王 震

(中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 北京 100836)

深入推進(jìn)供方改革實現(xiàn)合理分級診療

王 震

(中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 北京 100836)

合理的分級診療一是要建立患者與醫(yī)生之間的穩(wěn)定關(guān)系，二是不同類別醫(yī)療服務(wù)之間的合作與銜接。當(dāng)前出現(xiàn)“非”分級診療的制度性根源在于用行政化的資源配置方式應(yīng)對已經(jīng)多樣化、市場化的醫(yī)療服務(wù)需求。以行政化的“分級”追求患者就醫(yī)的“分流”不具可行性，且會帶來進(jìn)一步的扭曲。建立合理的分級診療，首先需要政策思路上的轉(zhuǎn)變，不是去“安排”患者，而是改革供方，建立“患者中心”的醫(yī)療服務(wù)體系。建立在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)基礎(chǔ)上的社區(qū)家庭醫(yī)生制度是實現(xiàn)合理的分級診療的“抓手”。

分級診療；患者中心；自由執(zhí)業(yè)；社區(qū)家庭醫(yī)生

推進(jìn)分級診療已成為近兩年醫(yī)改的核心話題，也被一些機(jī)構(gòu)和研究人員稱為推動醫(yī)改的“突破口”。國務(wù)院近期也出臺了推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見 ，要求分兩個階段到2020年實現(xiàn)合理的分級診療體系。但是，分級診療能否實現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)，成為深入推進(jìn)醫(yī)改的突破口，仍有一些基本的問題需要分析和澄清，包括分級診療的含義、政策路徑等。本文在一些地區(qū)推進(jìn)分級診療的試點實踐基礎(chǔ)上，對分級診療相關(guān)問題進(jìn)行分析，以期能夠為推進(jìn)分級診療提供參考。

1 分級診療的內(nèi)涵及政策意義

對于分級診療的政策目標(biāo)，國務(wù)院出臺的《意見》界定為“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”。需要指出的是，這一目標(biāo)給出的是實施分級診療后的制度結(jié)果，而不是分級診療本身的內(nèi)涵。

1.1 合理的分級診療的兩個特征

對于分級診療的含義，仍存在諸多爭論。這些爭論背后則隱含著對如何實現(xiàn)分級診療的政策思路的沖突。例如，一些觀點將分級診療等同于計劃經(jīng)濟(jì)時代的單位和社區(qū)首診及轉(zhuǎn)診的“三聯(lián)單”制度。這一制度不過是在醫(yī)療資源有限的條件下，計劃分配醫(yī)療服務(wù)的一種行政手段，不應(yīng)成為當(dāng)前推動“分級診療”的內(nèi)在含義。

合理的分級診療不應(yīng)從供方的資源安排來界定，需要從患者（需方）的就醫(yī)路徑來定義，這一路徑具有兩個本質(zhì)特征：

首先，在患者與醫(yī)生之間建立了比較穩(wěn)定的關(guān)系，患者就醫(yī)時有一個比較固定“首診”的醫(yī)生。作為“首診”的醫(yī)生，對患者而言不僅是“費用守門人”，更是“健康守門人”，其提供的醫(yī)療服務(wù)至少占到全部醫(yī)療服務(wù)的一半以上。這一穩(wěn)定關(guān)系不是“拉郎配”，而是建立在醫(yī)生與患者之間的激勵一致性基礎(chǔ)上。

其次，合理的分級診療的本意不是“分”，而是不同類別的醫(yī)療服務(wù)之間的“合作”與“整合”，是醫(yī)療服務(wù)的“連續(xù)化”和“譜系化”，不同類別的醫(yī)療服務(wù)，比如預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理等，形成有機(jī)聯(lián)系的整體；而不是按照行政級別劃定的“一級”“二級”“三級”之間的“分級”。

1.2 推進(jìn)合理的分級診療的意義

實現(xiàn)患者在大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“分流”是當(dāng)前相關(guān)部門，特別是衛(wèi)生行政部門推動分級診療體系建設(shè)的政策目標(biāo)。但是，從更深層次的意義上，“分流”并不是分級診療的意義，充其量只是分級診療的一個結(jié)果。合理的分級診療的意義或“好處”可從下面幾個方面來理解：

第一，長期穩(wěn)定的關(guān)系提高搜尋與匹配效率。在當(dāng)前的供方安排下，患者面對的不是醫(yī)生，而是不同的機(jī)構(gòu)；而不同的機(jī)構(gòu)不僅分為不同的行政級別，在機(jī)構(gòu)內(nèi)部還形成了“分割式”的部門安排。這導(dǎo)致患者搜尋合適的醫(yī)生以及醫(yī)生與患者之間的匹配成本高昂。

第二，長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系還是約束供方機(jī)會主義行為的手段。在醫(yī)療領(lǐng)域中存在信息不對稱，醫(yī)生掌握了信息優(yōu)勢，可能會發(fā)生“供方誘導(dǎo)需求”等機(jī)會主義行為；而約束這種機(jī)會主義行為的最有效手段就是醫(yī)患之間的長期穩(wěn)定關(guān)系，將醫(yī)患之間的單次交易變?yōu)殚L期的乃至無限期的交易。

第三，在人口老齡化的條件下，人群的疾病譜發(fā)生了顯著的變化，慢性疾病發(fā)病率高企，這更需要不同類別服務(wù)之間的整合，特別是慢病管理，更需要實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。

2 推進(jìn)分級診療的政策分析

2.1 行政化的供方安排與市場化的醫(yī)療需求之間的矛盾

一些觀點認(rèn)為導(dǎo)致看病貴、看病難的主要原因，一是患者不理性的就醫(yī)選擇，二是大醫(yī)院的無序擴(kuò)張。但是，患者擁擠到大醫(yī)院就醫(yī)以及大醫(yī)院擴(kuò)張，并非不理性，而是當(dāng)前行政化的醫(yī)療資源安排下的“最優(yōu)選擇”。

當(dāng)前我國對醫(yī)療資源的配置是典型的行政化配置，人為劃定“基層”“一級”“二級”“三級”，并通過行政化的管控手段，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才集中到大醫(yī)院；而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，又通過收支兩條線限制醫(yī)務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的激勵，通過基本藥物制度限制基層機(jī)構(gòu)的用藥范圍。這直接導(dǎo)致了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏提高能力和素質(zhì)的動力，從而基本失去了提供基本醫(yī)療服務(wù)的功能。在這種情況下，患者“不敢”也“不愿”到基層就診，而是選擇到大醫(yī)院就診；而大醫(yī)院面對蜂擁而來的患者，最優(yōu)選擇就是擴(kuò)大規(guī)模。

當(dāng)前所謂的“非”分級診療，其背后的制度性根源乃是行政化的醫(yī)療服務(wù)供給安排對應(yīng)多樣化、市場化的醫(yī)療服務(wù)需求而帶來的問題。

要實現(xiàn)分級診療的結(jié)果，大的思路有二：一是控制居民對醫(yī)療服務(wù)的需求，通過需求“計劃化”來適應(yīng)供方的行政化安排；二是放開對醫(yī)療服務(wù)資源的行政化管控，通過供方“市場化”來適應(yīng)需求的市場化和多樣化。需求“計劃化”的思路，即管控患者的就醫(yī)需求，其背后的理論依據(jù)是需方作為“非專業(yè)”人士，在醫(yī)療服務(wù)需求上是“非理性的”，其決策是“不合理的”，應(yīng)服從計劃安排。而供方資源配置“市場化”背后的理論依據(jù)是“患者中心（Patientcentered）”，認(rèn)為需方能夠自行做出最優(yōu)的就醫(yī)選擇。

2.2 以“行政分級”的手段實現(xiàn)“分流”的目標(biāo)不具可行性

新醫(yī)改以來我國推動分級診療建設(shè)的政策思路是通過各種手段來“安排”居民的就醫(yī)路徑，其實質(zhì)是需求的重新“計劃化”，通過各種政策措施改變居民的就醫(yī)路徑，來適應(yīng)行政化的供方安排。在這一思路下，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診實際上追求的是一種“就醫(yī)秩序”，這一“秩序”不是去滿足居民的就醫(yī)需求，而是要求居民的就醫(yī)需求去滿足供方的行政化的資源安排。

近幾年一些地區(qū)為推進(jìn)分級診療采取了諸多政策措施，諸如強(qiáng)制基層首診、藥物零差率、降低基層醫(yī)療費用、安排大醫(yī)院醫(yī)生下社區(qū)、基層醫(yī)生到大醫(yī)院進(jìn)修、建立基層與大醫(yī)院之間的綠色轉(zhuǎn)診通道、建立大醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體等。但從政策效果看，不僅沒有實現(xiàn)“分流”的目標(biāo)，而且患者擁擠到大醫(yī)院的現(xiàn)象日益惡化。究其本質(zhì)，這些政策的著眼點仍然是“安排”居民的就醫(yī)選擇，通過各種手段“威逼利誘”居民的就醫(yī)路徑，以適應(yīng)供方的“分級”安排。這不論在理論上還是在實踐中，都被證明難以奏效。

3 實現(xiàn)合理的分級診療的現(xiàn)實選擇

3.1 轉(zhuǎn)變政策思路

實現(xiàn)合理的分級診療首先需要在政策思路上轉(zhuǎn)變，從“安排”患者轉(zhuǎn)變?yōu)楦母锕┓?，建立對醫(yī)生的激勵機(jī)制，通過對醫(yī)生的激勵來滿足患者需求，實現(xiàn)“患者中心”的醫(yī)療服務(wù)體系。若沒有醫(yī)生的積極性，醫(yī)生沒有激勵滿足患者需求，難以實現(xiàn)分級診療的目標(biāo)。因此，供方改革的核心則是重構(gòu)對醫(yī)生的激勵機(jī)制，從激勵醫(yī)生入手實現(xiàn)合理的分級診療。而重構(gòu)醫(yī)生的激勵機(jī)制背后是醫(yī)療領(lǐng)域人事制度的改革，實現(xiàn)適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制、適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特征的人事制度，即醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)制度。

從當(dāng)前推進(jìn)分級診療的突破口的選擇來看，一是選擇“改醫(yī)院”，即限制大醫(yī)院的擴(kuò)張，特別是限制大醫(yī)院門診的擴(kuò)張來控制居民到大醫(yī)院就醫(yī)；第二個選擇是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的重建。從現(xiàn)實可行性來看，控制大醫(yī)院的擴(kuò)張不具可行性：一方面實施控制的行政部門與大醫(yī)院本就一家，“自己控制自己”，缺乏內(nèi)在動力；另一方面，在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不能滿足居民需求的條件下，控制大醫(yī)院只會導(dǎo)致進(jìn)一步的看病難和看病貴。

3.2 醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)基礎(chǔ)上的社區(qū)家庭醫(yī)生制度

如上所述，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重構(gòu)是實現(xiàn)合理的分級診療的突破口。而在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)基礎(chǔ)上建立的社區(qū)家庭醫(yī)生制度，則是重構(gòu)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“抓手”。之所以強(qiáng)調(diào)建立在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)上，是因為合理的分級診療首先需要建立患者與醫(yī)生之間的穩(wěn)定關(guān)系，而不是與機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。此前一些地區(qū)也建立了所謂的社區(qū)家庭醫(yī)生制度，但多流于形式，其背后的主要原因就是醫(yī)生沒有實現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)。

在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的前提下，社區(qū)家庭醫(yī)生制度主要的機(jī)制就是醫(yī)生的收入機(jī)制。在新的社區(qū)家庭醫(yī)生制度下，醫(yī)生在社區(qū)自由執(zhí)業(yè)，居民通過選擇家庭醫(yī)生簽約建立與醫(yī)生之間的穩(wěn)定關(guān)系。醫(yī)生的收入來自三部分：一是與居民簽約的人頭費，實行按人頭的預(yù)付制；二是一些能夠標(biāo)準(zhǔn)化治療的疾病的病種費用，可實行預(yù)付制與后付制；三是醫(yī)生根據(jù)居民實際情況提供的其他服務(wù)。在籌資上，實施“醫(yī)保+公衛(wèi)（財政）+個人自付”的籌資及打包付費。將公共衛(wèi)生經(jīng)費（財政經(jīng)費）與醫(yī)保費用結(jié)合起來，其依據(jù)是分級診療中不同類別服務(wù)的連續(xù)性，公共衛(wèi)生服務(wù)本就與基本醫(yī)療服務(wù)密不可分，同時也適應(yīng)了政府購買公共服務(wù)的理念。而納入個人自付，一方面是延續(xù)醫(yī)保中“共付”以抑制道德風(fēng)險的做法，另一方面也起到對居民行為的約束作用。

這一設(shè)計的核心有兩方面：通過預(yù)付制抑制供方的“過度醫(yī)療”，通過居民的選擇和“用腳投票”抑制供方減少服務(wù)的行為，從而實現(xiàn)均衡，并實現(xiàn)社區(qū)家庭醫(yī)生成為居民“健康守門人”的目標(biāo)。

3.3 現(xiàn)實障礙與政策選擇

當(dāng)然，實現(xiàn)上述目標(biāo)仍需多方面改革的配套，包括供方有序競爭格局、信息披露制度以及新型的監(jiān)管體制等。從當(dāng)前推進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生制度的現(xiàn)實障礙來看，首先需要做的是改革收支兩條線制度，為基層醫(yī)生“松綁”；其次是改革基本藥物制度，擴(kuò)大社區(qū)家庭醫(yī)生的用藥范圍；第三，放開對社區(qū)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)的行政限制，特別是要改革計劃化的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，吸引更多醫(yī)生到社區(qū)執(zhí)業(yè)；最后，醫(yī)保也要配合改革，逐步建立醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保藥師制度，助力分級診療的實現(xiàn)。

[1]Saltman, R. B., Rico, A., and Boerma, W. G. W.,(eds), 2006, Primary Care in the Driver’s Seat? Organizational Reform in European Primary Care, Open University Press.

[2]Forrest, C. B., 2003, Primary care gatekeeping and referrals: effective filter or failed experiment? BMJ Vol. 326, 29 March, 2003.

[3]Hofmarcher, M. M., Oxley, H., and Rusticelli, E., 2007, Improved health system performance through better care coordination, OECD Health Working Paper, No. 30.

Intensively Promote the Reform of Health Care Providers to Establish Reasonable Graded Health Care System

Wang Zhen (Institute of Economics,Chinese Academy of Social Science, Beijing, 100836)

There are two measures needed in the system of graded health care, i.e., establishing relatively stable relationship between patients and doctors, and establishing cooperation and integration among different kinds of health care. The sources of problem in non-graded health care currently in China is the mismatching between diversifi ed and marketized health care demands and the government-deciding medical resources allocation. It is impossible to use governmental “Grading” to achieve the goal of “dispersing patients”, otherwise, it brings about more problems. To establish rational graded medical care system, it should fi rstly change the policy framework, reform the system of health care providers instead of arranging the choice for patients, and establish a patientorientated health care system. The feasible approach to realize the system of graded health care currently is to establish a community family doctor system based on their private practices.

graded health care, patient-centered, private practice, community family doctor

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-15-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.004

2015-9-20

王震，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室副主任，公共政策研究中心副主任，主要研究方向 ：社會保障，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。?本文為國家社科基金項目《醫(yī)保付費機(jī)制創(chuàng)新與公立醫(yī)院改革研究》（14BGL145）的階段性成果。