴胺受體敏感性有增強(qiáng)作用，但不良反應(yīng)較常見［2］；由于乙酰膽堿以網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)分布在腦內(nèi)，與認(rèn)知功能密切相關(guān)，此類藥物主要有毒扁豆堿等，選擇性作用于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)突觸的乙酰膽堿釋放酶進(jìn)行抑制從而發(fā)揮作用。

2 激素替代治療

激素替代治療主要有生長(zhǎng)激素、雌激素。腦部創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致下丘腦或垂體損傷，使內(nèi)分泌功能發(fā)生變化，生長(zhǎng)激素嚴(yán)重缺乏，使大腦生長(zhǎng)、認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙，另外研究表明，生長(zhǎng)激素可降低腦脊液中多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸的濃度，在一定程度上對(duì)多巴胺進(jìn)行調(diào)節(jié)。Reimunde［3］等通過對(duì)11例生長(zhǎng)激素缺乏患者進(jìn)行一年的生長(zhǎng)激素替代治療后，患者抽象思維、執(zhí)行能力等顯著改善；雌激素可減少膽堿酯酶抑制劑的代謝轉(zhuǎn)化，使血中膽堿酯酶的濃度增加，同時(shí)增加乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的合成和傳遞，可調(diào)節(jié)精神狀態(tài)與認(rèn)知功能，但也有研究表明雌激素替代治療會(huì)使腦卒中發(fā)生率增加，且對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙效果不明顯。

3 高壓氧治療

采用高壓氧艙在穩(wěn)壓下戴面罩吸純氧治療，也是輔助腦外傷患者治療與康復(fù)的一種方法。高壓氧艙中，肺泡與肺之間的靜脈氧分壓差增大，組織含氧量增加，能減輕腦后缺血、缺氧引起的腦水腫，從而降低顱壓，且腦外傷后會(huì)由于缺氧產(chǎn)生大量氧自由基損傷腦組織，高壓氧通過清除氧自由基減輕腦損傷，且隨著血氧含量增加，腦組織毛細(xì)血管彌散距離增加，神經(jīng)元缺氧狀態(tài)得到改善，且受損神經(jīng)可以修復(fù)和再生從而代償部分損傷功能，但此方法在對(duì)重型不穩(wěn)定的腦損傷患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)慎重。趙毅［4］采用常規(guī)治療與高壓氧治療腦外傷認(rèn)知功能障礙四個(gè)療程后，患者神經(jīng)行為認(rèn)知狀況主要包括注意力、記憶力等其方面評(píng)分均有提高，采用高壓氧治療的患者評(píng)分明顯高于常規(guī)治療組患者，且自我照顧、社會(huì)認(rèn)知與交流等評(píng)分也顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

對(duì)重型腦損傷患者的覺醒治療，可采用仿生電刺激儀對(duì)頭部、后枕部、顳側(cè)耳與頭頂部進(jìn)行電磁刺激，作為一種無創(chuàng)的腦刺激療法，患者大腦皮質(zhì)接受到隨時(shí)間變化的磁場(chǎng)，相關(guān)神經(jīng)組織產(chǎn)生感應(yīng)電流，隨著感應(yīng)電流的累積增加逐漸超過興奮閾值，使神經(jīng)細(xì)胞膜去極化從而產(chǎn)生動(dòng)作電位，通過增加大腦局部皮質(zhì)興奮性，使腦內(nèi)代謝和供血增加。任明霞［5］等用磁刺激治療后，患者M(jìn)MSE評(píng)分顯著提高，因此低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦外傷認(rèn)知功能障礙，操作簡(jiǎn)單，無創(chuàng)傷，適合推廣。

5 認(rèn)知康復(fù)

認(rèn)知康復(fù)是針對(duì)腦損傷患者的認(rèn)知障礙進(jìn)行的一種康復(fù)治療方法，包括由電腦輔助衍生的（主要有CACR、VR與遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)）等其他訓(xùn)練。利用電腦輔助的認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練(CACR)可進(jìn)行特殊活動(dòng)方法訓(xùn)練與分等級(jí)訓(xùn)練方法，訓(xùn)練方式多樣化，特殊活動(dòng)方法訓(xùn)練可對(duì)患者情況詳細(xì)分析，找出主要認(rèn)知功能缺陷，靈活制定針對(duì)性、特異性的康復(fù)治療方案，分等級(jí)訓(xùn)練是從基本記憶、注意力到綜合水平要求較高的解決問題、制定計(jì)劃等的訓(xùn)練［6-8］。利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行虛擬技術(shù)（VR）模擬真實(shí)生活環(huán)境，患者置身其中及其交互作用，生動(dòng)畫面調(diào)動(dòng)其積極性主動(dòng)參與，可改善其注意力和記憶力，相比于CACR，在解決問題、操作能力及靈活性方面，VR效果更好；遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)作為CACR的延伸，打破了空間和時(shí)間限制，可增加治療強(qiáng)度和次數(shù)，使治療簡(jiǎn)單化且成本降低，更易被廣泛使用［9-10］。外部刺激法如寫日記等通過替代性方法幫助患者組織思維、減少患者實(shí)際操作中遇到的障礙，內(nèi)部刺激法如口語提示記憶法是通過提高患者對(duì)語言環(huán)境的感知，提高運(yùn)用和理解特定話語的能力，引導(dǎo)患者主動(dòng)記憶，從而改善其社會(huì)技能，在臨床中應(yīng)用廣泛［11］。

6 中醫(yī)康復(fù)治療

另外，中醫(yī)在傳統(tǒng)康復(fù)、慢性病治療等方面，治療方法豐富，具有許多現(xiàn)代康復(fù)方法不具備的優(yōu)勢(shì)［12-13］。有研究表明對(duì)大鼠進(jìn)行針刺大椎穴、百會(huì)穴等對(duì)其學(xué)習(xí)與記憶功能有明顯的改善，丁新華［14］等研究發(fā)現(xiàn)用電針刺激不同腧穴同時(shí)結(jié)合高壓氧治療對(duì)腦外傷后認(rèn)知功能恢復(fù)效果較好，但要想獲得更多醫(yī)學(xué)界人士認(rèn)可，需要大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究和Meta分析結(jié)果，發(fā)展空間大，要做的工作也多［15］。

綜上所述，腦損傷后認(rèn)知功能障礙可通過藥物、激素、中醫(yī)針刺等系列治療方法，認(rèn)知功能康復(fù)治療也是其中不可缺少的，康復(fù)治療應(yīng)盡早開展，可根據(jù)患者情況，制定科學(xué)的、個(gè)性化的治療與康復(fù)計(jì)劃，堅(jiān)持不懈、循序漸進(jìn)地增加治療強(qiáng)度，助其認(rèn)知功能恢復(fù)。

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Progress in Cognitive Dysfunction Rehabilitation after Traumatic Brain Injury

DONG Yong1,GUAN Jingyu2
（1 Department of Psychiatry of Mental Health Center of Shenyang Psychiatry,Shenyang110168,China；2 Department of Neurosurgery of the General Hospital of Shenyang Military,Shenyang110000,China）

Cognitive dysfunction after traumatic brain injury is often a neuropsychological disorder，mainly for lack of memory,executive function,thinking and judgment.It is different from the recovery of body and sensory function.At present there is no complete rehabilitation of cognitive theory for the advanced brain function rehabilitation.For mild and moderate traumatic patients now mainly used drug treatment，cognitive function training,Hyperbaric oxygen therapy,and the motherland medicine acupuncture etc.In this paper,through analyzing the influence of cognitive function of various methods on the patients,then we make a review.

traumatic brain injury；cognitive function disorder；rehabilitation therapy

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.072

1672-2779（2015）-05-0149-02

：蘇玲本文校對(duì)：蘇玲

2015-01-13）