邢海燕 任永朋 王自敏

（河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，鄭州450000）

王自敏教授辨證論治過敏性紫癜性腎炎的經(jīng)驗※

邢海燕 任永朋 王自敏△

（河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，鄭州450000）

目的探討王自敏教授分型論治過敏性紫癜性腎炎的臨床經(jīng)驗。方法歸納總結(jié)王自敏教授從事臨床工作50余年對過敏性紫癜性腎炎的診治并進行分析。結(jié)果與結(jié)論王自敏教授針對病情辨證施治，抓住虛熱瘀毒這一病機關(guān)鍵，從顧護胃氣，活血解毒，祛邪扶正，中西協(xié)同，防治并舉，針對指標等幾方面著眼去審視病情，標本兼顧，注意補而勿凝，瀉而勿傷正，取得了良好的療效。

過敏性紫癜性腎炎；名醫(yī)經(jīng)驗；王自敏；中醫(yī)藥療法

王自敏教授是我國著名中醫(yī)腎病專家，全國第四批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，享受國務院特殊津貼知名專家，河南省中醫(yī)腎病專業(yè)委員會前主任委員。王師長期從事中醫(yī)臨床和科研工作，50多年以來，擅長治療各種疑難腎臟疾病，療效確切。王自敏教授熟讀經(jīng)典，博采眾方，衷中參西，學驗俱豐，對過敏性紫癜性腎炎這一常見疾病的治療有獨到見解。本人跟師學習，收獲頗豐，現(xiàn)將王師對本病的治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

過敏性紫癜性腎炎（Henoch-Schonlein Purpura Nephritis，HSPN）是由過敏因素所導致的腎臟損害，是最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎之一。其病理特點為含有IgA的免疫復合物沉積于受累臟器的小血管壁引起炎癥反應［1］。本病發(fā)病前多有上呼吸道感染，或進食魚蝦，或藥物過敏、預防接種等因素，病變廣泛。臨床表現(xiàn)除有皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血外，還伴有不同程度的蛋白尿、血尿、浮腫等特點。該病好發(fā)于兒童，但也可見于成人，男性略多［2-3］。春秋季節(jié)發(fā)病較多［4］，是一種極易復發(fā)、較難治愈的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學治療多給予防治感染、抗組胺藥、改善血管通透藥、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等對癥治療，效果欠佳，且副作用大，復發(fā)率高，少數(shù)反復發(fā)作或遷延不愈者發(fā)展為慢性腎功能衰竭。

1 病因病機

傳統(tǒng)醫(yī)學對本病并未作為獨立病證加以認識。據(jù)其皮膚斑疹、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、便血、尿血等主要證候特點，可歸屬中醫(yī)的“紫斑”、“葡萄疫”、“斑疹”、“便血”、“尿血”等范疇。對于病因病機方面，《素問玄機原病式·熱類》謂：“血瀉，熱客下焦，而大小便血也”?！吨T病源候論·虛癆吐下血候》指出：“血與氣相隨而行，外養(yǎng)肌肉，內(nèi)榮臟腑。臟腑損傷，血則妄行……”?！堆C論·吐血》進一步提出了瘀血和血不循經(jīng)的聯(lián)系：“……但用以上諸方，未能盡止血之法，審系瘀血不行，而出血不止”。在臨床證候方面，《靈樞·百病始生》曰：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！薄端貑枴庳收摗吩疲骸鞍茻嵊诎螂祝瑒t癃、溺血?！薄锻饪普凇て咸岩摺分赋觯骸案惺芩臅r不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色如葡萄，發(fā)在遍體……”。故《景岳全書·血證》指出：“凡治血證，須知其要，而動血之由，唯火唯氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣但察其氣虛氣實?！薄堆C論》提出了止血、消瘀、寧血和補血4法，為治血證之大綱。

中醫(yī)認為本病由于風熱毒邪入侵，與血搏結(jié)，熱毒血瘀，迫血妄行，損傷脈絡，血溢脈外而致。日久不愈可耗傷氣血，損傷脾腎，臟腑功能失調(diào)，易至外感毒熱入內(nèi)，日久成瘀，形成熱瘀互阻的證候。所以本病多虛實互見，為本虛標實之證，本虛即臟腑氣血陰陽的失調(diào)，標實主要是瘀血和熱毒。瘀血和熱毒耗灼正氣，殃及臟腑，是導致本病纏綿不愈的重要原因。

2 辨證論治

王師認為，本病總屬虛實錯雜、本虛標實之證，故其辨證，首當明辨虛實、標本之主次。初期往往先出現(xiàn)紫癜，以實證為主，病位在肺、胃，當辨熱毒、血瘀、風邪的偏盛。后期紫癜多已消退，應根據(jù)水腫、尿血加以辨證，以正虛為主，病位在脾、腎，當辨脾虛、腎虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛，因此王師將本病分型論治如下：

2.1 風熱挾瘀證候：發(fā)熱，皮膚紫斑，斑色鮮紅，略覺瘙癢，或伴腹痛，便血，關(guān)節(jié)痛，甚則尿血，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃，脈滑數(shù)。此為紫癜性腎炎初期。治法：祛風清熱，涼血止血。方藥：大連翹飲合清營湯加減。柴胡10 g，浮萍10 g，徐長卿15 g，蟬蛻10 g，水牛角40 g，金銀花12 g，竹葉10 g，鮮白茅根20 g，防風10 g，連翹10 g，紫草10 g，牡丹皮10 g，生地黃10 g，小薊12 g。若瘙癢重，加白蒺藜30 g，黃芩10g；腹痛便血，加白芍藥12 g，生地榆15 g，甘草6 g；尿血重，加荊芥炭15 g。

2.2 陰虛內(nèi)熱證候：紫癜不明顯，口干咽燥，手足心熱，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈細數(shù)或弦細。此型常有較嚴重蛋白尿、肉眼血尿或鏡下血尿，常伴面部及下肢浮腫。治法：滋陰補腎，清熱涼血。方藥：知柏地黃丸合二至丸加減。知母10 g，黃柏10 g，生地黃12 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，紫草15 g，茜草根12 g，側(cè)柏葉12 g，黃芩10 g，阿膠10 g，甘草6 g。

2.3 脾腎氣虛證候：面色白光白，乏力，納差，脘腹脹滿，腰酸痛，尿少，全身浮腫，尿檢可見大量蛋白尿、紅細胞及管型。舌體有齒痕，舌苔薄白，脈細弱或緩弱。治法：健脾補腎，益氣養(yǎng)血。方藥：香砂六君子湯合歸脾湯加減：黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，炙甘草10 g，陳皮12 g，木香10 g，砂仁10 g，當歸10 g，黃芪15 g。氣虛重者，加重參、芪劑量；浮腫嚴重者，加車前子30 g，玉米須20 g。

2.4 氣陰兩虛證候：體倦乏力，不欲食，手足心熱，口干，咽燥，腰膝酸軟，大便干，夜寐差，有血尿、蛋白尿，常伴有腎功能損傷。舌質(zhì)紅，尖有瘀點，舌苔薄黃，脈細數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，涼血活血。方藥：參芪地黃湯加減。人參15 g，黃芪15 g，生地黃12 g，山藥12 g，赤芍15 g，丹參15 g，山萸肉12 g，牡丹皮10 g，茯苓12 g，澤瀉10 g。大便干甚者，可加油當歸15 g，睡眠差甚者，改茯苓為茯神12 g，加炒棗仁30 g；血尿重者，加小薊20 g，藕節(jié)20 g；蛋白尿重者加菟絲子30 g，金櫻子30 g。

2.5 肝腎陰虛證候：頭痛，頭暈，下肢紫癜及尿血。舌質(zhì)紅，舌下絡脈迂粗，苔薄黃，脈細弦。治法：滋補肝腎，涼血散瘀。方藥：杞菊地黃丸合血府逐瘀湯加減。枸杞子15 g，菊花15 g，熟地黃12 g，山萸肉12 g，山藥12 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，龍骨15 g，川芎10 g，當歸10 g，桃仁9 g，紅花9 g，紫草15 g。若頭痛、頭暈甚，加牡蠣15 g，鉤藤20 g。

3 經(jīng)驗體會

3.1 謹慎選方用藥，時時顧護胃氣《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰:“元氣之充足，皆脾胃之氣所無傷，而后能滋養(yǎng)元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，此諸病之所由生也。”王師對此體會頗深，認為凡治病者必須常顧胃氣，方可藥到病除。紫癜性腎炎的發(fā)病與正虛密切相關(guān)，且病情纏綿反復，正氣損傷尤為嚴重，所以在整個治療階段都應首先考慮到脾胃虛實的問題，脾胃健運，臟腑氣血才能充足，選方用藥時要注意不傷正氣，不礙脾胃。由于紫癜性腎炎的病機特性為熱、瘀、毒、虛，故治療時常需使用一些苦寒、滋補之品，此時應注意苦寒不能敗胃，滋補不能礙胃，這樣藥入于胃，才能真正起到應有的作用。對久病體虛之人，尤應用藥輕靈，最忌克伐無度。常用黃芪、黨參、生山藥、白術(shù)等藥恢復脾胃之氣，兼防苦寒之品傷胃之弊。又用砂仁、白豆蔻、陳皮、清半夏等藥和降胃氣，以防補益之品久服滋膩礙胃，兼能使中焦氣機暢達，脾胃和則病自去。

3.2 力倡祛邪扶正，注重活血解毒紫癜性腎炎邪毒入內(nèi)，損傷正氣，常虛實夾雜，病程纏綿難以速愈。因此，王師力倡祛邪以扶正，旨在通過祛邪，阻斷其惡性循環(huán)，使正氣自復，病情向愈。臨床常用祛風清熱藥，如防風、連翹、地膚子、金銀花、徐長卿等。益氣健脾利濕藥，如黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等。健脾益腎、填精止血藥，如黃芪、太子參、生山藥、芡實、山萸肉、枸杞子、菟絲子、茜草、小薊等。臨床觀察資料表明，熱毒、瘀血是貫穿疾病始終的因素，故王師極為重視活血解毒法。臨床運用較多的藥物有活血化瘀藥如丹參、紅花、赤芍、當歸、益母草、雞血藤等，滋陰涼血藥如生地黃、牡丹皮、女貞子、墨旱蓮等，清熱解毒藥如金銀花、連翹、黃芩、紫草、白花蛇舌草、蒲公英等。

3.3 辨病辨證結(jié)合，中西協(xié)同增效過敏性紫癜性腎炎病機復雜、癥狀紛紜、病程綿長、反復發(fā)作，故對病情必須要有全面的認識。臨床常有無明顯癥狀而化驗檢查異常者，亦有化驗檢查趨于正常而臨床癥狀遲遲不見改善者，此時一定要注意病證結(jié)合，全面治療，才能真正控制病情。西醫(yī)長于辨病，重視疾病局部的病理變化，但忽略機體整體的狀況；而中醫(yī)長于辨證，通過對整體狀況的了解來認識和治療疾病，但對局部的變化，特別是細微的無臨床表現(xiàn)的病理狀態(tài)認識不足，二者各有所長。充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，取長補短，有機結(jié)合，是治療疾病的有效手段。王師主張以中醫(yī)為主體，取西醫(yī)之長為用，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對紫癜性腎炎的一些新認識進行治療，比如：現(xiàn)代醫(yī)學認為紫癜性腎炎多有腎小球內(nèi)微血栓形成，纖維組織增生，王師亦認為此病存在“初病存瘀”、“久病致瘀”，常在辨證基礎(chǔ)上，加用一些藥理研究證實有改善微循環(huán)作用的藥物，收效顯著。

3.4 防治并舉強調(diào)善后調(diào)養(yǎng)本病如平時調(diào)養(yǎng)不善，不僅會影響藥物治療效果，即使已治愈者也極易引起復發(fā)，故應囑患者注意休息，勞逸結(jié)合，清淡飲食，忌食膏粱厚味，不飲酒精類飲料，忌煙。同時，盡可能尋找病因或致病因素，防止再接觸，清除感染灶，驅(qū)除腸道寄生蟲等。

3.5 明確針對指標用藥合理貼切在針對治療某些病證方面，王師重視實驗室檢查指標的治療，靈活應用辨證用藥方法，有獨特的用藥經(jīng)驗，用之臨床，療效頗佳。尿檢紅細胞多者，在辨證基礎(chǔ)上用地榆、槐花、紫草等；尿檢白細胞多者，用黃柏、白花蛇舌草、車前草等；蛋白尿多者，加用山藥、黃芪、冬蟲夏草、山萸肉等；浮腫明顯者，用茯苓皮、冬瓜皮、車前草等。

4 典型病例

尚某，男，28歲，工人。2013年8月18日初診。病史：患者于2012年7月飲酒后出現(xiàn)雙下肢紫癜。尿檢：蛋白（+++），在某醫(yī)院腎活檢示：局灶增生硬化型紫癜性腎炎。服用強的松治療，病情時輕時重，強的松片已停服，為求系統(tǒng)治療，來王師門診。癥見：乏力身困，腰膝酸軟，心煩口干，手心發(fā)熱，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃，脈沉細無力。尿檢：蛋白（+++），紅細胞（+）。此為酒后積熱，血不循常道而外溢，又服強的松一年，更傷及腎陰。雖紫癜消退，但腎氣未復。擬用益氣滋陰，涼血活瘀治之。

黃芪30 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，白芍藥15 g，地骨皮15 g，枸杞子20 g，紫草15 g，山萸肉30 g，菟絲子30 g，覆盆子30 g，桑椹子20 g，金櫻子30 g，丹參20 g，雞血藤30 g，白茅根30 g。

2013年9月6日二診，上方服15付。尿檢：紅細胞2～4個/Hp，蛋白（-），潛血（+）。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈沉細。服藥有效，守法，上方加小薊30g。繼服15付。隨訪1年，未復發(fā)。

［1］王海燕.腎臟病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1379-1384.

［2］Saulsbury FT.Henoch-Schonlein purpura in Children:Report of 100 patients and review of the literature.Medicine 1999,78:395.

［3］Tizard EJ.Henoch-Schonlein purpura.Arch Dis Child 1999,80:380.

［4］王鋼，陳以平，鄒燕勤.現(xiàn)代中醫(yī)腎臟病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003: 513-523.

Experience of Professor Wang Zimin in Treating Henoch-Schonlein Purpura Nephritis Based on Syndrome Differentiation

XING Haiyan,REN Yongpeng,WANG Zimin
（Nephrology Department,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou450000,China）

Objective To explore the treating ways of henoch-schonlein purpura nephritis according to experience treatment of professor Wang Zi-min.Methods Summarizing and analyzing the treatment of henoch-schonlein purpura nephritis given by Professor Wang Zi-min who has been engaged in clinical work for more than 50 years.Results and Conclusion Professor Wang Zi-min has obtained good curative effect through providing timely dialectical treatment according to the state of disease,seizing the pathogenesis key of asthenic fever and stasis toxin,reviewing patient's condition from aspects of attending to gastric distension,promoting blood circulation and detoxication, eliminating evil factors and supporting healthy energy,coordinating traditional Chinese and western medicine,simultaneously preventing and treating diseases,and directing objectives,addressing both primary and secondary symptoms and focusing on reinforcing deficiency properly and reducing excess without damaging vital energy.

henoch-schonlein purpura nephritis；doctors experience；WANG Zimin；therapy of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.015

1672-2779（2015）-05-0034-03

：張文娟本文校對：張文娟

2015-01-30）

國家中醫(yī)藥管理局全國第四批名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目

△指導老師