陳仰東馬依迅

（1大連理工大學(xué) 大連 116015；2人社部社會(huì)保障能力建設(shè)中心 北京 100121）

認(rèn)清和發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)勢(shì)

陳仰東1馬依迅2

（1大連理工大學(xué) 大連 116015；2人社部社會(huì)保障能力建設(shè)中心 北京 100121）

文章認(rèn)為我國(guó)選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式是正確的。免費(fèi)醫(yī)療不符合國(guó)情，揭示了免費(fèi)、公平表象后面的實(shí)質(zhì)。著重分析了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式在改革實(shí)踐中展現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)及影響優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的主要原因，提出了通過(guò)深化改革進(jìn)一步充分發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)的具體建議。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；制度優(yōu)勢(shì)；對(duì)策研究

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展不平衡，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度日臻完善，為制度定型創(chuàng)造了條件，但是，居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度不夠完善，大病保險(xiǎn)的出現(xiàn)，使改革復(fù)雜化。有些人缺乏制度自信，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了動(dòng)搖，少數(shù)學(xué)者甚至公開(kāi)主張“免費(fèi)醫(yī)療”，重新點(diǎn)燃了制度模式的爭(zhēng)論。因此，從理論與實(shí)踐上認(rèn)清社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的優(yōu)勢(shì)，分析影響優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的主要原因，探索如何通過(guò)深化改革充分發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)，非常必要。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的優(yōu)勢(shì)比較

1.1 制度模式利弊的理論分析

作為醫(yī)療保障制度模式主體制度，世界各國(guó)有國(guó)家衛(wèi)生保障制度、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、市場(chǎng)商業(yè)保險(xiǎn)制度、個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度等五種基本形態(tài)。不少學(xué)者從理論上作過(guò)利弊分析。烏日?qǐng)D認(rèn)為，國(guó)家衛(wèi)生保障制度公平性好而適應(yīng)性差。醫(yī)療救助制度效率最高，市場(chǎng)商業(yè)保險(xiǎn)制度微觀效率較高而宏觀效率較低，國(guó)家衛(wèi)生保障制度微觀效率較低而宏觀效率較高。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度則有很好的綜合優(yōu)勢(shì)，不僅制度適應(yīng)性最強(qiáng)，而且公平性、可及性、微觀效率和宏觀效率等都比較好。所以，許多國(guó)家將其作為醫(yī)療保障的主體制度。

眾所周知，始于1994年的“兩江試點(diǎn)”是在公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基礎(chǔ)上進(jìn)行的改革。從理論上講，二者均屬于國(guó)家衛(wèi)生保障制度模式。因此可以說(shuō)，免費(fèi)醫(yī)療在中國(guó)曾經(jīng)存在過(guò)。上世紀(jì)九十年代，由于這種制度的保障覆蓋范圍窄、醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重、籌資機(jī)制不穩(wěn)定等弊端不得不進(jìn)行改革。二十多年的改革路徑清楚地顯示，我們最終建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，并在2010年10月頒布了社會(huì)保險(xiǎn)法，步入法制化軌道。

但是，圍繞制度模式的爭(zhēng)論近年來(lái)又重燃。可以肯定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度比國(guó)家衛(wèi)生保障制度更適合中國(guó)。不僅因?yàn)橹袊?guó)是發(fā)展中國(guó)家，人均國(guó)民產(chǎn)值和人均財(cái)政收入都處于較低水平，不具備長(zhǎng)久維系“免費(fèi)醫(yī)療”的物質(zhì)條件，也不僅因?yàn)榭茖W(xué)利用醫(yī)療為健康服務(wù)的理念有待建立，更因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度擁有保障程度與承受能力相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、責(zé)任合理分擔(dān)以及第三方管理等諸多機(jī)制性?xún)?yōu)勢(shì)。這些優(yōu)勢(shì)對(duì)于中國(guó)城鄉(xiāng)、地區(qū)發(fā)展不均衡條件下維系制度長(zhǎng)期平穩(wěn)運(yùn)行是不可缺少的條件。

說(shuō)到底，對(duì)國(guó)家衛(wèi)生保障制度向往的原因無(wú)外乎免費(fèi)和公平。其實(shí)，天下沒(méi)有免費(fèi)的午餐，國(guó)家衛(wèi)生保障制度通過(guò)稅收籌集資金又通過(guò)財(cái)政預(yù)算分配支付給醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)，“羊毛出在羊身上”，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比，只是籌資方式不同而已，沒(méi)有免費(fèi)一說(shuō)。關(guān)于公平，表面看，不分地區(qū)、人群實(shí)行統(tǒng)一政策似乎很公平。殊不知這種公平是以醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡配置為前提的。如果配置不均衡，那么，在缺乏資源的地區(qū)得到的免費(fèi)醫(yī)療和在優(yōu)質(zhì)資源集中的大城市得到的醫(yī)療服務(wù)，差異不言而喻，明顯不公平。

1.2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)勢(shì)在實(shí)踐中的展示

1.2.1 責(zé)任分擔(dān)方面。與國(guó)家衛(wèi)生保障制度不同，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行政府、社會(huì)和個(gè)人責(zé)任合理分擔(dān)，這對(duì)保障可持續(xù)極為重要。歐債危機(jī)和希臘破產(chǎn)的重要原因之一是政府承擔(dān)了過(guò)高過(guò)多的基本保障責(zé)任。當(dāng)然，分擔(dān)必須合理，必須與承受能力相適應(yīng)。

1.2.2 覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次方面。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋群體和統(tǒng)籌范圍可根據(jù)條件逐步擴(kuò)大與提高，具有更大靈活性。保持漸進(jìn)和適度，既可以把控再分配的力度，力求更公平，又可以兼顧到保障待遇差異和治理能力不平衡的現(xiàn)實(shí)。

1.2.3 籌資水平方面。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌核算單位比較靈活，籌資條件對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平要求不苛刻，籌資水平對(duì)不平衡有極大包容性，條件好多籌，條件差少籌，容易做到適度。

1.2.4 保障程度方面?？梢猿浞煮w現(xiàn)量力而行、有多少錢(qián)辦多少事原則。體現(xiàn)保障程度的“三個(gè)目錄”、起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線等政策可適度彈性，不像國(guó)家衛(wèi)生保障制度那樣必須一致。由于堅(jiān)持權(quán)利義務(wù)對(duì)應(yīng)原則，需要與可能可以更好統(tǒng)籌兼顧，對(duì)解決醫(yī)療需求更加理性，可以避免醫(yī)療保障問(wèn)題過(guò)度政治化。

1.2.5 運(yùn)行機(jī)制方面?；谏鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)上是購(gòu)買(mǎi)服務(wù)而不是供給，需要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方，在團(tuán)購(gòu)、談判、支付、契約、監(jiān)控等環(huán)節(jié)發(fā)揮合作治理作用，使基金效率和服務(wù)性?xún)r(jià)比更高。實(shí)踐顯示，適宜的支付方式會(huì)產(chǎn)生控費(fèi)作用，不同的統(tǒng)籌層次會(huì)產(chǎn)生不同規(guī)模的團(tuán)購(gòu)作用，談判得好，會(huì)降低醫(yī)療價(jià)格。更重要的是，在利益交叉的醫(yī)保領(lǐng)域引入?yún)⒈Ｈ酥苯訁⑴c管理、談判協(xié)商和契約管理機(jī)制，有助于利益平衡和自治管理，是國(guó)家社會(huì)治理方式的創(chuàng)新，比國(guó)家直接管理更有效率和更為超脫。

1.2.6 制度適應(yīng)性方面。如果不是選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)不可能在如此短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。實(shí)現(xiàn)這一歷史性跨越的基本經(jīng)驗(yàn)不僅是財(cái)政投入，更為重要的是選擇了既能適應(yīng)職工又能適應(yīng)居民、既能適應(yīng)收入較高人群又能適應(yīng)收入較低甚至困難人群的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，用一種制度模式解決了13億人的基本保障。要知道，近幾年衛(wèi)生總費(fèi)用快速增長(zhǎng)還是受到了個(gè)人自負(fù)、總額預(yù)算、第三方監(jiān)控等多重醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)機(jī)制的壓抑，如果改為完全由財(cái)政供給，現(xiàn)在的衛(wèi)生總費(fèi)用規(guī)?？隙ǘ挡蛔　?/p>

2 影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的原因分析

毋庸諱言，制度優(yōu)勢(shì)并沒(méi)有充分發(fā)揮出來(lái)，那么，是什么原因影響了制度優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮呢？

2.1 基本制度本身還不完善

特別是居民醫(yī)保制度，實(shí)行與個(gè)人或家庭收入無(wú)關(guān)的定額繳費(fèi)政策和平均化、高比例的財(cái)政補(bǔ)貼，籌資水平較職工醫(yī)保低而保障水平不斷高攀，淡化了權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的意識(shí)，使居民醫(yī)保有滑向福利化的傾向。新農(nóng)合實(shí)行衛(wèi)生院兼任醫(yī)保籌資管理機(jī)構(gòu)的所謂“一手托兩家”經(jīng)辦模式，完全背離第三方管理原則，使衛(wèi)生院既是服務(wù)提供方又是服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方，失去了最基本的公平公正條件，無(wú)法保證基金的安全和效率。

2.2 多頭管理和行政過(guò)度干預(yù)

三項(xiàng)基本制度分轄不同部門(mén)，“兩匹馬拉三架車(chē)”，不僅三醫(yī)難聯(lián)動(dòng)，醫(yī)療保險(xiǎn)自身改革也不同步。比如，由于居民醫(yī)?；I資水平較低，保障不足，發(fā)生家庭災(zāi)難性支出的問(wèn)題，如何解決？如果統(tǒng)一管理，就會(huì)堅(jiān)持系統(tǒng)性改革，在提高繳費(fèi)基礎(chǔ)上突出保障重點(diǎn)，通過(guò)擴(kuò)大基本目錄、提高報(bào)銷(xiāo)比例、提高封頂線等政策化解高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，在優(yōu)化基本制度的同時(shí)，完善醫(yī)療救助制度，促進(jìn)補(bǔ)充保險(xiǎn)發(fā)展。如果統(tǒng)一管理，就不能另辟蹊徑，“房上加屋”，用所謂大病保險(xiǎn)沖擊基本制度。

2.3 醫(yī)療保障體系不健全

多層次的醫(yī)療保障體系，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的條件。沒(méi)有兜底的醫(yī)療救助，?；局獾奶乩巳禾幱陲L(fēng)險(xiǎn)之中。沒(méi)有補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)，保基本之外的特需無(wú)法滿(mǎn)足。人們對(duì)某些醫(yī)療需求的失望不是基本醫(yī)保的失責(zé)和過(guò)錯(cuò)，但救助制度和補(bǔ)充保險(xiǎn)或缺失或銜接不暢，會(huì)導(dǎo)致參保后感覺(jué)并未解決“病有所醫(yī)”的相關(guān)問(wèn)題，尤其是困難人群的醫(yī)療需求沒(méi)有得到充分滿(mǎn)足，從而拖累對(duì)基本制度的評(píng)價(jià)。

2.4 醫(yī)療服務(wù)體制改革不到位

醫(yī)院的逐利性必然造成過(guò)度醫(yī)療，醫(yī)療資源缺乏和布局不合理必然造成基層服務(wù)薄弱，分級(jí)診療無(wú)法落實(shí)，大病小病都擠到大醫(yī)院，而大醫(yī)院的超負(fù)荷運(yùn)行又被解讀為供給不足，結(jié)果加重了畸形發(fā)展，加劇了不合理布局。大型公立醫(yī)院壟斷，使醫(yī)保定點(diǎn)的優(yōu)勝劣汰機(jī)制失效，管辦不分助長(zhǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政化，使社會(huì)保險(xiǎn)第三方的支付機(jī)制、談判機(jī)制和契約管理機(jī)制作用大大弱化。醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可能脫離現(xiàn)實(shí)醫(yī)療資源來(lái)實(shí)現(xiàn)。看病貴與難問(wèn)題不是醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式帶來(lái)的，而是醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制深層次矛盾的外部化。試想如果飯店使用地溝油，再高的就餐標(biāo)準(zhǔn)與再好的就餐方式又有何用？誠(chéng)然，從理論上講可以選擇適合的供方，但現(xiàn)在供方存在的問(wèn)題不是個(gè)案，而是普遍性結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，這是社會(huì)保險(xiǎn)制度優(yōu)勢(shì)被消蝕的主要原因。

3 深化改革，充分發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)

3.1 端正思想認(rèn)識(shí)

要認(rèn)清制度優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)制度自信，在深化改革中自覺(jué)堅(jiān)持社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式，旗幟鮮明地反對(duì)搞免費(fèi)醫(yī)療。要弘揚(yáng)正見(jiàn)，為全面深化改革創(chuàng)造輿論氛圍。

3.2 完善基本制度

一個(gè)完善穩(wěn)定的制度才能實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)最大化。當(dāng)前，要通過(guò)城鄉(xiāng)居民制度整合，使之更加符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬性并逐步走向定型。改革籌資機(jī)制，適應(yīng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)，調(diào)整財(cái)政投入的節(jié)奏和力度，建立以收入為基數(shù)的繳費(fèi)機(jī)制。適當(dāng)增加個(gè)人繳費(fèi)，調(diào)整籌資結(jié)構(gòu)，形成收入高多繳、收入低少繳、困難人群由財(cái)政補(bǔ)貼的更加公平可持續(xù)的籌資機(jī)制。保持與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的待遇梯度，控制個(gè)人負(fù)擔(dān)，防止福利化傾向。

3.3 建設(shè)責(zé)任明確、互相銜接的多層次醫(yī)療保障體系

基本制度很重要，但不能通過(guò)延伸賦予?；咎喙δ?，在充分發(fā)揮?；竟δ艿耐瑫r(shí)，注意充分發(fā)揮商業(yè)補(bǔ)充、醫(yī)療救助各自的功能。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，可以研究與收入掛鉤的個(gè)人自付上限政策，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)出售各種產(chǎn)品，發(fā)展醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)市場(chǎng)。依法管理和保護(hù)個(gè)人信息，加強(qiáng)制度和管理銜接，方便群眾，糾正基本保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充混合經(jīng)營(yíng)的狀態(tài)。

3.4 完善法律，規(guī)范政府行為，依法治理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

改變主要依靠政策推進(jìn)的工作方式，弱化對(duì)經(jīng)辦事務(wù)的行政干預(yù)，加快健全經(jīng)辦服務(wù)體系，強(qiáng)化第三方管理機(jī)制。改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)行法人治理。運(yùn)用精算技術(shù)，實(shí)施精確管理，發(fā)揮數(shù)據(jù)作用，有效遏制醫(yī)療資源浪費(fèi)和費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，在制度績(jī)效、基金效率、醫(yī)療服務(wù)性?xún)r(jià)比、個(gè)人合理負(fù)擔(dān)方面取得突破，要讓群眾有明顯獲得感。以費(fèi)用支付為把手，以團(tuán)購(gòu)談判為手段，以契約合同為載體，完善合作治理機(jī)制并發(fā)揮作用。

3.5 醫(yī)保主動(dòng)發(fā)力，促進(jìn)公立醫(yī)院為重點(diǎn)的改革，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行營(yíng)造良好環(huán)境

再好的制度也要通過(guò)醫(yī)療服務(wù)來(lái)體現(xiàn)。因此，公立醫(yī)院為重點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革的成效至關(guān)重要。但是不能消極等待，醫(yī)保要主動(dòng)發(fā)揮促進(jìn)作用。要公開(kāi)總額預(yù)算分配和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。加快建設(shè)智能化監(jiān)控系統(tǒng)，全面推行醫(yī)保醫(yī)師簽約制，發(fā)揮醫(yī)療專(zhuān)家評(píng)估作用。加大向基層傾斜力度，支持全科醫(yī)生發(fā)展，加強(qiáng)健康管理，引導(dǎo)建立社區(qū)首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序，減少無(wú)序異地就醫(yī)現(xiàn)象，促進(jìn)看病貴看病難問(wèn)題的逐步化解。

[1]王東進(jìn).中國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)歷史跨越[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2011,1.

[2]胡曉義.走向和諧：中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展60年[M].北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2009,9.

[3]烏日?qǐng)D.醫(yī)療保障制度國(guó)際比較[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2003,9.

[4]穆懷中.社會(huì)保障國(guó)際比較[M].北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2005,8.

觀點(diǎn)爭(zhēng)鳴

編者按：

推進(jìn)分級(jí)診療已成各界共識(shí)，但在當(dāng)前醫(yī)改環(huán)境下如何快速、有效推進(jìn)，突破口在哪里，大家對(duì)此認(rèn)識(shí)并不一致。有的認(rèn)為短期內(nèi)培訓(xùn)大量合格的全科醫(yī)生難度很大，當(dāng)務(wù)之急是要下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，改革基層薪酬制度和激勵(lì)機(jī)制，讓優(yōu)秀人才下得去、留得?。挥械恼J(rèn)為要限制甚至取消三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確分工，合理定位；也有的認(rèn)為要堅(jiān)持社區(qū)首診、定點(diǎn)就醫(yī)，不能無(wú)序放開(kāi)。為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院近日下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，本期圍繞如何實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，特邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦的管理者和相關(guān)學(xué)者參與討論。

Recognizing and Taking the Advantage of Social Health Insurance

Chen Yangdong1, Ma Yixun2(1Dalian University of Technology, Dalian, 116015,2Center for Social Security Capacity Building, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100121）

It is correct to take social health insurance model in China, and free medical care is not suit for the national situation. In this paper, we reveal the reality behind free and fair health care, and analyze the advantage of taking social health insurance model in the practice of system reform and the main negative obstruction on it. Meanwhile, we propose specifi c suggestions for the system to play full role by further intensive reform.

social health insurance, system priority, strategy research

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-18-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.005

2015-9-14

陳仰東，大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院教授，清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員，主要研究方向 ：社會(huì)保障。