熊先軍

（中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716）

對(duì)分級(jí)診療的異見(jiàn)

熊先軍

（中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716）

本文認(rèn)為，分級(jí)診療不是一項(xiàng)單獨(dú)的制度，而是良好的醫(yī)療制度運(yùn)行的結(jié)果，是醫(yī)療服務(wù)體系的一種良性狀態(tài)，是醫(yī)療服務(wù)在功能上的連續(xù)。其前提是有一個(gè)醫(yī)師資源合理分級(jí)配置的狀態(tài)，要以良好的醫(yī)師管理制度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)業(yè)制度為基礎(chǔ)。對(duì)此，醫(yī)保應(yīng)該著眼于可持續(xù)，強(qiáng)化管理，盡量減少基金和患者費(fèi)用的損失，強(qiáng)力逼迫醫(yī)療管理體制改革回到正確的方向。

分級(jí)診療；自由執(zhí)業(yè)；醫(yī)療保險(xiǎn)

對(duì)于分級(jí)診療的作用和意義，全社會(huì)幾乎沒(méi)有異議，就是醫(yī)療資源配置達(dá)到最佳狀態(tài)，能產(chǎn)生最佳的成本效益。面對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革陷入困境的現(xiàn)狀，大家都認(rèn)為“分級(jí)診療”是一劑治療醫(yī)療體制的好藥，應(yīng)當(dāng)在政府主導(dǎo)下作為一項(xiàng)“制度”建立起來(lái)，除了相關(guān)部門(mén)要發(fā)文規(guī)定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍和界定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能之外，還強(qiáng)調(diào)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，要求醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)拉大對(duì)參保患者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的支付比例。有些學(xué)者甚至提出，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)作出行政性規(guī)定，要求患者必須先到基層首診，然后轉(zhuǎn)診，否則不給報(bào)銷(xiāo)。理由是這是國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，英國(guó)就是這樣規(guī)定的。

毫不否認(rèn)，無(wú)論是英國(guó)、德國(guó)還是臺(tái)灣地區(qū)，全科醫(yī)生承擔(dān)的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)占了醫(yī)療服務(wù)的主要部分，患者就醫(yī)一般是先去看全科，通過(guò)轉(zhuǎn)診才去（不是才能去）專(zhuān)科或住院。這種有序的服務(wù)模式確實(shí)先進(jìn)、有效率，是我們求之若渴的東西。然而，形成這種良好的就醫(yī)秩序，絕不像我們仿制進(jìn)口產(chǎn)品那樣簡(jiǎn)單，把外國(guó)的圖紙拿過(guò)來(lái)就可以生產(chǎn)出相同的產(chǎn)品?！爸淙弧钡弧爸渌匀弧笔沁@幾年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革學(xué)習(xí)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)中最經(jīng)常犯的錯(cuò)誤，比如國(guó)家基本藥物制度、全科醫(yī)生簽約制度、國(guó)家藥品談判制度、全民免費(fèi)醫(yī)療制度等等?！皷|施效顰”成了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革重復(fù)多年的故事，目前，在推進(jìn)分級(jí)診療中似乎也存在這種趨向。

1 分級(jí)診療到底是什么？

首診在社區(qū)、轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科住院是分級(jí)診療程序性的描述，不是分級(jí)診療的性質(zhì)或?qū)傩浴７旨?jí)診療是某些人講的一種“制度”嗎？是一種“管理體制”嗎？是不是真的存在某些人說(shuō)的“在改革開(kāi)放前我國(guó)曾經(jīng)建立過(guò)分級(jí)診療制度”?筆者認(rèn)為：

1.1 分級(jí)診療不是一項(xiàng)單獨(dú)的制度，而是良好的醫(yī)療制度運(yùn)行的結(jié)果，是醫(yī)療服務(wù)體系的一種良性狀態(tài)

無(wú)論是考察英國(guó)還是德國(guó)，我們并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其有專(zhuān)門(mén)的法律將分級(jí)診療作為一個(gè)制度進(jìn)行規(guī)范，而是將分級(jí)診療作為醫(yī)療服務(wù)體系管理制度、醫(yī)療保障制度追求的目標(biāo)。也就是說(shuō)分級(jí)診療是其所有醫(yī)療、醫(yī)保制度運(yùn)行產(chǎn)生的制度結(jié)果，而不是制度的本身。英國(guó)和德國(guó)之所以有分級(jí)診療的結(jié)果，其制度的基礎(chǔ)是有開(kāi)放、競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)管理制度和以私立診所為主的門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)業(yè)管理制度。政府的區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃，并不是強(qiáng)制性地進(jìn)行所有制選擇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能分級(jí)以及患者的就醫(yī)取向，都是在這些管理制度下長(zhǎng)期自然形成的結(jié)果。英國(guó)對(duì)診所醫(yī)生服務(wù)的按人頭付費(fèi)、德國(guó)對(duì)診所醫(yī)生服務(wù)的按項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，并不是為了建一個(gè)“分級(jí)診療制度”的配套政策，更不是為了強(qiáng)行要求患者到基層首診的制度規(guī)定，而是因?yàn)獒t(yī)療制度產(chǎn)生了分級(jí)診療的良性結(jié)果，醫(yī)保依據(jù)這樣一個(gè)良性結(jié)果采取合適付費(fèi)方式，可以達(dá)到最好的成本效益。這種因果關(guān)系和內(nèi)在邏輯，我們必須清楚。

1.2 分級(jí)診療不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在地理空間上的分開(kāi)和指令性功能分級(jí)，而是醫(yī)療服務(wù)在功能上的連續(xù)

各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然存在于各自獨(dú)立的地理位置，這是一種自然狀況。有人認(rèn)為，我們的分級(jí)診療沒(méi)有形成，是因?yàn)槿?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有普通門(mén)診，建議規(guī)定三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)門(mén)診（傳說(shuō)上海將這樣），在空間上形成分級(jí)診療的格局。德國(guó)、英國(guó)的大型醫(yī)院本身提供住院、急診和專(zhuān)科門(mén)診服務(wù)，確實(shí)不提供全科診療服務(wù)，但其醫(yī)院的區(qū)域內(nèi)卻有不少的全科診所，甚至有些診所租用的是醫(yī)院的房屋。這種醫(yī)療機(jī)構(gòu)在空間上的配置結(jié)果，不是人為行政干預(yù)的結(jié)果（如我國(guó)依據(jù)政府行政分級(jí)的醫(yī)療配置），而是各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了醫(yī)療服務(wù)在功能上相互銜接而相互協(xié)作的結(jié)果。即診所的全科醫(yī)生離居民的距離能夠盡量近，能夠解決大部分基礎(chǔ)醫(yī)療問(wèn)題，并與專(zhuān)科醫(yī)生和醫(yī)院建立緊密的協(xié)作關(guān)系（英國(guó)、德國(guó)的各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)者之間有很多合作契約），以解決技術(shù)手段要求高的復(fù)雜醫(yī)療問(wèn)題，等等。這些功能上的銜接構(gòu)成了分級(jí)診療的實(shí)質(zhì)，與診所和醫(yī)院在空間上的距離和醫(yī)院的級(jí)別沒(méi)有任何關(guān)系。

1.3 分級(jí)診療不是患者就診在空間上的簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)移，而是患者接受的醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)涵上的銜接

我們有很多研究報(bào)告認(rèn)為，分級(jí)診療的狀態(tài)不能形成，是中國(guó)患者的就醫(yī)習(xí)慣不好，甚至說(shuō)是素質(zhì)問(wèn)題。這顛倒了黑白、混淆了是非。即便是有“久病成良醫(yī)”的說(shuō)法，但一個(gè)國(guó)家的絕大多數(shù)人都是大學(xué)畢業(yè)，也不可能都達(dá)到醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的醫(yī)學(xué)水平，同時(shí)也不可能對(duì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能與其自身的疾病是否對(duì)應(yīng)能夠準(zhǔn)確認(rèn)知（即便是在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代）。因此，患者的需求，不僅僅是希望其首診的醫(yī)生盡量能夠看出病、治好病，同時(shí)也希望首診醫(yī)生能夠在看不出、看不好病的情況下，提供再到哪去看最好的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，并提供轉(zhuǎn)診服務(wù)（轉(zhuǎn)診是服務(wù)而不是控制手段），主動(dòng)向上與專(zhuān)科和住院醫(yī)生溝通病情（下轉(zhuǎn)也是如此）。患者能夠得到這種各類(lèi)醫(yī)生手拉手的連續(xù)服務(wù)，而且還能節(jié)省時(shí)間等間接醫(yī)療成本，誰(shuí)還會(huì)“就醫(yī)習(xí)慣”不好。在我們現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)體系下，強(qiáng)行讓患者從基層機(jī)構(gòu)向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，而患者得不到服務(wù)內(nèi)涵的相接，結(jié)果必定是增加麻煩，重復(fù)檢查，增加支出，延誤病情，甚至要命。

1.4 計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的分級(jí)診療，是全面經(jīng)濟(jì)管制和社會(huì)管制的結(jié)果，而不是優(yōu)良就醫(yī)次序的狀態(tài)

分級(jí)診療的有序狀態(tài)，有很強(qiáng)的程序性特征，形成優(yōu)良的秩序如同排隊(duì)可以有兩種方法，一種是通過(guò)類(lèi)似軍隊(duì)指令性管制形成的隊(duì)列；一種是在競(jìng)爭(zhēng)中為追求最大效率自然達(dá)成的社會(huì)共同契約，人們乘車(chē)排隊(duì)、購(gòu)物排隊(duì)。前者簡(jiǎn)單快捷，適用于突發(fā)事件；后者緩慢漸進(jìn)，適用于常態(tài)下的社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活。前三十年我們采取了高度集中管制的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，所有的社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都按行政級(jí)別分級(jí)管制，人們被限制在一定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，醫(yī)療資源的配置同樣如此，人們的就醫(yī)行為也因此被管制（到外地就醫(yī)和其他原因到外地都要開(kāi)證明），這是當(dāng)時(shí)分級(jí)診療的制度基礎(chǔ)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)管制的結(jié)果大家心知肚明，難道當(dāng)時(shí)的管制型分級(jí)診療就能夠置身度外？不能，結(jié)果是醫(yī)藥資源極度缺乏下的不公平配置和不公平享受，權(quán)力的大小決定就診的自由度，決定獲得醫(yī)療服務(wù)的多少和水平的高低。后三十年改革的核心是對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)管制的放開(kāi)，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立和社會(huì)管制的逐步放開(kāi)，人的自由流動(dòng)使計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的分級(jí)診療狀態(tài)失去了導(dǎo)致其形成的經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度前提，管制型分級(jí)診療狀態(tài)就必然消亡。我們希望分級(jí)診療這種優(yōu)良就醫(yī)次序狀態(tài)的出現(xiàn)，能夠逆改革開(kāi)放大勢(shì)再堅(jiān)持指令性的管制措施嗎，現(xiàn)在還有那種經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度的基礎(chǔ)嗎？市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的分級(jí)診療狀態(tài)，必須通過(guò)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療管理制度來(lái)形成。

2 我們?cè)鯓痈母锊拍苄纬煞旨?jí)診療的狀態(tài)？

回答這一問(wèn)題，我們必須要基于一個(gè)基本常識(shí)：患者的就醫(yī)取向，不是依據(jù)有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)，而是依據(jù)能夠滿足其需求的醫(yī)師分布結(jié)構(gòu)。簡(jiǎn)單說(shuō)，病人跟著醫(yī)生走，不是跟著報(bào)銷(xiāo)比例走。這是個(gè)“要命”的常識(shí)，沒(méi)有多少大道理可講。因此，要形成分級(jí)診療狀態(tài)，前提是有一個(gè)醫(yī)師資源合理分級(jí)配置的狀態(tài)，而這個(gè)狀態(tài)形成的制度基礎(chǔ)，是有良好的醫(yī)師管理制度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)業(yè)制度。

2010年到2012年，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革強(qiáng)基層、建機(jī)制的時(shí)期，各地醫(yī)療保險(xiǎn)也建立了普通門(mén)診，并拉大了基層和三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例，但結(jié)果如何？根據(jù)衛(wèi)生部門(mén)的統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2010年到2012年一級(jí)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)從92887人增加到101952人，凈增9065人；而三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從406743人增加到529762人，凈增123019人。同期一級(jí)醫(yī)院的診療人次從14574萬(wàn)人次增加到16767萬(wàn)人次，凈增2193萬(wàn)人次；三級(jí)醫(yī)院診療人次從76046萬(wàn)人次增加到108671萬(wàn)人次，凈增32624萬(wàn)人次。同期一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生人均年診療人次從1569人次增加到1645人次，凈增76人次；三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生人均年診療人次從1870人次增加到2051人次，凈增181人次。這三組數(shù)據(jù)說(shuō)明什么？一是醫(yī)生配置失衡問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，強(qiáng)基層的政策沒(méi)有看到正向作用；二是患者跟著醫(yī)生走，報(bào)銷(xiāo)政策引導(dǎo)患者就醫(yī)的導(dǎo)向作用有限；三是三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生工作負(fù)荷比一級(jí)醫(yī)院的增加明顯，更加刺激三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)大醫(yī)生規(guī)模。這顯示醫(yī)療體系陷入了與形成分級(jí)診療狀態(tài)完全相反的惡性循環(huán)。為什么？根子在于這幾年的醫(yī)療體制改革繼續(xù)堅(jiān)持并且進(jìn)一步強(qiáng)化了行政管制：強(qiáng)制基層醫(yī)生用藥范圍、強(qiáng)制實(shí)行收支兩條線、強(qiáng)制招標(biāo)降價(jià)、強(qiáng)制零差率、強(qiáng)制規(guī)定各級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)功能，等等，強(qiáng)制強(qiáng)制再?gòu)?qiáng)制、管制管制再管制。

分級(jí)診療狀態(tài)是良好的醫(yī)療管理制度的產(chǎn)物。既然實(shí)踐證明，強(qiáng)制指令性的醫(yī)療管理制度不能產(chǎn)生分級(jí)醫(yī)療的結(jié)果，就要轉(zhuǎn)換思路，把改革的方向轉(zhuǎn)到放開(kāi)醫(yī)療管制上來(lái)！我們?cè)趯W(xué)習(xí)國(guó)外這個(gè)那個(gè)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)（比如說(shuō)醫(yī)保管理體制），不強(qiáng)調(diào)中國(guó)特色（恰恰是管理體制要強(qiáng)調(diào)中國(guó)特色），而在回歸醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度、開(kāi)放社會(huì)辦醫(yī)（特別是社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療）和減少政府國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)等國(guó)外醫(yī)療管理常識(shí)（包括1956年前中國(guó)醫(yī)療體制）時(shí)，就要強(qiáng)調(diào)中國(guó)特色呢？

醫(yī)療行業(yè)存在特殊性，但醫(yī)療的特殊性與政府主導(dǎo)下的強(qiáng)制指令性醫(yī)療管制沒(méi)有內(nèi)在邏輯關(guān)系。醫(yī)療行業(yè)的特殊性在于并非任何人都可以從事這個(gè)職業(yè)，必須通過(guò)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)取得國(guó)家認(rèn)可的資格，這需要立法建立國(guó)家醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格審查制度；醫(yī)療行業(yè)的特殊性還在于醫(yī)患難以形成公平交易，這需要國(guó)家建立醫(yī)保制度，形成與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的公平交易機(jī)制。在這兩個(gè)特殊性都已經(jīng)解決了的全民醫(yī)保的今天，醫(yī)療管理制度繼續(xù)堅(jiān)持對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)業(yè)的管制制度就沒(méi)有必要。

如果沒(méi)有建立以醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)為核心的醫(yī)師管理制度，沒(méi)有開(kāi)放競(jìng)爭(zhēng)的以社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)療服務(wù)體系，在政府壟斷的公立醫(yī)療體系和醫(yī)師“單位人”制度下，分級(jí)診療不可能實(shí)現(xiàn)。在醫(yī)療分工越來(lái)越細(xì)的今天，醫(yī)生們?nèi)烁饔兄?，有人喜歡全科、有人喜歡專(zhuān)科、有人喜歡當(dāng)住院醫(yī)生。全科醫(yī)生依靠高質(zhì)量處理絕大多數(shù)的基礎(chǔ)醫(yī)療問(wèn)題，贏得有規(guī)模的服務(wù)對(duì)象，繼而獲得高的社會(huì)地位和體面的收入。而專(zhuān)科醫(yī)生依靠高精尖的技術(shù)能力和技術(shù)手段，獲得技術(shù)地位和體面的收入。有了自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)療管理制度，才有醫(yī)生們對(duì)執(zhí)業(yè)發(fā)展道路的自主選擇，才有醫(yī)生們?cè)谧约哼x擇的道路上“人往高處走”的機(jī)會(huì)，分級(jí)診療才有制度基礎(chǔ)。有了多種所有制并存的醫(yī)療服務(wù)體系，才會(huì)有同類(lèi)醫(yī)生之間的相互競(jìng)爭(zhēng)而提高服務(wù)質(zhì)量，才會(huì)有不同類(lèi)別醫(yī)生的相互協(xié)作而提高服務(wù)效率。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)在分級(jí)診療狀態(tài)形成中有什么作用？

有人說(shuō)，為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，醫(yī)療保險(xiǎn)要通過(guò)支付政策引導(dǎo)患者的流向；甚至有人建議，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制患者社區(qū)首診，否則不能報(bào)銷(xiāo)。衛(wèi)生部門(mén)的人這樣講可以理解，因?yàn)樗麄冃枰乙粋€(gè)人替他承擔(dān)對(duì)醫(yī)療體制不改革所導(dǎo)致的就醫(yī)秩序混亂的黑鍋。而匪夷所思的是醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)也有人這么講，還積極配合跟著這么做。比如建所謂的普通門(mén)診統(tǒng)籌，理由是通過(guò)擴(kuò)大門(mén)診對(duì)小病的保障范圍，引導(dǎo)病人進(jìn)社區(qū)，可以調(diào)控醫(yī)療資源的配置。但結(jié)果是到基層就診的人多了，到大醫(yī)院就診的人更多了?；鶎拥尼t(yī)生多了一點(diǎn)點(diǎn)，大醫(yī)院醫(yī)生更多了。比如拉大基層和大醫(yī)院的支付比例，違背了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本原理，花了冤枉錢(qián)，還使社會(huì)對(duì)基本醫(yī)保的功能產(chǎn)生懷疑，引出了一個(gè)大病保險(xiǎn)制度的怪胎。

有人說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與分級(jí)診療是因果關(guān)系，這沒(méi)把二者之間關(guān)系的屬性搞清楚。醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付者與醫(yī)療服務(wù)提供者之間是市場(chǎng)關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)是要利用好分級(jí)診療的結(jié)果。就像商店的配置是其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果，而消費(fèi)者是從中作出有利于自己的選擇。

如前面所述，醫(yī)療管理制度與分級(jí)診療之間才是真正的因果關(guān)系，分級(jí)診療是良好的醫(yī)療管理制度運(yùn)行的良好結(jié)果。醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)然希望有一個(gè)良好的醫(yī)療秩序，但有一個(gè)強(qiáng)制指令性的醫(yī)療管理制度在那里存在，這個(gè)分級(jí)診療的良好狀態(tài)就不可能出現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付者希望通過(guò)分級(jí)診療達(dá)到成本效益最大的目標(biāo)就不能實(shí)現(xiàn)。那些看起來(lái)十分有道理的醫(yī)保促進(jìn)分級(jí)診療的措施，在現(xiàn)行醫(yī)療管理制度下只能是吃力不討好。

如果我們希望醫(yī)療保險(xiǎn)能當(dāng)期穩(wěn)健運(yùn)行，如果我們希望有一個(gè)分級(jí)診療的良好狀態(tài)，當(dāng)前我們要做的不是再出臺(tái)什么主動(dòng)引導(dǎo)患者就醫(yī)流向的支付政策和保障政策，而是強(qiáng)化管理以盡量堵塞現(xiàn)行醫(yī)療管理制度帶來(lái)的漏洞，盡量減少基金和患者費(fèi)用的損失。而最為迫切的、著眼于醫(yī)?？沙掷m(xù)的措施，是強(qiáng)力逼迫醫(yī)療管理體制改革回到正確的方向。醫(yī)保在醫(yī)改中多年背黑鍋、花不少冤枉錢(qián)的狀況不可以也不能夠再持續(xù)下去了。我們必須給社會(huì)給高層決策者講清楚，下一步醫(yī)改的核心問(wèn)題或者說(shuō)深層次問(wèn)題，是要堅(jiān)決貫徹十八屆二中全會(huì)的精神，簡(jiǎn)政放權(quán)，改革指令性醫(yī)療管制制度，建立醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、自由開(kāi)業(yè)的醫(yī)療管理制度。

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)[2015]70號(hào)）[Z].2015.

[2]國(guó)家衛(wèi)計(jì)委.2009年-2012年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)公報(bào)，http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/2014 05/04c736b7fade46a98bbb0333c389f380.shtml.

[3]邵麗蓉.市區(qū)三級(jí)醫(yī)院未來(lái)將不設(shè)門(mén)診 推行分級(jí)診療制度[N].新聞晨報(bào)，2015-7-1.

[4]方少華.全民醫(yī)保背景下實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的路徑研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014(1):18-21.

[5]余紅星.基于分級(jí)診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制探究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014(7).

[6]朱恒鵬.實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵在哪？醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考[J].2015(6):25-27.

Dissent on Classifi ed Diagnosis and Treatment

Xiong Xianjun (China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716)

The classifi ed diagnosis and treatment is not single a system, but a good operating effect of medical service and a succession of medical service function. To achieve this goal, a rational classifi ed allocation of doctor resource is required, and a favorable doctor management system and private health care practice should be taken as the basis. For this, health insurance system should focus on its sustainability, intensify management, minimize cost from insurance fund and patients as much as possible, and push the reform of medical management system back to a correct direction.

classifi ed diagnosis and treatment, private health care, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-11-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.003

2015-9-21

熊先軍，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、秘書(shū)長(zhǎng)，從事醫(yī)療保險(xiǎn)理論政策和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)研究。