張海丹 宋均亞

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，廣州 510405）

咳嗽是兒科疾病中最常見的臨床癥狀之一，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周稱為慢性咳嗽，慢性咳嗽的病因很多，其中感染后咳嗽是其中一個重要的病因。感染后咳嗽屬于外感咳嗽范疇，是指急性呼吸道感染，包括細菌、病毒、支原體、衣原體等病原微生物引起的感染，咳嗽癥狀可持續(xù)超過4周。其臨床特征和診斷線索有：（1） 近期有明確的呼吸道感染史；（2） 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏液；（3） 胸X線片檢查無異常；（4） 肺通氣功能正常；（5） 咳嗽通常具有自限性；（6） 除外引起慢性咳嗽的其他原因[1]。臨床上，由于使用抗生素、鎮(zhèn)咳藥以及抗組胺藥物[2]，再加上小兒嗜食生冷，飲食不節(jié)，往往容易損傷脾胃，導致疾病難愈?？人浴安浑x于肺，但不止于肺”，“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，本文從脾胃方面論治小兒感染后咳嗽，為臨床運用“培土生金”法提供理論基礎(chǔ)。

1 在生理基礎(chǔ)上 肺與脾胃相互聯(lián)系

1.1 從五行學說 脾為母 肺為子 五行學說相生規(guī)律，肺屬金，脾屬土，土能生金，脾為肺之母，肺為脾之子，其生理基礎(chǔ)正如《素問·經(jīng)脈別論》所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”；《素問·玉機真藏論》 載“五藏者，皆稟氣于胃，胃者，五藏之本也”；唐容川在《血證論》中指出“肺之氣生于胃”；陳修園在《時方歌括》中強調(diào)“肺氣之布，必由胃氣之輸”。

1.2 從經(jīng)絡(luò)學說 肺與脾胃相連 《靈樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。從肺系，橫出腋下，下循臑內(nèi)，行少陰、心主之前，下肘中，循臂內(nèi)上骨下廉，入寸口，上魚，循魚際，出大指之端”；胃之大絡(luò)“貫膈屬肺”；“胃足陽明之脈……下膈，屬胃，絡(luò)脾”；“脾足太陰之脈……屬脾，絡(luò)胃，上膈”。由此可見，中焦脾胃在經(jīng)絡(luò)循行方面和肺密切相關(guān)。

1.3 脾胃化生氣血 肺主氣 脾為生氣之源，肺為主氣之樞。機體氣的生成，主要依賴于肺的呼吸功能和脾胃的運化功能，肺所吸入的清氣和脾胃所運化的水谷精氣，結(jié)合而成宗氣，宗氣走息道而司呼吸?！端貑枴れ`蘭秘典論》說：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！狈蔚男l(fā)肅降、一呼一吸，治理調(diào)節(jié)著全身之氣的升降出入運動。而脾主升清，胃主降濁，脾胃的升降功能，依靠肺的宣發(fā)肅降，離不開肺的治節(jié)作用。

1.4 脾主運化 肺主通調(diào)水道 機體水液的代謝，主要依靠脾的運化水液、輸布津液功能和肺的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道來完成，故有“肺主行水”“肺為水之上源”之說?！端貑枴へ收摗匪f的：“脾主為胃行其津液者也”。脾主升清，胃主降濁，為水液升降出入之樞紐。

2 在病因病機上 肺與脾胃相互影響

2.1 脾胃受損 肺氣不足 由于脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運化水谷功能正常，才能化生精、氣、血，以濡養(yǎng)全身臟腑。正如《醫(yī)宗必讀》所說：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也”。若脾胃受損，運化失職，水谷精微化源不足，無以上益于肺，導致肺氣不足，腠理不固，易感受外邪，發(fā)而為咳。李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》中載: “肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也，故咳嗽氣短、氣上”。薛己指出: “患者多謂腠理不密所致，殊不知肺屬辛金，生于己土，亦因土虛不能生金，而腠理不密，外邪所感”。

2.2 脾失健運 痰生阻肺 《醫(yī)學三字經(jīng)》說“蓋胃中水谷之氣，不能如霧上蒸于肺而輸諸臟，只是留積于胃中，隨熱氣而化為痰，隨寒氣而化為飲，而胃中既為痰飲所滯，而輸肺之氣亦必不清而為諸咳之患亦”。《素問·咳論》所說的痰飲“聚于胃，關(guān)于肺”。 脾為生痰之源，肺為貯痰之器。脾臟運化功能失常，津液代謝障礙，水液停滯，則聚而生痰，成飲，阻滯于肺，導致肺之呼吸不利，宣降失常，發(fā)而為咳[3]。

2.3 脾胃虛弱 肺失濡潤 脾胃虛弱，脾之精氣虧虛，不能上輸濡養(yǎng)肺臟，導致肺陰虛，陰虛內(nèi)燥，肺失滋潤，而致宣肅失機，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。綜上所述可見，肺與脾密切相關(guān)，特別表現(xiàn)在氣和津液方面。脾胃健運，化生氣血充足，金得土生則金旺，金旺則能宣散衛(wèi)氣于全身，發(fā)揮其護衛(wèi)肌表，溫養(yǎng)臟腑，調(diào)節(jié)腠理開合的作用。若脾氣虛損，則“土不生金”，導致肺氣不足，故衛(wèi)外不固，邪氣入侵嬌肺，則發(fā)為咳。同時，脾失健運，津液停聚為痰、為濕，痰濕聚于肺，肺失宣肅，則發(fā)為咳[4]。小兒感染后咳嗽病位在肺，總屬肺氣不利，痰濕內(nèi)生所致，因此，臨床上運用“培土生金”法可達到宣散氣機，運化痰濕之效，故使疾病痊愈。

3 醫(yī)案舉例

患兒陳某某，女，3歲。因“咳嗽2月”就診?；純?月前出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，曾在外院住院治療，當時查肺炎支原體抗體：＞1∶320，胸片示：支氣管肺炎。予阿奇霉素及霧化吸入等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院，出院后一直咳嗽，痰少色白質(zhì)稀，夜間咳甚，無發(fā)熱，無氣促，無鼻塞流涕，汗出，易疲倦，胃納差，大便偏溏，小便正常。查體：面色萎黃，咽無充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干性濕啰音。舌體胖大，舌淡苔白，齒印明顯，指紋淡紫達風關(guān)。出院后已口服阿奇霉素4個療程，現(xiàn)復查肺炎支原體抗體：＞1∶80，復查胸片未見明顯異常。診斷：咳嗽（肺脾兩虛證），擬參苓白術(shù)散加減，處方：太子參10 g，茯苓10 g，白術(shù)7 g，薏苡仁15 g，山藥10 g，白扁豆10 g，蓮子10 g，砂仁6 g，桔梗8 g，五味子3 g，陳皮4 g，甘草4 g。共5劑，每日1劑，復煎1次，飯后溫服。復診：精神好轉(zhuǎn)，面色紅潤，偶有咳嗽，納可，大小便正常，舌淡紅苔白，齒印不明顯。守原方3劑而愈。

按： 此案例是典型的感染后咳嗽， 患兒有肺炎支原體感染病史， 曾使用抗生素治療一段時間， 現(xiàn)以咳嗽為主癥， 結(jié)合臨床表現(xiàn)及舌象指紋， 辨為肺脾兩虛證。擬方以參苓白術(shù)散加減， 此方是“培土生金” 的常用代表方之一， 方中參、 苓、 術(shù)健脾益氣， 蓮子、 山藥益氣補脾， 砂仁化濕醒脾， 行氣和胃， 以恢復脾胃運化功能， 扁豆、 薏苡仁健脾祛濕助運化， 桔梗宣開肺氣， 通利水道， 并載諸藥上行而成“培土生金” 之功。 諸藥配伍， 補肺脾之虛， 助脾氣之運， 行氣機之滯， 使脾氣上升， 輸精于肺， 肺宣降平衡， 疾病則愈。

[1]中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）[J].中華兒科雜志，2008（46）：104-107.

[2]鄭愛軍.宣肺疏風解痙法治療感染后咳嗽臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22(11)：1939-1940.

[3]劉盼盼，田新磊，等.朱珊教授從脾胃著手治療小兒咳嗽[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5(1)：85-87.

[4]徐婷貞，駱仙芳.王會仍治療呼吸道感染后咳嗽的經(jīng)驗[J].山東中醫(yī)藥大學學報，2010，3(3)：23-232.