嚴靈玲王俊峰

（1四川省瀘州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院中醫(yī)班2011級，瀘州646000；2四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院肺病科，瀘州646000）

從濕勝陽微探析焦膜病※

嚴靈玲1王俊峰2*

（1四川省瀘州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院中醫(yī)班2011級，瀘州646000；2四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院肺病科，瀘州646000）

目的從“濕勝陽微”探析“焦膜病”的治法。方法“濕”與“水飲”為同一種陰邪，故從“水飲”方面闡釋。結(jié)果三焦病證從“水飲”而治可取得良好效果。結(jié)論臨床上遇到水飲為病的“焦膜病”時均可從“濕勝”與“陽微”兩方面入手，分清主次，辨證用藥。

濕勝陽微；焦膜??；水飲；三焦

中醫(yī)“五臟六腑”中“五臟五腑”都是公認的有形臟器，唯“三焦”之有形無形，至今仍有爭議！張景岳《類經(jīng)》言：“三焦是藏府之外，軀體之內(nèi)，包羅諸藏，一腔之大府也?！奔慈箲?yīng)該是一個有形臟器，它的實質(zhì)應(yīng)該是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜（包括胸膜，肋膜，膈膜，腹膜等）。［1］元代滑壽《難經(jīng)本義》說：“蓋三焦則外有經(jīng)而內(nèi)無形?！毖ι住稘駸岵∑诽岢觯骸澳ぴ撸馔∪?，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也”，具有原創(chuàng)性貢獻，他講的膜原，也就是我們所謂的焦膜。三焦可分為上、中、下三焦，它們有區(qū)別，但更有聯(lián)系。《內(nèi)經(jīng)》謂：“三焦者，決瀆之官也?！薄额惤?jīng)·藏象類》所說：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便?！比故撬捍x的通路，更是水液運行的樞機。三焦氣化不利，水飲隨處停聚，極易發(fā)生三焦膜原不暢而導(dǎo)致焦膜病?！皾駝訇栁ⅰ笔乔濉と~天士首次提出的概念，雖然這是葉氏針對溫病提出的，但是濕邪總歸由水飲形成，所以本文從“濕勝陽微”入手，探析焦膜病的治法。

1 關(guān)于濕勝陽微

“濕勝陽微”由清·葉天士首先提出?！稖?zé)嵴摗分v：“吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也……，又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合……”指出在吳地氣候潮濕，易感濕邪；酒客脾胃失健，濕邪內(nèi)生；此二者為濕邪易感因素。［2］濕邪重濁，感染濕邪后，常感頭重如裹，周身困重，四肢酸懶沉重；濕為陰邪，易傷陽氣，陰勝則陽??；濕性黏滯，濕病癥狀多黏滯不爽，且病程纏綿難愈；濕性趨下，易襲陰位，所以水腫等癥多以下肢多見。

此處的“陽”更多當(dāng)指“肺脾腎”三臟的陽氣，所謂“水之標在肺，水之制在脾，水之本在腎”，此三臟之體屬陰，陰不能行水，體內(nèi)水的運行必須靠陽氣的溫煦作用，若三臟陽氣受損，不能行水，水濕停聚一處，或泛溢全身，產(chǎn)生口干不欲飲，咳嗽咯痰，泄瀉，尿少，水腫，腹水等癥。即《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陽化氣，陰成形?！眱?nèi)邪多為水、濕、痰、飲、淤血等有形之邪，元精所化元氣（陽）通過三焦流布全身，臟腑之氣得元氣之助，氣化自強，諸邪則難以內(nèi)生。

“勝”和“微”都是指相對狀態(tài)。當(dāng)體內(nèi)濕邪產(chǎn)生，陽氣奮起與之抗衡，但在這種爭斗中濕邪處于上風(fēng)，陽氣處于下風(fēng)，對濕邪無能為力，只能任由其在自己的地盤上為所欲為，“濕勝”自然“陽微”。

2 關(guān)于三焦和焦膜病

《中藏經(jīng)》：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通則內(nèi)外、左右、上下皆通也。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”“決瀆”亦作“決瀆”，疏浚水道。《韓非子·五蠹》曰：“澤居苦水者，買庸而決竇?！薄妒酚洝ぬ饭孕颉罚骸熬S禹浚川，久州攸寧；爰及宣防，決瀆通溝。”《新華字典》解釋“決”為排除阻塞物，疏通水道；“瀆”指小渠，水溝，亦泛指河川?！八馈薄缎氯A字典》解釋為水路，航行的路線和水流的通道?？梢姟叭埂辈坏珵樗毫魍ùx之通路，更在水液暢行過程中擔(dān)負著“掃障者”的角色。即王冰所注：“引導(dǎo)陰陽，三通閉塞，故官司決瀆，水道出焉?！睆V州潘毅教授認為：焦字從火，火之無形之陽氣也。從氣化和無形的角度看，三焦實為一焦。氣液氤氳變化的場所而已，有氣化及氣的升降出入，方談得上運行水液與水谷精微。之所以云三者，更多的是因應(yīng)臟腑位置、功能特性而分解成上、中、下三部分，即所謂的部位三焦。

所謂焦膜病，是指三焦的病理狀態(tài)，它的病理變化絕大多數(shù)為水飲泛濫，形成腫脹，少數(shù)為“氣郁（氣分）、血瘀（血分）”，但氣郁則水不行，“血不利則為水”，仍與水分密切相關(guān)。

3 濕勝陽微與焦膜病的相關(guān)性

焦膜病病理變化復(fù)雜，我們這里主要討論三焦不利，濕勝陽微，焦膜為病的病證。

3.1 上焦病變上焦包括心肺。肺為嬌臟，若水飲犯肺則有“咳嗽，痰不易出，氣喘不能平臥，胸脅脹滿，咳嗽時胸脅劇烈引痛，甚至上引缺盆，或渴或不渴，或干嘔，或內(nèi)有痰，水、涎沫而不易咯出”。此多為素體痰濕盛，或突感外邪，外邪牽動內(nèi)飲不能助肺通調(diào)水道而致以上癥狀，可用小青龍湯溫肺蠲飲。

若是水飲凌心，則可導(dǎo)致心悸氣短，甚則汗出如珠，脈疾或弦大者，宜急投真武湯合苓桂術(shù)甘湯及參茸黑錫丹等固心腎陽氣，兼溫化水飲。

3.2 中焦病變中焦病變多屬脾胃。脾主運化，為水之制，水液的上下升降輸布均賴脾之運化，脾主運化水液功能失司，易造成水液停聚中焦，而脾為太陰濕土，喜燥惡濕，若濕困脾臟則產(chǎn)生“少氣，身重而腫，四肢沉重疼痛，麻木不仁，身寒，肢冷，脅腹脹滿，腸鳴，大便溏瀉，小便不利，甚則滿腹脹大”。此時宜用實脾散以溫陽健脾，行氣利水。

若平素喜酒及肥甘厚味，則體內(nèi)濕熱本盛，即葉天士《溫?zé)嵴摗匪v：“又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合，在陽旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一，”若此時感受外來濕邪，與體內(nèi)濕熱相合，濕熱皆盛，則可見脘腹痞滿，體倦身重，大便溏瀉，身熱口苦，渴不多飲，尿少而黃，甚至面目皮膚發(fā)橘子色黃，舌苔黃膩，脈濡數(shù)等癥狀。根據(jù)“濕去熱自孤”的原則，采取利濕清熱，理氣和中之法。若濕熱并重，可用王氏連樸飲，辛開苦泄，燥濕化濁；若濕偏重則清利濕熱，宣暢氣機，方用三仁湯，利濕退熱。臨證需知，中焦?jié)駸幔窍扔袧穸蠡療?，治療多以化濕理氣為主，因濕邪最易阻滯氣機，理氣有助祛濕，袪濕常用藿香、佩蘭、豆蔻仁、石菖蒲、茯苓、薏苡仁等芳化淡滲平和之品，待濕去熱孤時再適當(dāng)加入清熱藥，即葉氏所講“法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故耶？濕熱一去，陽亦衰微也”。

3.3 下焦病變下焦病變多在肝腎?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸澳I者，主水，受五臟六腑之精而藏之，故五樣盛，乃能瀉?！贝硕蚊鞔_提出腎主水。《素問·水熱穴論》云：“黃帝問曰：少陰何以主腎，腎何以主水？岐伯對曰：腎者牝藏也，地氣上者屬腎，而生水液也，故曰至陰?！编崥J安認為腎為一點真陽含于二陰之中。［3］若腎中一點真陽不足，必定會出現(xiàn)水氣沖逆的情況，證見：臍下悸動，或腹中痛，氣從小腹或少腹上沖胸咽者。此屬下焦元陽不足不能制水，由下往上沖逆所致，法宜祛寒助陽，兼化祛水，選桂枝加桂湯，若小便不利，臍下悸者，可服苓桂棗甘湯。

4 結(jié)語

“濕勝陽微”是葉天士針對吳地濕邪害人而提出的概念，原是提醒醫(yī)家除濕熱應(yīng)適可而止，因為“濕熱一去，陽亦衰微也”。而“焦膜病”，其病變部位遍及上中下三焦，病證多種多樣，可有咳嗽，痰不易出，氣喘不能平臥，胸脅脹滿，咳嗽時胸脅劇烈引痛，甚至上引缺盆，或渴或不渴，或干嘔等上焦證；可有少氣，身重而腫，四肢沉重疼痛，麻木不仁，身寒，肢冷，脅腹脹滿，腸鳴，大便溏瀉，小便不利等中焦證；可有臍下悸動，水飲上沖咽喉，下肢水腫等下焦證。盡管三焦生理復(fù)雜，病理多變，但焦膜病總歸多由陽氣不足，水飲不化而致。濕邪與水飲本屬同一陰邪，二者可相互化生，相互轉(zhuǎn)換，治濕即為治水飲。所以臨床上凡遇水飲引起的焦膜病，均可用“濕勝陽微”這一理論施治，先分清虛實主次，認清濕邪致病的本質(zhì)，陽氣衰微的程度，再決定是以祛濕除飲為主還是溫陽化飲為主，就可不斷提高診療焦膜病的水平。

［1］姚荷生，姚梅齡，姚芷齡，等.三焦焦膜病辨治［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，19（4）：1-5．

［2］畢明禮，馬濟佩.從“濕勝陽微”談溫陽利水法在中晚期慢性腎臟病中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（10）：1710-1711．

［3］汪劍，和中浚.鄭欽安真陽學(xué)說與潛陽歸腎法理論探討［J］.四川中醫(yī)，2007，25（6）：1-2．

Analysis of Jiaomo Disease from Predominant Dampness Causing Weak Yang

YANLingling1，WANGJunfeng2
（1.Integrated Medicine School of Luzhou Medical College，Sichuan Province，Luzhou646000，China；2.Department of Pulmonary disease，Affiliated Hospital of TCM of Luzhou Medical College，Sichuan Province，Luzhou646000，China）

Objective Analysis of treatment of"Jiaomo disease"from"predominant dampness causing weak yang".Methods The" dampness"and"fluid retention"were the same kind of yin pathogen，so the interpretation from the aspects of"fluid retention".Results The sanjiao（triple energizer）disease was treated from"fluid retention"，and can achieve good effect.Conclusion The"Jiaomo disease"of"fluid retention"can be treated from"predominant dampness"and"weak yang"，prioritizing and medication based on syndrome differentiation．

Predominant dampness causing weak yang；Jiaomo disease；Fluid retention；Sanjiao

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.10.004

1672-2779（2015）-10-0007-02

：張文娟本文校對：張文娟

2015-04-21）

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目

*通訊作者：balancely70@163.com