陳波崔云竹

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟(jì)南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，濟(jì)南250011）

經(jīng)方治療甲狀腺功能減退的應(yīng)用

陳波1崔云竹2*

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟(jì)南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，濟(jì)南250011）

目的探討張仲景之方治療甲狀腺功能減退的相關(guān)表現(xiàn)。方法以腎氣丸、五苓散、真武湯三方為例從腎陽虛論治甲狀腺功能減退，通過實(shí)驗(yàn)結(jié)果和名家臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果探討經(jīng)方治療效果。結(jié)果各方均取得不錯效果，結(jié)合西藥效果更為顯著。結(jié)論中醫(yī)經(jīng)方治療相對單純西藥治療優(yōu)勢明顯，為臨床治療甲狀腺功能減退提供治療方法與思路。

張仲景；甲減；腎陽虛；腎氣丸；五苓散；真武湯

張仲景作為我國東漢末年的著名醫(yī)學(xué)家，通過撰寫傳世巨著《傷寒雜病論》被尊稱“醫(yī)圣”，他不僅確立了辨證論治的基本原則，而且創(chuàng)造并記載了大量的方子，受到歷代醫(yī)學(xué)家的推崇，其經(jīng)方在甲狀腺功能減退疾病中也得到了廣泛的應(yīng)用。甲狀腺功能減退，是由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應(yīng)不足所致機(jī)體代謝降低的一種疾病。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為甲減的主因?yàn)槟I陽虛，而張仲景雖未提到甲減之名但對其病機(jī)治療也均有所涉及。

1 腎氣丸

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六·虛勞病》中載：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！蹦I氣丸中重用熟地黃為君滋陰補(bǔ)腎，臣以山萸肉補(bǔ)腎澀精，山藥健脾固腎，三藥相配，補(bǔ)腎固精之效益著，此外臣藥中再配附片、桂枝溫補(bǔ)腎陽，一補(bǔ)一固，則腎氣無虞，佐以茯苓健脾益腎，澤瀉、牡丹皮降相火、制虛陽、瀉污濁，使補(bǔ)中有瀉，諸藥合用，共奏“少火生氣”之道。甲狀腺功能減退患者常見氣短乏力、怕冷、倦怠、精神不振，女性常見月經(jīng)減少，男性陽痿早泄等腎陽虛表現(xiàn)。謝春光［1］認(rèn)為甲減的病患表現(xiàn)出一系列代謝低下或減慢的癥狀或體征，恰是腎之陽氣推動溫煦作用減弱的表現(xiàn)，因而應(yīng)用腎氣丸可補(bǔ)氣、溫陽、養(yǎng)精。

宋潔［2］以“勞倦過度、房室不節(jié)”造成小鼠腎陽虛模型，取其甲狀腺采用光鏡和電鏡進(jìn)行病理形態(tài)學(xué)觀察，并對照服用腎氣丸組的小鼠甲狀腺，發(fā)現(xiàn)：腎陽虛模型小鼠光鏡下顯示甲狀腺濾泡上皮萎縮，濾泡形態(tài)不規(guī)則，核扁圓，部分胞漿疏松化，部分細(xì)胞變性壞死，核消失，間質(zhì)增多，腺泡內(nèi)膠質(zhì)少，部分空泡化；電鏡下顯示甲狀腺濾泡上皮內(nèi)質(zhì)網(wǎng)高度擴(kuò)張，細(xì)胞空化，線粒體腫脹，有核固縮現(xiàn)象，微絨毛減少，而服用腎氣丸組光鏡下甲狀腺腺泡圓形或橢圓形，排列較整齊結(jié)構(gòu)完整，濾泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)，多數(shù)濾泡上皮細(xì)胞呈立方形，核圓形部分濾泡上皮仍呈扁平狀，間質(zhì)稍多，偶有濾泡空泡化現(xiàn)象，電鏡下甲狀腺濾泡輕度擴(kuò)張，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體、核膜輕度腫脹，說明腎氣丸可保護(hù)并改善甲狀腺功能。王英娜［3］用Wistar大鼠70只，參照Kolaja法造脾、腎陽虛模型，用金匱腎氣丸90天后觀察TSH、TT3、TT4，發(fā)現(xiàn)TT3由1.51 nmol/L升為1.77 nmol/L，TT4由19.41 nmol/L升為21.55 nmol/L，TSH由20.44 mIU /L降為20.05 mIU/L，說明單純應(yīng)用腎氣丸即對腎陽虛型甲減有一定作用。

2 五苓散

《傷寒論》第71條云：“若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。”指出五苓散可治療陽虛濕盛證，方中以甘淡之澤瀉為君，直達(dá)腎與膀胱利水滲濕，臣以淡滲之茯苓、豬苓增強(qiáng)利水滲濕作用，佐以白術(shù)健脾運(yùn)化水濕，桂枝溫陽化氣以利水，五藥共用，共奏溫陽利水滲濕之效。趙明芳［4］認(rèn)為由于五苓散具有健脾助運(yùn)化氣、生津布散津液以及溫補(bǔ)腎陽、通利小便作用，因而凡濕氣偏盛之病，五苓散均可以應(yīng)用，為通治方。陳如泉［5］認(rèn)為甲減病機(jī)為脾、腎二臟陽氣虛衰，陽虛則濕盛，故臨床應(yīng)用五苓散。

艾麗娟［6］選擇60例甲減并腎損傷患者，將其隨機(jī)分成兩組，對照組單獨(dú)使用左甲狀腺素鈉片進(jìn)行治療，觀察組則在使用左甲狀腺素鈉片進(jìn)行治療的時候加上五苓散，然后對比兩組患者的治療效果，觀察后發(fā)現(xiàn)，加用五苓散組FT3、FT4有較小幅度升高，而Cr、BUN都有明顯下降，Cr對照組為156.4 umol/L，觀察組降為85.4 umol/L，BUN對照組為6.34 mmol/L，觀察組降為4.9 mmol/L，說明加用五苓散治療的效果要明顯好于對照組。隋淼［7］將58名內(nèi)分泌性水腫患者予五苓散加味治療（澤瀉30 g，茯苓30 g，豬苓30 g，白術(shù)30 g，桂枝30 g，川牛膝15 g，丹參10 g，川芎10 g，雞血藤15 g，澤蘭10 g）7～14天發(fā)現(xiàn)治愈50例，水腫完全消退，有效3例，水腫明顯減輕；無效5例，水腫無明顯改善；治愈率86%，總有效率91%。

3 真武湯

《傷寒論》第82條云：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。第316條又載：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。說明真武湯可治療腎陽不足、膀胱氣化不利而致水腫性疾病。方中附片大辛大熱，可溫腎助陽以化氣行水，為君藥；茯苓、白術(shù)利水滲濕，同為臣藥；佐以辛溫之生姜配附片溫陽，配茯苓、白術(shù)行水，加白芍為佐兼制附片燥熱之性防止傷陰，諸藥合用，共奏溫腎陽、利水腫之效。張琪教授［8］認(rèn)為甲減屬“陰水”，辨證為腎陽虛運(yùn)化功能減弱，水濕蘊(yùn)蓄從而水腫，治以溫補(bǔ)腎陽，溫化水濕，方用真武湯。胡會欣［9］認(rèn)為腰膝以下為腎氣所主，腎陽衰微則陰盛于下，故甲減出現(xiàn)水腫時腰以下腫甚，此時當(dāng)首選真武湯。

王文雄［10］將72名甲狀腺功能減退癥所致黏液性水腫患者分為兩組進(jìn)行觀察，一組常規(guī)給予左甲狀腺素片，另一組則加服真武湯，觀察4周后發(fā)現(xiàn)同等用量的左甲狀腺素片情況下兩組TSH均現(xiàn)相同幅度下降，但服用真武湯組水腫減輕明顯，水腫完全治愈12例，好轉(zhuǎn)23例，總有效率為97.2%。陳潔［11］用真武湯治療甲減同時伴黏液性水腫患者一名，初診時血T3：0.21 μg/dl，T4：2.52 μg/dl，TSH：9.5 μIU/ml，面色蒼白虛腫，反應(yīng)遲鈍，手足逆冷，全身黏液性水腫，以雙下肢為著，診斷為陽虛水腫型甲減，治療上在每日服用左甲狀腺素片40 mg基礎(chǔ)上加用真武湯，4周后復(fù)查血T3：0.94 μg/dl，T4：6.08 μg/dl，TSH：5.52 μIU/ml，水腫全部減退，言語及反應(yīng)能力均較前提高，怕冷減輕，說明中西醫(yī)結(jié)合治療腎陽虛水腫型甲減有較大優(yōu)勢。

4 小結(jié)

甲減應(yīng)用仲景方治療的效果是非常令人滿意的，給我們中西醫(yī)結(jié)合治療甲減提供了新思路。我們也可看出仲景之方博妙無比，“醫(yī)圣”之方作為一座難得的中醫(yī)寶庫還值得我們花大力氣學(xué)習(xí)深究。

［1］邱惠瓊.謝春光教授診治甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗(yàn)擷青［J］.四川中醫(yī)，2014，32（1）：7-9.

［2］宋潔，孫靜，許翠萍，等.金匱腎氣丸對“勞倦過度、房室不節(jié)”腎陽虛模型小鼠甲狀腺病理形態(tài)學(xué)的影響［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，33（5）：420-422.

［3］王英娜，牛亞歐，李賀，等.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的以方測證研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36（4）：635-637.

［4］趙鳴芳.五苓散的應(yīng)用思路及機(jī)理分析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2005 26（7）：36-38.

［5］黎應(yīng)新.陳如泉教授用溫陽化瘀法治療甲狀腺相關(guān)疾病治驗(yàn)拾萃［J］.光明中醫(yī)，2011，26（3）：444-446.

［6］艾麗娟.左甲狀腺素鈉片聯(lián)合五苓散的臨床價值分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（36）：7912.

［7］隋淼，蔣小飛.五苓散加味從水瘀互結(jié)論治內(nèi)分泌性水腫58例［J］.四川中醫(yī)，2012，30（12）：87-88.

［8］孫元瑩，吳深濤，姜德友，等.張琪教授治療甲狀腺病經(jīng)驗(yàn)［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（1）：23-25.

［9］胡會欣.真武湯加減治愈甲狀腺功能減退癥1例［J］.河北中醫(yī)，2000，22（4）：281.

［10］王文雄.中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺功能減退癥黏液性水腫72例［J］.新中醫(yī)，2009，41（6）：74.

［11］陳潔.溫陽利水法在重癥甲狀腺機(jī)能減低癥中的應(yīng)用［J］.四川中醫(yī)，2006，24（2）：57-58.

妙畫一卷成良醫(yī)

清代文人沈起鳳在其文言小說《諧鐸》中，曾經(jīng)講了一個用畫治病的小故事。

安徽黃山蜉溪村有一個名叫潘琬的年輕人，相貌堂堂，玉樹臨風(fēng)。他的妻子尹氏，長得也是如花似玉。兩人有處房產(chǎn)，房屋庭前植有海棠數(shù)株，每當(dāng)海棠花開時節(jié)，潘琬就常與媳婦在此游玩、嬉戲。若干年后，潘琬得病而死，守了寡的尹氏大為悲慟，整日郁郁寡歡。一日，她再次路過種有海棠的那處房產(chǎn)，恰逢海棠盛開，花枝爛漫。尹氏睹物思人，觸緒縈懷，一時間神情恍惚，不久就生了重病，久醫(yī)無效。

尹氏有個本家兄弟叫慧生，他喜愛作畫，聽說尹氏的事后，說：“這是心病，還得心藥來治?！庇谑?，慧生就畫了很多幅畫作，畫面上大多是潘琬的“風(fēng)流韻事”：他常常躺在海棠樹下，周圍有五六個妖艷的女子，有的在拈花，有的在嗅花，有的正等著潘琬將海棠花插到自己頭上……隨后，慧生便將畫作拿給了尹氏，說：“以前姐夫在世之時，曾把一卷畫放在我家里，當(dāng)時害怕姐姐生氣，就一直在我那放著。現(xiàn)在姐夫已經(jīng)故去了，我覺得還是完璧歸趙的好?！币辖舆^這些畫，看了很久，氣得滿面通紅，越想越覺得為了這樣的男人抑郁成疾是不值得的事兒，心結(jié)就慢慢解開了。

因?yàn)樗寄钣H人而抑郁成疾是常有的事兒。這樣的疾病，最初都是心理、精神、情緒等方面的因素，也即是心理疾病。針對這樣的疾病，一般的藥物治療效果并不明顯，需要根據(jù)具體情況，做相對應(yīng)的療法。一卷畫作，竟然治好了一個女子的心病，這其實(shí)是“厭惡療法”的功效——原本是愛得死去活來的丈夫，突然間發(fā)現(xiàn)了他原來曾犯過不可原諒的錯誤，當(dāng)初的愛意和思念，無形之中就會大打折扣，甚至由愛生恨，與之同時，當(dāng)初悲傷的情緒無疑也會減弱或轉(zhuǎn)化，身體上的恢復(fù)也僅僅就是時間的問題了。

——摘自《中國中醫(yī)藥報》

Application of Classical Prescription in the Treatment of Hypothyroidism

CHENBo1，CUI Yunzhu2△
（1.The First Clinical Medical College，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan250014，China；2.Department of Endocrinology，The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan250014，China）

Objective To investigate the relative performance of thyroid function of Zhang Zhongjing's prescription on the treatment of hypothyroidism.Methods Using the Shenqi pill，Wuling powder and Zhenwu decoction on the treatment of hypothyroidism from kidney yang deficiency，through the experiment results and the famous clinical experience，we discussed the treatment effect of the classical prescription.Results Each prescription had good effect，and the effect was more significant if combined with Western medicine.Conclusion The classic prescription of TCM treatment had obvious advantages over individual effect of Eestern medicine，and provided a method on the treatment of hypothyroidism in clinic.

Zhang Zhongjing；Hypothyroidism；Kidney yang deficiency；Shenqi pill；Wuling powder；Zhenwu decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.10.005

1672-2779（2015）-10-0009-02

：張文娟本文校對：李培圣

2015-04-24）

*通訊作者：cuiyunzhu@163.com