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敢為人先的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合
——基于成都市全民醫(yī)保一體化發(fā)展的實(shí)踐

2015-01-30 09:55劉允海
中國醫(yī)療保險(xiǎn) 2015年10期
關(guān)鍵詞:經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民城鄉(xiāng)

文/ 本刊記者 劉允海

敢為人先的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合
——基于成都市全民醫(yī)保一體化發(fā)展的實(shí)踐

文/ 本刊記者 劉允海

敢為人先,是指把改革創(chuàng)新思路、藍(lán)圖率先付諸行動(dòng)的實(shí)踐探索。成都市實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全覆蓋、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(以下簡稱整合)、推進(jìn)全民醫(yī)保更加公平可持續(xù)的歷程就是敢為人先的寫照。

全民覆蓋的節(jié)奏

建立全民人人享有的基本醫(yī)保制度,成都與各地站在同一個(gè)起點(diǎn)上,即2001年啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。但“起跑”后推進(jìn)全民覆蓋的節(jié)奏,成都明顯提速:2003年建立農(nóng)民工綜合社會(huì)保險(xiǎn),2004年啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和被征地農(nóng)民社會(huì)保險(xiǎn),2005年建立少兒住院互助金醫(yī)保,2006年全面實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保。到2007年,最后一個(gè)未覆蓋群體——市屬高校大學(xué)生也有了基本醫(yī)保。至此,基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)各類人群應(yīng)保盡保。

率先實(shí)現(xiàn)全覆蓋,源于理念先行、改革定力使然。當(dāng)職工基本醫(yī)保制度建立時(shí),中國的改革已經(jīng)進(jìn)行20多年。市委市政府明確提出:“改革越是深化,社會(huì)保障越要強(qiáng)化。在成都的土地上,人人都應(yīng)當(dāng)享有基本醫(yī)療保障。”理念產(chǎn)生定力,速度源于定力。從2003年至2007年的5年間,成都接連建立6項(xiàng)醫(yī)保制度,加上職工醫(yī)保,7項(xiàng)制度實(shí)現(xiàn)人員全覆蓋。到2007年底,全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到963.30萬人,參保率達(dá)到90%以上。比2009年國家新醫(yī)改文件作出全覆蓋的部署提前兩年。

城鄉(xiāng)整合的節(jié)點(diǎn)

說成都的整合敢為人先,首先是基于“問題節(jié)點(diǎn)”找得準(zhǔn)。按人群分類突破的全民覆蓋,適應(yīng)了不同人群的基本醫(yī)療需求和經(jīng)濟(jì)承受能力,快速實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“人人享有”,體現(xiàn)了效率。但也遇到效率與公平如何兼顧的問題。制度分設(shè)、管理分離、資源分散的現(xiàn)狀,必然導(dǎo)致管理成本高、難度大,不公平、不經(jīng)濟(jì)、不可持續(xù)。對此,市委市政府明確指出,“三分格局、七個(gè)攤子”的制度現(xiàn)狀,與社會(huì)保險(xiǎn)增進(jìn)公平的本意相悖,與發(fā)揮大數(shù)法則效應(yīng)所要求的制度統(tǒng)一性相悖,必須探索公平與效率兼顧的平衡點(diǎn),而且越早越好。于是,便有了城鄉(xiāng)整合的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

2006年6月,突破既定體制的藩籬,將衛(wèi)生部門管理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療中心和少兒住院互助金管理中心,整體劃轉(zhuǎn)到當(dāng)時(shí)的勞動(dòng)保障部門。管理體制整合早于其他整合地區(qū)兩年。

2007年,成立市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局,統(tǒng)一管理醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn),新農(nóng)合和少兒住院互助金保險(xiǎn)。

2008年11月,一舉打破城鄉(xiāng)居民身份界限,將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、大學(xué)生基本醫(yī)保和少兒互助金住院醫(yī)保等四項(xiàng)制度整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。至此,按人群分建的7項(xiàng)制度整合為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保兩項(xiàng)制度。市政府2008年出臺的《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(成都市人民政府令第155號)規(guī)定,全市城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、目錄范圍、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦管理實(shí)行“五統(tǒng)一”。制度整合敢為人先。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,遇到的突出問題是因城鄉(xiāng)居民收入差距導(dǎo)致的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平不一致。對此,市委市政府在加大對農(nóng)民參保補(bǔ)助的同時(shí),創(chuàng)造性地決定實(shí)行“一制三檔”,即在統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度下,設(shè)立100元、200元、300元三個(gè)繳費(fèi)檔次,其中政府統(tǒng)一補(bǔ)助80元,由城鄉(xiāng)居民自主選擇。這是一項(xiàng)名副其實(shí)的政策創(chuàng)新,為破解城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)能力不同如何共享一個(gè)制度的難題探索出新路,使整合走上坦途,為各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合開創(chuàng)出一條新路。

2009年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌。在推進(jìn)全民覆蓋的進(jìn)程中,成都市形成了以縣級統(tǒng)籌為主體,省、市、區(qū)(市縣)、行業(yè)統(tǒng)籌等各自為陣的23個(gè)統(tǒng)籌單位。各統(tǒng)籌單位的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和目錄管理、信息系統(tǒng)等均不統(tǒng)一。效率低,抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱。實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌后,參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、就醫(yī)管理、異地就醫(yī)、保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等管理辦法全部統(tǒng)一,并在統(tǒng)一政策和各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。實(shí)際上,提升統(tǒng)籌層次的決策誕生于2008年,早于國家2009年出臺的新醫(yī)改文件。

敢為人先,體現(xiàn)為“先”字,貴在“敢”字,源于“敢”字,即敢于擔(dān)當(dāng)?shù)挠職?、敢破敢立的膽識,不受干擾的信念——?dú)w根到底,就是習(xí)近平總書記在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第15次會(huì)議上所強(qiáng)調(diào)的“改革定力”和“改革韌勁”。在上面無要求、左右無先例的情勢下,市委市政府在推進(jìn)全民醫(yī)保一體化上敢為人先,靠的就是改革定力和韌勁。

從2004年建立新農(nóng)合到2006年管理體制整合、2008年制度整合,“三分格局”僅在成都存在兩三年,便被制度、管理、經(jīng)辦服務(wù)的一體化所取代。因此,成都贏得了制度按人群分設(shè)的效率,卻較少遭受“三分格局”的拖累。敢為人先的整合,收到的是公平與效率兼得的雙效。

深度拓展的韌勁

整合不是目的,是推動(dòng)制度更加公平可持續(xù)的前提和必由之路。成都的決策層和管理層把整合作為新起點(diǎn),以改革的韌勁,向制度的更加公平可持續(xù)發(fā)力。

構(gòu)建制度化的支付管理體系。為建立健全科學(xué)的預(yù)算機(jī)制、合理的分擔(dān)機(jī)制和公正公平的考評機(jī)制,市醫(yī)保局聯(lián)合院??蒲袡C(jī)構(gòu)、大型醫(yī)院開展基金預(yù)算、按病種付費(fèi)、醫(yī)保付費(fèi)總額控制等課題研究。在此基礎(chǔ)上,制定了醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程、基金預(yù)算編制工作規(guī)范、醫(yī)保付費(fèi)總額控制指標(biāo)綜合考核辦法等文件,使支付管理制度進(jìn)一步完善,逐步形成以預(yù)算管理、總額控制為基礎(chǔ),按項(xiàng)目、按病種、按人頭付費(fèi)為核心,預(yù)付周轉(zhuǎn)金為激勵(lì),協(xié)商談判為平臺,激勵(lì)與約束并重的支付管理制度。

開展常態(tài)化的談判團(tuán)購。將協(xié)商談判作為醫(yī)保管理的一項(xiàng)長效機(jī)制來打造,致力于規(guī)范化運(yùn)作。2010年11月,市發(fā)改委、人社局等8部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判機(jī)制(試行)的通知》,市醫(yī)保局同時(shí)印發(fā)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判工作的通知》,制定了談判規(guī)則、實(shí)施細(xì)則,明確了談判規(guī)程、談判內(nèi)容,為規(guī)范化運(yùn)行奠定了制度基礎(chǔ)。成立談判專家組,與供方開展藥品團(tuán)購、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、兩定服務(wù)協(xié)議等三類現(xiàn)場談判。截至2014年底,已與全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和138家藥企先后開展13批次、1065個(gè)品規(guī)的藥品價(jià)格團(tuán)購談判。團(tuán)購價(jià)在四川省藥品招標(biāo)掛網(wǎng)價(jià)基礎(chǔ)上最高降幅達(dá)30%,平均降幅6.5%,累計(jì)減少醫(yī)?;鹬С鼋f元,減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)近億元。醫(yī)療服務(wù)方面,已開展按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付、按病種定額付費(fèi)等項(xiàng)目的談判。2011年5月,選擇急性闌尾炎、急性乳腺炎等10種疾病實(shí)行按病種定額付費(fèi),截至2014年底,全市共有133家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算19864人次,結(jié)算總金額14572萬元。與既往相比,住院醫(yī)療費(fèi)用總額下降2571萬元,個(gè)人自付額共減少489.33萬元,并形成多方分擔(dān)格局。其中,統(tǒng)籌基金支付占比57.89%,醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)占比6.48%,大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付占比11.95%,個(gè)人平均自付占比23.68%,個(gè)人負(fù)擔(dān)適度。通過談判,不僅有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲,而且建立了平等合作的醫(yī)保契約管理關(guān)系,初步實(shí)現(xiàn)從行政管理向社會(huì)治理的轉(zhuǎn)變。

實(shí)施智能化的醫(yī)保監(jiān)管。以信息化建設(shè)為抓手,全力推進(jìn)智能輔助審核、實(shí)時(shí)在線監(jiān)控、廉政風(fēng)險(xiǎn)防控、社會(huì)監(jiān)督、個(gè)人權(quán)益維護(hù)等五大子系統(tǒng)建設(shè),實(shí)現(xiàn)由人工監(jiān)管向智能監(jiān)管、隨機(jī)抽查向監(jiān)管全面覆蓋、事后審核向事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后追責(zé),自體監(jiān)督向自體和異體監(jiān)督相結(jié)合轉(zhuǎn)變。其中,智能輔助審核、實(shí)時(shí)在線監(jiān)控兩大子系統(tǒng)啟用后,實(shí)現(xiàn)“一全四升”,即審核監(jiān)控實(shí)現(xiàn)全覆蓋,監(jiān)管效率、監(jiān)管水準(zhǔn)、防范違規(guī)行為的即時(shí)性、治理能力有效提升。2014年,智能輔助審核子系統(tǒng)審核的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)累計(jì)6.59億多條,依托在線監(jiān)控子系統(tǒng)核查定點(diǎn)醫(yī)院4495次,責(zé)令整改439次,暫停、中止、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議130次,取消定點(diǎn)資格2家,追回違規(guī)費(fèi)用1800多萬元,對違法、違規(guī)、違約行為發(fā)揮了打擊和震懾威力。

提供城鄉(xiāng)均等化的經(jīng)辦服務(wù)。

整合后,首先大力推進(jìn)城鄉(xiāng)“三級管理、四級服務(wù)”公共平臺建設(shè),打造“15分鐘服務(wù)圈”,城鄉(xiāng)居民在就近的銀行服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)可辦理參保繳費(fèi),實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)均等化。其次是大力推進(jìn)“數(shù)字化經(jīng)辦、零距離服務(wù)”,2010年開通企業(yè)網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng),2013年開通城鎮(zhèn)個(gè)體參保人員網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng),2014年將“企業(yè)網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)”升級為“用人單位網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)”,將機(jī)關(guān)和事業(yè)單位納入網(wǎng)上經(jīng)辦。第三是大力推進(jìn)社會(huì)保障卡發(fā)放工作,到目前已發(fā)放888.47萬張,城鄉(xiāng)參保人員實(shí)現(xiàn)持卡就醫(yī),即時(shí)結(jié)算。

一體化發(fā)展的實(shí)效

制度公平性增強(qiáng),參保率穩(wěn)中提升。城鄉(xiāng)制度統(tǒng)一后,全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加,到2014年達(dá)到1293.28萬人,參保率一直穩(wěn)定在98%以上。其中,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將城鄉(xiāng)低保戶、農(nóng)村五保戶、重度殘疾人等困難群體作為應(yīng)保盡保的重點(diǎn)對象,實(shí)行精確化的動(dòng)態(tài)管理和跟蹤服務(wù),根據(jù)市委市政府的要求,年年按最高繳費(fèi)檔次將參保補(bǔ)助政策落實(shí)到人。據(jù)統(tǒng)計(jì),2014年,全市享受全額參保補(bǔ)助的困難群體29萬人,財(cái)政投入補(bǔ)助資金5146萬元,基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。困難群體在與其他群體共享基本醫(yī)療保障的同時(shí),獲得一份公平感。

基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng),待遇水平穩(wěn)中提升。兩大因素使基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力不斷增強(qiáng):一是城鄉(xiāng)整合與市級統(tǒng)籌的疊加效應(yīng),擴(kuò)大了基金池規(guī)模;二是政府對參保補(bǔ)助的投入和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年提升,成為壯大基金實(shí)力的源泉。2010年,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資標(biāo)準(zhǔn)分為人均220元和320元兩個(gè)檔次,財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到180元和220元(當(dāng)年國家規(guī)定政府人均補(bǔ)助120元),個(gè)人繳費(fèi)分別為40元、100元。到2014年,政府人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高340元,城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)分別為80元、180元;2015年,政府人均參保補(bǔ)助統(tǒng)一提高到400元,城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到90元、190元(少兒和學(xué)生80元)。從中看出,個(gè)人繳費(fèi)隨政府補(bǔ)助的增加而相應(yīng)增加。待遇方面,首先是報(bào)銷比例逐漸提高。從2011年起,取消原一檔繳費(fèi);原二檔繳費(fèi)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)、一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的報(bào)銷比例從90%、80%、65%、50%提高到92%、85%、75%、50%;原三檔繳費(fèi)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)、一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的報(bào)銷比例從90%、85%、80%、65%提高到92%、87%、82%、65%。2014年,城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到72.55%,當(dāng)年享受住院待遇的城鄉(xiāng)居民115.25萬人次。最高支付限額提高,2010年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由2009年不同繳費(fèi)檔次的4萬元至8萬元,統(tǒng)一提高到上年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍(11.2萬元)。這是一項(xiàng)就高不就低、且進(jìn)一步增進(jìn)城鄉(xiāng)公平的保障政策。對農(nóng)民而言,比國家規(guī)定的農(nóng)民人均純收入的6倍高出1倍以上。以2014年為例,成都市農(nóng)民人均純收入為14478元,若按此計(jì)算,最高支付限額僅有8.69萬元;城鎮(zhèn)居民人均可支配收入32665元,最高支付限額達(dá)到19.60萬元,高出按農(nóng)民人均純收入計(jì)算的10.91萬元,高出1.26倍,意味著農(nóng)民的收入盡管比市民低,但享受同等的最高支付限額,消除了收入低帶來的保障差別。據(jù)統(tǒng)計(jì),2014年享受最高限額的城鄉(xiāng)居民為40人,使他們避免了因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。

監(jiān)管能力增強(qiáng),基金績效明顯提升。智能化的審核與在線監(jiān)控系統(tǒng),使就醫(yī)診療行為得到有力監(jiān)管和有效規(guī)范,實(shí)現(xiàn)“雙降”:職工醫(yī)保參保人員住院人次同比增速從2012年的25.3%降至2014年的5.7%;次均統(tǒng)籌支付額同比增速從2012年的4.8%降至2014年的2.3%,下降2.5個(gè)百分點(diǎn)。1個(gè)百分點(diǎn)的點(diǎn)值為1.3億元,意味著統(tǒng)籌基金一年減少支付3.25億元(從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后的第一個(gè)自然年度即2009年至2014年,統(tǒng)籌基金住院費(fèi)用支付額從31.29億元增至63.52億元,5年共增加32.23億元,平均每年增加6.45億元。按2012年統(tǒng)籌基金住院支付增長率4.8%計(jì)算,平均每增長1個(gè)百分點(diǎn),基金支付增加1.3億元以上。下降2.5個(gè)百分點(diǎn)就意味著在保障參保人員基本醫(yī)療的前提下,統(tǒng)籌基金支付一年減少3.25億元)。說明通過規(guī)范就醫(yī)診療行為,基金使用績效明顯提升。同時(shí),智能輔助審核系統(tǒng)的效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過人工抽審,完成全部住院醫(yī)療費(fèi)用審核時(shí)間還不到過去人工抽審的四分之一。

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