陶 杰，王 錚，于 良，王 林，劉青光，孫 昊

西安交通大學醫(yī)學部第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 西安 710061

外科醫(yī)生ERCP技能規(guī)范化教學的實踐與體會

陶 杰，王 錚，于 良，王 林，劉青光，孫 昊

西安交通大學醫(yī)學部第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 西安 710061

ERCP技術(shù)在外科膽胰疾病診治中起重要作用。文章介紹了西安交通大學醫(yī)學部第一附屬醫(yī)院肝膽外科在外科醫(yī)生ERCP技能培訓中，通過重視基礎(chǔ)培訓，并聯(lián)合階梯式實踐教學、模擬教學、PBL 教學法、現(xiàn)場演示以及手把手操作等多種手段，強化臨床基本技能、提高了臨床教學質(zhì)量的一些思路和做法。

ERCP；規(guī)范化教學；外科醫(yī)生

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cho- langio-pancreatography，ERCP)技術(shù)診斷和治療膽胰疾病已在臨床應(yīng)用多年，其價值得到公認。在其應(yīng)用早期主要是單純觀察、診斷為主，隨著技術(shù)的發(fā)展進步，如今已經(jīng)成為多種診斷和治療相結(jié)合的內(nèi)鏡綜合診療技術(shù)，是診治膽胰疾病最重要的手段[1]。突出的“微創(chuàng)治療”優(yōu)越性使其應(yīng)用范圍、適應(yīng)證越來越廣泛，在膽管結(jié)石、狹窄、腫瘤以及部分尚未確診的阻塞性黃疸、不明原因胰管擴張癥中均可應(yīng)用，特別是在外科梗阻性疾病診治中的獨特價值，尤為突出。近年來，越來越多的外科醫(yī)生加入ERCP診療隊伍，目前國內(nèi)許多大的消化內(nèi)鏡中心每年都舉辦ERCP“手把手學習班”，接受各類醫(yī)師學習十二指腸鏡ERCP操作，外科醫(yī)生比率逐年增多。西安交通大學醫(yī)學部第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心每年收治ERCP診療患者600余例，每年均有來自不同級別醫(yī)院的外科進修醫(yī)生學習。如何有效地提高內(nèi)鏡操作教學效果，如何在教學中嚴格要求、正規(guī)訓練，培養(yǎng)出合格的外科內(nèi)鏡醫(yī)生，是一個值得探討的問題。

我國消化內(nèi)鏡醫(yī)師的教育和培訓沒有統(tǒng)一的標準或指南，國內(nèi)僅有少數(shù)內(nèi)鏡中心有相對規(guī)范的教學體系[2]，且主要針對內(nèi)科醫(yī)生。ERCP醫(yī)師在既往教學中存在的問題眾多，如教學理念落后，培訓模式單一，教學方式單調(diào)，考核標準不客觀，師資力量參差不齊，等。而針對外科醫(yī)生的ERCP技能培訓教學更是處于起步階段，因此,建立良好的外科醫(yī)生ERCP技能培訓模式顯得尤為重要。西安交通大學醫(yī)學部第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心對外科醫(yī)生ERCP培訓進行規(guī)范化教學，逐步摸索建立出一套系統(tǒng)的培訓模式和教學體系,收到了良好的教學效果。

1 規(guī)范化教學方法

1.1 目的

通過9～12個月的學習，從基礎(chǔ)到臨床，從點到面，使學員能夠掌握十二指腸鏡開展的基本要求，控感方面的基本條件，設(shè)備及場地的基本要求，獨立開展基本的ERCP下膽胰疾病的診治。

1.2 教學方法

教學包括以下幾個階段：基礎(chǔ)階段、階梯式看鏡階段、觸鏡階段及用鏡階段。

1.2.1 基礎(chǔ)階段 用時3個月。考慮到十二指腸鏡的目的主要是處理膽道胰腺疾病，由于各個學員的年資和外科手術(shù)掌握的差異，根據(jù)各自的特點安排膽道外科、胰腺外科以及微創(chuàng)外科手術(shù)的觀摩與學習，目的在于能夠有效地對ERCP中發(fā)現(xiàn)的膽胰問題進行診治；通過外科的基礎(chǔ)學習后，在內(nèi)鏡中心進行至少為期3周的觀摩，熟悉胃鏡下胃、十二指腸的解剖，感受直視鏡和側(cè)視鏡的差異，掌握內(nèi)鏡操作規(guī)范和要領(lǐng)[3]。通過參觀、安排講座等方式熟悉消化內(nèi)鏡的控感及洗消基本要求。通過筆試閉卷考核的方式，合格方能進入下一階段。

1.2.2 看鏡階段 用時3個月。觀摩、學習十二指腸鏡操作，熟悉各個常規(guī)ERCP輔助設(shè)備的使用情況，十二指腸鏡主機的操作情況；同時，熟悉ERCP的圍手術(shù)期處理，即適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前談話，術(shù)后處理，術(shù)后并發(fā)癥的處理；安排專業(yè)教師進行MRCP及ERCP等影像資料的講解，必要時在外科ICU進行臨床觀察，熟悉及明白ERCP相關(guān)并發(fā)癥的處理，尤其是重癥急性膽管炎、胰腺炎的診治(明確危險，把握尺度)。

1.2.3 觸鏡階段 用時3個月。在熟悉基礎(chǔ)理論和基本技能的基礎(chǔ)上，以助手的角色學習十二指腸鏡，重點在于熟悉ERCP下的助手配合，熟悉導絲的轉(zhuǎn)換，支架的置入配合，等；該階段可以根據(jù)學員的學習情況，安排進行下鏡等基本操作，同時，管理一定數(shù)量的ERCP病例，掌握ERCP圍手術(shù)期的處理。通過模擬和實戰(zhàn)考試，考核進鏡水平。通過影像學資料的閱片考核及病例分析，考核學員基本知識的熟悉及了解。

1.2.4 用鏡階段 用時3個月。學員管理ERCP患者，掌握每例ERCP的適應(yīng)證，獨立完成術(shù)前談話，并能夠進行獨立操作；同時，在教員指導下獨立完成不少于30例的基本的ERCP操作，如ENBD的放置，EST，球囊擴張，網(wǎng)籃取石，膽胰管支架植入，等。術(shù)后能夠獨立處理ERCP術(shù)后并發(fā)癥。通過穿插PBL教學[4]，進一步使理論知識和實踐結(jié)合。

1.3 結(jié)業(yè)考核

以上四階段均合格,尤其是ERCP診治中能夠規(guī)范操作，通過考核并對以后獨立工作的效果進行監(jiān)控。

2 教學中的優(yōu)勢和特點

2.1 注重醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)

優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風是一切診療的前提。ERCP初學者操作所用的時間可能是熟練者的幾倍甚至更長，同時給患者增加了很多痛苦，因此需要操作者有良好的醫(yī)德醫(yī)風，不允許初學者無限延長操作時間。在我們的教學實踐中，學員要多學多看，教師也要“放手不放眼”。學生充分熟悉要領(lǐng)后再動手，操作中盡可能輕柔，一旦操作不順利，馬上請示帶教教師來處理[2]。妥善處理好學習技術(shù)與患者利益的關(guān)系，盡量不要增加患者的額外痛苦。

2.2 更新理念，階梯式教學

打破既往外科醫(yī)生“重操作、輕理論”的觀念，建立以“理論學習—實踐訓練—再學習—考核”的階梯式教學為軸的培訓理念，制定一套完整的規(guī)范化培訓模式：包括理論學習、教學觀摩、模型練習、實際操作和考核。相輔相成、循序漸進。只有符合學習規(guī)律，也才能更易被學員接受。

2.3 教學方案的機動靈活

由于學員的內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)和經(jīng)驗存在差異，教學方法和進度需要靈活機動。中心采用第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科培訓模式中學員入學基礎(chǔ)能力評估和后續(xù)跟蹤評估兩項措施[2],規(guī)范中更體現(xiàn)了個性化的培訓，有利于因材施教。學員一般可分為三種：①學習前完全沒有接觸過內(nèi)鏡的學員：多以來自消化相關(guān)科室的醫(yī)生，如普外、肝膽科，等；②有一定的內(nèi)鏡基礎(chǔ)，對十二指腸鏡相對陌生的學員：在學習ERCP有一定的優(yōu)勢；③已有初步ERCP操作經(jīng)驗的學員：操作經(jīng)驗不足，無法單獨完成[5]。針對不同基礎(chǔ)的學員，要個體化培養(yǎng)。不拘泥于每個學習階段，基礎(chǔ)好者可跨階段學習，基礎(chǔ)相對差者可延長學習階段。

2.4 加強操作流程中的互動

十二指腸鏡實戰(zhàn)操作是整個教學中最重要的內(nèi)容，也是每位學員最關(guān)心的事情。對于初學者，操作過程中可能遇到各種困難，包括十二指腸鏡的各種配件位置和作用，治療耗材的使用選擇，尤其是外科術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的改變，一定要多看勤問。教師要多講解、多提醒，可以先應(yīng)讓學員只操作全過程的某個階段，例如：下鏡、插管、取石、放置ENBD，等，從而使初學者養(yǎng)成規(guī)范操作的習慣。重視進修生的情緒和心理變化，加強交流，避免學員過度緊張，爭取完成每一個治療操作，增強學員的自信心。操作過程中的互動對學員的提高至關(guān)重要。

2.5 教學方法的多樣性

授課中除了采用理論學習、幻燈視頻等常規(guī)方式外，還引進了PBL(problem based learning)教學，該方法的核心思想是將問題作為學習和整合新知識的起點，注重學員臨床思維能力的培養(yǎng)[6]。同時，以現(xiàn)場演示和“手把手”教學為重點,多次舉辦陜西省“手把手”內(nèi)鏡培訓學習班,取得了良好效果。教學方法的多樣性大大提高了教學的效果，同時擴大了教學的影響力。

2.6 學員操作助手的選擇

學員對ERCP檢查的過程、操作的基本要點有了一定的了解后，可以逐步過渡到親手操作階段。由于操作例數(shù)的不足、操作難度的不同，很難穩(wěn)定地完成每一例ERCP治療，配合不默契或不合格的助手往往大大降低操作的成功率。因此，助手的選擇及幫助顯得尤為重要。有經(jīng)驗的助手可以緩解操作者的慌張、膽怯情緒，幫助操作者縮短操作時間，順利完成插管及其他治療。例如：助手導絲的操作可以提高插管的成功率，網(wǎng)籃的合理使用可以增加取石的成功率，等。

2.7 提高內(nèi)鏡中心培訓教員的素質(zhì)

帶教教師自身素質(zhì)直接影響教學質(zhì)量，因此帶教人員的選拔培養(yǎng)非常重要。要不斷提高自身理論知識和操作技巧，并能及時發(fā)現(xiàn)學員存在的問題。作為一名教學醫(yī)院的十二直腸鏡帶教醫(yī)師，有責任和義務(wù)做好內(nèi)鏡教學工作。當然內(nèi)鏡中心要首先對教員進行資格審核，選擇具有優(yōu)良教學意識、善于表達和溝通的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師擔任培訓教師；其次，要對帶教教師進行規(guī)范化培訓[7]，定期安排教員到國內(nèi)外著名消化內(nèi)鏡中心學習，統(tǒng)一教師的操作過程，讓學員在

不同教師處學到的操作都規(guī)范統(tǒng)一的；另外，建立完善的激勵懲罰制度，督促教員的教學工作，提高教學工作的責任心，從制度上保證教學質(zhì)量。

3 培訓效果

嚴把準入及結(jié)業(yè)標準，中心先后為我省各地直接培訓了外科ERCP醫(yī)師20余名,合格率100%,結(jié)業(yè)后均能獨立開展ERCP診治工作，吸引了更多的外科醫(yī)生學員前來本中心進修學習，效果良好。

4 總結(jié)

ERCP在我國經(jīng)歷了快速發(fā)展，培養(yǎng)了大批優(yōu)秀的內(nèi)鏡醫(yī)生，由于ERCP在外科梗阻性疾病診治中的作用和價值越來越突出，吸引了大批的外科醫(yī)生開始學習和掌握這門技術(shù)。十二指腸鏡檢因其自身特點，是相對難掌握的一種內(nèi)鏡技術(shù)。考慮到外科醫(yī)生內(nèi)鏡基礎(chǔ)薄弱，現(xiàn)有的ERCP培訓規(guī)范無法滿足需求。因此，制定和重視十二指腸ERCP外科醫(yī)生的規(guī)范化培訓和提高教學質(zhì)量是一項重要的工作。我們所采用的規(guī)范化教學模式，能夠滿足來自不同級別醫(yī)院外科醫(yī)生學員的需求，為西北地區(qū)乃至全國ERCP的廣泛開展輸送了人才。當然，教學中存在的問題依然很多，需要我們共同探索和總結(jié)，不斷地提高教學水平，也需要十二指腸鏡模擬系統(tǒng)[8]等先進教學手段的不斷開發(fā)。

[1]Ang T L,Cheng J,Khor J L,et al.Guideline on training and credentialing in endoscopic retrograde cholangiopancreatogr- aphy[J].Singapore Med J,2011,52(9):654-657

[2]杜奕奇，王宇欣，王東，等.消化內(nèi)鏡培訓新模式的建立與探索[J]．繼續(xù)醫(yī)學教育，2014，28(1)：1-3

[3]王靜，黃穗平．消化內(nèi)鏡規(guī)范化教學的臨床實踐[J]．醫(yī)學教育探索，2009，8(2):186-188

[4]林蓉，王淵，臧偉進，等．基于PBL教學的教師角色與教學效果評價方法的探討[J]．中國醫(yī)學教育技術(shù)，2012，26(3):342-345

[5]高峻，李兆申．進修生在逆行胰膽管造影操作培訓中的困難及對策[J]．西北醫(yī)學教育，2013，21(1)：204-206

[6]廖暉，史雯靜，何曉峰，等.八年制醫(yī)學生臨床技能培訓的實踐與體會[J]．中國醫(yī)學教育技術(shù)，2013，27(2):225-227

[7]王玲琳.臨床技能實踐教學改革初探[J]．中國醫(yī)學教育技術(shù)，2014，28(4):461-463

[8]張媛，張志華，劉國通．消化內(nèi)鏡模擬訓練系統(tǒng)在醫(yī)師培訓中的應(yīng)用[J]．中國醫(yī)療設(shè)備，2010，25(6):69-71

Practice and understanding of standardized teaching of surgeons' ERCP technology

TaoJie,WangZheng,YuLiang,WangLin,LiuQingguang,SunHao

DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversityHealthSciencecenter,Xi'an710061,China

The technology of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) plays an important role in diagnosis and treatment of surgical biliary and pancreatic diseases. The paper introduces some thoughts and methods of our department's ERCP technology training for surgeons to strengthen basic clinical skills and improve the quality of clinical teaching. They include emphasizing basis training and combining with step-by-step practice teaching, simulation teaching, PBL teaching method, on-the-spot demonstration and hands-on operation.

endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP); standardized teaching; surgeon

2015-03-31

陶杰(1981-)，男，河南周口人，博士研究生在讀，主治醫(yī)生，主要研究方向：膽道疾病的基礎(chǔ)及臨床研究， 膽胰疾病的ERCP診治。

孫昊(1973-)，男，西安人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：膽胰疾病的內(nèi)鏡治療。 電話：13891813691；E-mail：sunhaoxjyf@126.com

G642.0

A

1004-5287(2015)05-0570-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201505028