門 鵬唐惠林翟所迪

（1北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科 北京 100191；2北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系 北京 100191）

藥品衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的步驟與方法

門 鵬1,2唐惠林1翟所迪1

（1北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科 北京 100191；2北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系 北京 100191）

藥品是在醫(yī)藥衛(wèi)生體系中占有重要地位的衛(wèi)生技術(shù)之一。隨著醫(yī)療費(fèi)用上漲、醫(yī)保資金壓力增加、臨床用藥合理性有待提高等問(wèn)題，對(duì)藥品進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估十分必要。本文介紹了針對(duì)藥品的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的基本步驟和方法，明確了各個(gè)環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)問(wèn)題。

衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估；藥品；步驟；方法

衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（health technology assessment，HTA）是指對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)適應(yīng)性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為衛(wèi)生和醫(yī)保決策者及醫(yī)藥衛(wèi)生人員提供合理選擇衛(wèi)生技術(shù)的科學(xué)信息和循證依據(jù)。藥品是在醫(yī)藥衛(wèi)生體系占有重要地位的衛(wèi)生技術(shù)之一。我國(guó)藥品費(fèi)用總量大，全國(guó)藥品總費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的四成以上。伴隨著醫(yī)藥費(fèi)用上漲、醫(yī)保資金壓力增加、臨床用藥合理性有待提高等問(wèn)題，對(duì)藥品進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估十分必要。本文對(duì)藥品衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的基本步驟和方法進(jìn)行簡(jiǎn)述。

1 確定評(píng)估藥品

目前已上市的藥品種類繁多，對(duì)所有藥品均進(jìn)行評(píng)估既不現(xiàn)實(shí)也沒(méi)必要，因此需要在眾多藥品中進(jìn)行選擇。評(píng)估對(duì)象的確定主要取決于衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)保決策的需求、提出評(píng)估申請(qǐng)的機(jī)構(gòu)的目的、臨床醫(yī)療實(shí)踐的需要等。幾個(gè)較為重要的篩選標(biāo)準(zhǔn)包括：①是否為衛(wèi)生決策、醫(yī)保支付所亟需；②疾病對(duì)生活質(zhì)量影響大（患病率、發(fā)病率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率較高）；③屬于新一類或首創(chuàng)（first-in-class）藥物，能夠較好地改善臨床結(jié)局；④使用該藥品的個(gè)人花費(fèi)及衛(wèi)生資源占用較高；⑤藥品存在潛在的倫理、法律、社會(huì)問(wèn)題；⑥社會(huì)及公眾的關(guān)注度較高等。

2 明確評(píng)估主題與視角

確定所評(píng)估的藥品后，首先要明確評(píng)估的視角和立場(chǎng)。在醫(yī)療衛(wèi)生體系中，不同的利益相關(guān)方針對(duì)同一問(wèn)題的觀點(diǎn)和立場(chǎng)是不同的，同時(shí)對(duì)HTA的需求和使用方式也不同。因此，報(bào)告的形式、結(jié)果的展現(xiàn)和傳播也有差異。常用的視角包括醫(yī)保支付方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與系統(tǒng)、患者和社會(huì)公眾等。在明確評(píng)估視角后，還必須明確所評(píng)估藥品涉及的具體適應(yīng)證、目標(biāo)用藥人群、藥品劑型與劑量、藥品使用的場(chǎng)所等。

3 選擇評(píng)估機(jī)構(gòu)

在確定評(píng)估視角的基礎(chǔ)上，結(jié)合評(píng)估目的、經(jīng)費(fèi)預(yù)算等要求，選擇合適的評(píng)估機(jī)構(gòu)。國(guó)內(nèi)外評(píng)估機(jī)構(gòu)包括大學(xué)、政府部門、醫(yī)院、第三方私立企業(yè)、保險(xiǎn)公司等。目前國(guó)內(nèi)的HTA主要由前三者接受不同機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)進(jìn)行評(píng)估。藥品的HTA具有專業(yè)性強(qiáng)、臨床實(shí)踐和醫(yī)保決策廣泛需要等特點(diǎn)，醫(yī)院藥學(xué)部門掌握著豐富的臨床藥物評(píng)價(jià)資源、數(shù)據(jù)源、技術(shù)與人力，并具備中立的地位，正在成為評(píng)估的主力。例如，北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科等單位已經(jīng)承擔(dān)了碳酸鑭咀嚼片（福斯利諾?）等多個(gè)藥品的HTA工作。

4 設(shè)計(jì)評(píng)估方案

由評(píng)估機(jī)構(gòu)專業(yè)人員根據(jù)評(píng)估對(duì)象、主題、視角以及需求進(jìn)行HTA方案的設(shè)計(jì)。藥品的HTA范圍主要包括藥品的技術(shù)特性（已批準(zhǔn)的適應(yīng)證與藥理學(xué)特性等）、臨床有效性（效力與效果）、臨床安全性（不良反應(yīng)發(fā)生率與嚴(yán)重程度）、經(jīng)濟(jì)性（微觀與宏觀）及社會(huì)屬性（法律、倫理與患者意愿）。設(shè)計(jì)時(shí)要緊密結(jié)合評(píng)估問(wèn)題與目的，綜述疾病的背景信息，制定需要評(píng)估的具體問(wèn)題，選擇恰當(dāng)?shù)母深A(yù)和對(duì)照措施及相應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)；考慮進(jìn)行亞組分析的必要性和可行性，以發(fā)現(xiàn)潛在的適宜用藥人群。選擇對(duì)照時(shí)，要根據(jù)權(quán)威指南、臨床實(shí)踐現(xiàn)狀、藥品注冊(cè)情況來(lái)確定。對(duì)于經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，要確定評(píng)估采用的貨幣標(biāo)準(zhǔn)以及時(shí)間范圍。

形成初步方案后，通常應(yīng)召開(kāi)由藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)專家為主的專家委員會(huì)，由后者對(duì)方案的可行性進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上修改和完善評(píng)估方案。

這一步是HTA的重要步驟，方案的設(shè)計(jì)決定了之后證據(jù)納入的類型與范圍。同時(shí)，方案對(duì)參與HTA的各方職責(zé)范圍應(yīng)作出明確的規(guī)定。

5 證據(jù)收集

全面的藥品HTA主要證據(jù)類型包括HTA報(bào)告、臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial, RCT）、觀察性隊(duì)列研究和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等。進(jìn)行證據(jù)收集時(shí)，應(yīng)盡可能系統(tǒng)全面地檢索相關(guān)資料，這是得出有效力的HTA結(jié)果的基礎(chǔ)。透明的、高質(zhì)量的證據(jù)來(lái)源是HTA具有公信力的保證。證據(jù)的來(lái)源主要包括：醫(yī)藥學(xué)專業(yè)的中英文數(shù)據(jù)庫(kù)、臨床試驗(yàn)注冊(cè)網(wǎng)站、HTA機(jī)構(gòu)與組織的官方網(wǎng)站、現(xiàn)有文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、藥監(jiān)部門和企業(yè)的官方網(wǎng)站等。根據(jù)評(píng)估主題設(shè)定恰當(dāng)?shù)臋z索詞，并注意對(duì)灰色文獻(xiàn)的收集。

證據(jù)的納入原則包括：①符合設(shè)定的患者人群、對(duì)照措施、研究角度、結(jié)局指標(biāo)等；②明確研究類型、研究的合理性及資源使用等；③研究具備可重復(fù)性；④研究采用的分析方法正確，并將偏倚最小化。

6 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)獲得證據(jù)后，由于研究質(zhì)量水平參差不齊，要按照研究類型進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)于HTA報(bào)告，利用國(guó)際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)（International Network of Agencies for Health Technology Assessment，INAHTA）制定的HTA報(bào)告條目評(píng)價(jià)其質(zhì)量；對(duì)于臨床治療指南，則利用The Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ（AGREEⅡ）對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；對(duì)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，利用Assessment of Multiple Systematic Reviews（AMSTAR）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可采用Cochrane Handbook提供的RCT評(píng)價(jià)量表；對(duì)隊(duì)列研究，可采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文獻(xiàn)評(píng)價(jià)量表；對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究可采用Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards（CHEERS）量表評(píng)價(jià)其質(zhì)量。

RCT是評(píng)價(jià)藥品有效性和安全性的最佳證據(jù)來(lái)源，要注意評(píng)價(jià)其內(nèi)部效度。在評(píng)價(jià)藥品安全性時(shí)，大樣本、高質(zhì)量的觀察性研究與RCT均為“金標(biāo)準(zhǔn)”。觀察性研究由于可能存在的偏倚較大，只在缺乏較大樣本、高質(zhì)量的RCT時(shí)，高質(zhì)量的觀察性研究才被納入，并且作為結(jié)論依據(jù)時(shí)要更加謹(jǐn)慎。對(duì)于經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，如果已有一些較高質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)學(xué)原始研究發(fā)表，則可對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，作為經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)。

7 證據(jù)提取與合成

進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)之后，要采用證據(jù)表格提取研究數(shù)據(jù)。證據(jù)表格一般包括研究作者、年份、患者特征（病例數(shù)、平均年齡、性別比例）、干預(yù)措施、臨床結(jié)局（根據(jù)設(shè)計(jì)方案選擇）等。

常用的合成研究結(jié)果的方法有系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)、定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、經(jīng)濟(jì)學(xué)定量分析、專家共識(shí)等。如果研究證據(jù)之間異質(zhì)性及偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小，則證據(jù)級(jí)別最高、基于RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是優(yōu)先的選擇。采用Meta分析定量合并的目的，是得到對(duì)于結(jié)局指標(biāo)偏倚最小的估計(jì)值。如果結(jié)果存在顯著的異質(zhì)性，則需通過(guò)亞組分析、敏感性分析等手段進(jìn)行充分的解釋。當(dāng)評(píng)估的對(duì)象是多個(gè)藥品且缺乏直接比較證據(jù)時(shí)，可采用網(wǎng)絡(luò)Meta分析方式，但要注意可能存在的不一致性。

定性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)缺乏嚴(yán)格、統(tǒng)一的方法學(xué)，具有一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)某一問(wèn)題缺乏高質(zhì)量RCT時(shí)，可以使用非隨機(jī)的觀察性研究作為補(bǔ)充，但必須說(shuō)明可能帶來(lái)的偏倚；同時(shí)可由專家委員會(huì)成員根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)各自進(jìn)行獨(dú)立判斷，從而達(dá)成共識(shí)。其中Delphi 法和名義群體技術(shù)（nominal group technique）是常用的方法。

如果具備條件，可利用本國(guó)臨床研究數(shù)據(jù)結(jié)合本國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，通常采用成本效果分析（Cost-Effectiveness Analysis，CEA）或成本效用分析（Cost-Utility Analysis，CUA）方法，健康效果采用質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality-Adjusted Life-Year，QALY）。此外，為反映藥品宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)特性，需要進(jìn)行預(yù)算影響分析，反映使用該藥物對(duì)醫(yī)保預(yù)算開(kāi)支及其他資源消耗的影響。

8 形成結(jié)論及建議

根據(jù)定性或定量分析的結(jié)果，對(duì)評(píng)估的藥品針對(duì)患有某一適應(yīng)證群體的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等結(jié)果做出描述與總結(jié)，形成評(píng)估結(jié)論。在此過(guò)程中，專家委員會(huì)可利用所有類型的證據(jù)、專家咨詢意見(jiàn)等作為輔助和支持，并對(duì)其社會(huì)屬性提出專家意見(jiàn)。同時(shí)，評(píng)估者使用證據(jù)級(jí)別評(píng)價(jià)體系對(duì)每條結(jié)論的證據(jù)質(zhì)量和級(jí)別進(jìn)行評(píng)價(jià)，并據(jù)此給出帶有推薦強(qiáng)度的建議或意見(jiàn)。目前較為通用的標(biāo)準(zhǔn)是GRADE（the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）標(biāo)準(zhǔn)和牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心（Oxford Centre for Evidence Based Medicine）的證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

在形成建議時(shí)，還應(yīng)考慮患者（以及家庭和監(jiān)護(hù)人）的意愿與偏好?？刹捎脮嬲{(diào)查或訪談形式，收集患者代表的意見(jiàn)。由專家委員會(huì)對(duì)患者意見(jiàn)進(jìn)行分析，在形成建議時(shí)予以考量。

9 傳播評(píng)估結(jié)果與建議

根據(jù)不同的傳播目的與對(duì)象，選擇不同的傳播策略。有研究顯示，約有2/3的HTA研究者常用的結(jié)果展示方式是在期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)文章，而約有60%的衛(wèi)生技術(shù)管理決策者希望HTA研究者通過(guò)完整調(diào)研報(bào)告展示其研究結(jié)果，其次分別是通過(guò)公文初稿和調(diào)研報(bào)告概述。可見(jiàn)，研究與決策雙方應(yīng)加強(qiáng)交流，盡量采用決策者所偏好的產(chǎn)出方式，以提高后者對(duì)評(píng)估證據(jù)的認(rèn)可度。

同時(shí)，還應(yīng)該加強(qiáng)向社會(huì)公眾傳播HTA的結(jié)果?？筛鶕?jù)公眾特點(diǎn)，采用平實(shí)、易懂的語(yǔ)言編寫出普及性版本，以便于公眾和非醫(yī)學(xué)人士知曉被評(píng)估藥品的最新信息。

10 監(jiān)測(cè)評(píng)估結(jié)果的影響

盡管評(píng)估視角與目的各有不同，但HTA結(jié)果的傳播可對(duì)多個(gè)利益相關(guān)方產(chǎn)生影響，包括衛(wèi)生政策、醫(yī)保部門決策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)新藥遴選、企業(yè)投資和營(yíng)銷策略、醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐以及公眾和患者的行為與認(rèn)知等。研究者應(yīng)跟蹤HTA結(jié)果的應(yīng)用情況，及時(shí)收集各方面反饋信息并作出分析和處理，必要時(shí)對(duì)評(píng)估建議作出修訂。此外，還需關(guān)注國(guó)內(nèi)外對(duì)被評(píng)估藥品的最新研究進(jìn)展及監(jiān)管部門發(fā)布的相關(guān)安全性及價(jià)格信息，以此對(duì)HTA進(jìn)行更新和補(bǔ)充。

[1]The National Institute for Health and Care Excellence. Guide to the methods of technology appraisal 2013 [EB/OL]. http://publications.nice. org.uk/pmg9. 2013-04-04.

[2]The National Institute for Health and Care Excellence. Guide to the processes of technology appraisal [EB/OL]. http://publications.nice.org.uk/ pmg19. 2014-09-02.

[3]陳潔.衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008.

[4]方鵬騫,祝敬萍.第三方評(píng)估在衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估中的作用與角色[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2007,23(10):657-658.

[5]耿勁松,陳英耀,吳博生,等.衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估應(yīng)用于決策的方法探析[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2014,17(4):262-264.

[6]劉文彬,唐檬,茅藝偉,等.衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究結(jié)果產(chǎn)出方式的偏好分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2014, 34(4):17-20.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Processes and Methods of Health Technology Assessment on Medications

Men Peng1,2, Tang Huilin1, Zhai Suodi1（1Department of Pharmacy, Peking University Third Hospital, Beijing 100191,2Department of Pharmacy Administration and Clinical Pharmacy, School of Pharmaceutical Science, Peking University, Beijing 100191）

Medication is one of health technologies with an important position in health and medical system. With the problems of rising medical expenditures, pressure on medical insurance funds and needing in improving rational use of medications, applying health technologies assessment (HTA) on medications is emergent and necessary. This article introduced basic processes and methods to conduct HTA, and clarifi ed important issues in each step.

health technology assessment, medication, process, method

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-57-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.016

2015-5-11

門鵬，北京大學(xué)碩士研究生，主要研究方向：衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、循證藥物評(píng)價(jià)。