文/ 本刊記者 劉允海
重特大病患者的減負(fù)記錄
——青海省建立重特大疾病保障機(jī)制見聞
文/ 本刊記者 劉允海
對(duì)于雪中送炭的理解和感受,莫過于飽受嚴(yán)寒的人最深刻。青海省重特大疾病保障和救助機(jī)制,以城鄉(xiāng)低保戶、五保戶等家庭困難的重特大疾病患者為主要對(duì)象,收到雪中送炭的效果,數(shù)以百計(jì)的患者沒因重特大疾病而致貧、返貧,“醫(yī)保好,政府好,共產(chǎn)黨好!”成為城鄉(xiāng)百姓使用頻率最高的詞。
2014年,作為家庭的頂梁柱,海北州海晏縣青年農(nóng)民王文軍對(duì)災(zāi)難與幸運(yùn)的感受最為深刻。父親患胃癌,從檢查、確診,到7月住院動(dòng)手術(shù),醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)17萬元;多病的母親因父親患重病,不想再給這個(gè)家“添亂”,一直未就醫(yī);妻子承擔(dān)著照護(hù)公婆和幼兒的責(zé)任,難以干農(nóng)活或外出務(wù)工;自己要照顧家庭,只能在本地打工,月收入僅有2000多元。此時(shí)的王文軍,對(duì)“不怕窮,就怕病”有了切身的感受,沉重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)與家庭收入的巨大反差,使這個(gè)年輕人倍感生活的艱難。連續(xù)三個(gè)多月沒理發(fā),沒刮胡子,鄰里說他變成了小老頭。
這年底,記者在海晏縣見到王文軍:英俊、活力、健談、自信……不像此前聽說的那個(gè)小老頭?!澳顷囎诱姘盐页钏懒耍嗵澚酸t(yī)保,報(bào)了十幾萬,管大事了。”面對(duì)記者的采訪,王文軍沒提困難,而是細(xì)述醫(yī)療保險(xiǎn)給他家?guī)淼男疫\(yùn):省政府2013年規(guī)定,全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高報(bào)銷要達(dá)到10萬元,這一政策我家首先享受到了;也是這年,省里推出新政策,規(guī)定先由基本醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用,之后,個(gè)人自負(fù)達(dá)到5000元以上的,再按一定比例報(bào)銷一部分,像我家這樣的低保戶住院費(fèi)用報(bào)銷最高,達(dá)到90%,這項(xiàng)政策我家也首先享受到了,共報(bào)銷4.9萬,加上基本醫(yī)保的10萬元,醫(yī)保共報(bào)銷14.9萬元,自家負(fù)擔(dān)僅有2.1萬元,經(jīng)濟(jì)壓力已經(jīng)消除了。王文軍說:“以前對(duì)醫(yī)保的作用沒看透,對(duì)青年也得參保想不通,對(duì)醫(yī)保政策知道得更少。從我父親這件事上,我才明白醫(yī)??偰茉诩依镉腥说弥夭?、花錢多的時(shí)候幫大忙?!?/p>
王文軍的母親只讀過3年半小學(xué)。她從兒子的心情由沉重變輕松的過程中看到了醫(yī)保的作用,深有感慨:“我說不出理兒來,就會(huì)說醫(yī)保好,政府好,共產(chǎn)黨好!”
采訪現(xiàn)場(chǎng),母子倆的肺腑之言令省、州、縣醫(yī)保局的十幾位同志熱淚盈眶!海晏縣醫(yī)保局長李青山深有感慨:“這位母親說的‘三好’,道出人民群眾的崇高品格,顯示社會(huì)保險(xiǎn)的重大價(jià)值,也是對(duì)醫(yī)保人的極高獎(jiǎng)賞!”
青海雖然是欠發(fā)達(dá)地區(qū),但在省政府“小財(cái)政、大民生”原則的指導(dǎo)下,各級(jí)政府舍得投入,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)均高于國家規(guī)定。2014年,省政府規(guī)定人均籌資470元,實(shí)際上各州市均達(dá)到510元以上。海西州從2012年就達(dá)到人均540元,2015年又提高到570元。海北州已從2014年的人均526元提高到2015年的590元,人均增加的64元由州縣兩級(jí)財(cái)政分擔(dān),全州參保城鄉(xiāng)居民達(dá)26萬多人,一年增加地方財(cái)政支出1700多萬元,但州政府認(rèn)為“這筆錢用得是地方”。較高的籌資水平,為化解城鄉(xiāng)居民重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)提供了有力的資金支持,“一人患病,全家受窮”的現(xiàn)象基本消失。
海西州農(nóng)村低保戶、63歲的王玉財(cái),老伴1994年患類風(fēng)濕病,10個(gè)手指均已彎曲,一直臥床不起。據(jù)醫(yī)生介紹,這是一種典型的難以治愈的重病。雖不用住院,卻需年復(fù)一年地吃藥打針,其經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為無休無止的醫(yī)療費(fèi)開支?!白詮某青l(xiāng)醫(yī)保合并以來,醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷多了,老伴每年都報(bào)3萬多元,是全州最高的一檔,低保每年還救助1萬元。醫(yī)保和低保保障了老伴吃藥打針,沒這‘兩?!?,老伴這條命早就完了。”據(jù)了解,王玉財(cái)?shù)奈ㄒ皇杖雭碓词丘B(yǎng)羊,因年歲大并患高血壓,腿腳行動(dòng)不便,只能在家中的院子里圈養(yǎng),一般不超過5只,一年下來,每只羊可賣1200元左右,能維持老兩口的基本生活。王玉財(cái)表示:“老伴看病的錢不用我拿了,賣羊的錢可用于日常生活,糧和菜自己種,日子過得去,我很知足。”
海北州海晏縣低保戶劉清見,17歲的女兒患先天性脊柱側(cè)彎,2013年做手術(shù)共花醫(yī)療費(fèi)用13萬元,基本醫(yī)保報(bào)銷10萬元,“大病保險(xiǎn)”報(bào)銷1.1萬元,低保救助7000元,自己僅負(fù)擔(dān)1.2萬元。劉清見說:“我開了一個(gè)小賣鋪,這是全家唯一的收入來源,由于我們這里人口稀少,買東西的人也少,去年一年僅有4800多元的收入。能給孩子看病,全靠醫(yī)保?!?/p>
在青海,記者先后采訪了海西州、海北州、西寧市31名出院的重特大疾病患者,均為享受低保的特困戶。其中,醫(yī)療費(fèi)用最高的達(dá)49萬元,平均為23.8萬元。除1名患者因家庭困難程度較輕,報(bào)銷比例僅為73.2%之外,其他30人報(bào)銷比例均達(dá)到90.3%,實(shí)現(xiàn)了省政府關(guān)于低保戶的重特大疾病患者,其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例要達(dá)到90%的要求。更可喜的是,這些人都像王玉財(cái)一樣,沒有“因病致貧”的。
談起選擇“雙特”(特困戶的重特大疾病患者)作為重點(diǎn)保障對(duì)象的初衷,省人社廳副巡視員、醫(yī)保局長楊玉琳說:“只有把錢用到‘雙特’人員身上,才算雪中送炭,才能把有限的資金用到刀刃上。醫(yī)療保障的雪中送炭,不僅今天要做,而且應(yīng)該長期堅(jiān)持。”
在有關(guān)部門的文件中,醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷分為基本醫(yī)保與“大病保險(xiǎn)”,但在老百姓心目中,現(xiàn)行的“大病保險(xiǎn)”沒有被視為一個(gè)單獨(dú)的保障層次。西寧市有一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用很高的病例——作為醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)協(xié)管員的李先生,因患先天性心臟病,總醫(yī)療費(fèi)用達(dá)469593元,基本醫(yī)保報(bào)銷10萬元,占總醫(yī)療費(fèi)用的21.3%;“大病保險(xiǎn)”報(bào)銷245596元,占總醫(yī)療費(fèi)用的52.3%;個(gè)人自負(fù)123997元,占總醫(yī)療費(fèi)用的26.4%。當(dāng)他聽到“‘大病保險(xiǎn)’的作用已經(jīng)超過基本醫(yī)?!钡恼f法時(shí),當(dāng)即給予糾正,“我認(rèn)為‘大病保險(xiǎn)’報(bào)銷的52.3%應(yīng)歸為基本醫(yī)保,因?yàn)殄X是基本醫(yī)保出的,基本醫(yī)保實(shí)際上承擔(dān)了總醫(yī)療費(fèi)用的21.3%+52.3%=73.6%。”在青海,這是許多城鄉(xiāng)百姓心中的計(jì)算公式。
談到對(duì)基本醫(yī)保與“大病保險(xiǎn)”的理解,王文軍用了一個(gè)令人感悟的成語:“讀初中時(shí),我就懂得‘皮之不存毛將焉附’這個(gè)哲理,沒有基本醫(yī)保就沒有‘大病保險(xiǎn)’,因?yàn)椤蟛”kU(xiǎn)’的錢是從基本醫(yī)保出的。說到底,是基本醫(yī)保為我共報(bào)銷14.9萬元?!?/p>
據(jù)介紹,全省各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民政策內(nèi)報(bào)銷比例約70%,省政府關(guān)于基本醫(yī)保最高支付限額10萬元的政策在各地區(qū)普遍落實(shí),滿足了全省99%以上城鄉(xiāng)參保居民的基本醫(yī)療需求。以海北州為例,2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)保封頂線的為2003人,占參??倲?shù)26.8萬人的0.75%。其中,超過封頂線1萬元以下的占84%,超過封頂線10萬元(總醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到20萬元)以上的患者人數(shù)僅占0.83%,即共有16.6人(2003人×0.83%)。這組數(shù)據(jù)說明,無論從享受人數(shù)、報(bào)銷數(shù)額還是從資金來源看,基本醫(yī)保都顯示出不可否認(rèn)的主體作用。
從全省的情況看,2014年超過基本醫(yī)保封頂線的城鄉(xiāng)居民參?;颊吖灿?.031萬人,人均醫(yī)療費(fèi)用13.2萬元,其中總醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到20萬元以上的僅為103.8人,占超過封頂線患者人數(shù)的1%。盡管這個(gè)占比高于海北州,但從基本醫(yī)保封頂線的享受人數(shù)、報(bào)銷數(shù)額及“大病保險(xiǎn)”的資金來源看,依然體現(xiàn)了基本醫(yī)保的主體作用。
用“謀劃早,部署細(xì),行動(dòng)快”來說明青海省政府對(duì)建立重特大疾病保障機(jī)制的高度重視比較貼切。早在六部門的指導(dǎo)意見出臺(tái)之前,省政府對(duì)城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障就有專門部署,省政府辦公廳發(fā)布了《關(guān)于青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法(試行)的通知》(青政辦[2012]87號(hào)),這個(gè)文件的名稱即關(guān)鍵詞“重特大疾病醫(yī)療保障”,與黨的十八大和三中全會(huì)《決定》的提法完全一致;文件強(qiáng)調(diào)建立重特大疾病醫(yī)療保障是健全全民醫(yī)保體系的要求,是百姓最關(guān)心的民生之一,是各級(jí)政府的重要職責(zé),這與社會(huì)保障政策的兜底功能相一致;文件規(guī)定重特大疾病醫(yī)療保障的對(duì)象為城鄉(xiāng)低保戶、低保邊緣戶、農(nóng)村五保戶、重度殘疾人、優(yōu)撫對(duì)象等困難家庭的重特大疾病患者,體現(xiàn)了按家庭收入而不是按病種確定保障對(duì)象的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn);文件強(qiáng)調(diào)雪中送炭,把錢花在刀刃上,體現(xiàn)了“特惠”而不是“普惠”的重特大疾病保障特征和功能。
六部門的指導(dǎo)意見下發(fā)后,省政府發(fā)出《關(guān)于印發(fā)擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案(暫行)的通知》(青政[2012]49號(hào),以下簡(jiǎn)稱49號(hào)文件),主要政策和管理措施如下:
——籌資標(biāo)準(zhǔn)按上年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù),每人每年50元,從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保累計(jì)結(jié)余基金中劃撥,結(jié)余不足或無結(jié)余的,從統(tǒng)籌基金中支出。省醫(yī)保局按籌資總額的85%向保險(xiǎn)公司賬戶劃撥,其余15%依據(jù)本年度實(shí)際參保人數(shù),進(jìn)行年度考核后,在年度結(jié)算后的1個(gè)月內(nèi)清算。
——商業(yè)保險(xiǎn)公司的年運(yùn)行成本及盈利額控制在“大病保險(xiǎn)”資金的4%以內(nèi)。商保公司提取的管理費(fèi)和盈利額,2013年為421.12萬元,2014年為425萬元。
——建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金,將年末結(jié)余和“大病保險(xiǎn)”資金的利息納入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金;用于調(diào)節(jié)地區(qū)間的資金平衡、結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用、以后年度可能出現(xiàn)的政策性虧損;先用于填補(bǔ)“大病保險(xiǎn)”資金出險(xiǎn),調(diào)節(jié)金不足時(shí),社保與商保各承擔(dān)50%。
——起付線及報(bào)銷比例:參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按現(xiàn)行政策報(bào)銷后,個(gè)人單次住院自負(fù)部分達(dá)到5000元以上的,住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到80%。救助對(duì)象的住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到90%,其救助費(fèi)由民政部門辦理。
——結(jié)算方式:?jiǎn)未巫≡鹤载?fù)費(fèi)用超過起付線的,及時(shí)補(bǔ)償。
49號(hào)文件在各地區(qū)和人社部門得到認(rèn)真貫徹。例如,文件要求“政府部門建立考核制度,按照協(xié)議和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核”。采訪發(fā)現(xiàn),按照省里的統(tǒng)一部署,各州市人社部門均對(duì)本地區(qū)2013年商保承辦情況組織了年終考核。2014年2月,省人社廳、衛(wèi)生計(jì)生委、保監(jiān)局組成省級(jí)考核組,由楊玉琳任組長,從18個(gè)項(xiàng)目(18項(xiàng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn))對(duì)省級(jí)商保公司2013年承辦“大病保險(xiǎn)”的運(yùn)行情況進(jìn)行了全面考核。
省、州(市)考核組本著實(shí)事求是的原則,既肯定基本醫(yī)?;鹪凇按蟛”kU(xiǎn)”中發(fā)揮的化解重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為商保公司提供的信息系統(tǒng)支撐等作用,同時(shí)指出了存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)。例如,在州縣級(jí)考核中,發(fā)現(xiàn)商保公司在縣級(jí)的組織網(wǎng)絡(luò)尚不健全,群眾享受“大病保險(xiǎn)”待遇的可及性較差;信息系統(tǒng)建設(shè)滯后,手工操作耗時(shí)費(fèi)力,效率低下等。
采訪發(fā)現(xiàn),考核組提出的意見具有很強(qiáng)的針對(duì)性、現(xiàn)實(shí)性。海晏縣醫(yī)保局反映,縣里的重特大疾病患者在州醫(yī)院看病,要先去縣醫(yī)保局復(fù)印醫(yī)療費(fèi)用單據(jù),再憑復(fù)印的單據(jù)到州商保公司報(bào)銷。因?yàn)樯瘫9炯葻o即時(shí)結(jié)算的信息系統(tǒng),也不提供復(fù)印服務(wù),且縣里也無商保公司的承辦人員和機(jī)構(gòu),患者親屬只能在州縣之間跑來跑去。這說明49號(hào)文件強(qiáng)調(diào)的“提供一站式服務(wù),被保險(xiǎn)人出院時(shí)應(yīng)給予即時(shí)結(jié)算,確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇”的要求,在縣級(jí)難以落實(shí)。
在西寧采訪時(shí),8家醫(yī)院的醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人一致反映,商保公司雖然在醫(yī)院有專門負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的人員,但卻需要醫(yī)院醫(yī)保部門復(fù)印全部醫(yī)療費(fèi)用單據(jù),已成為醫(yī)院的一項(xiàng)經(jīng)常性的負(fù)擔(dān),他們強(qiáng)烈呼吁由西寧市醫(yī)保局統(tǒng)一經(jīng)辦,以減少環(huán)節(jié),方便群眾,并減輕醫(yī)院的額外事務(wù)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(復(fù)印紙、電等)。記者在海西州采訪時(shí),商保公司的承辦人員承認(rèn)目前的“經(jīng)辦手段是半信息化”。
省政府的醫(yī)保惠民政策亟待便民的經(jīng)辦服務(wù)來落實(shí),這已成為包括醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在內(nèi)的社會(huì)各界和城鄉(xiāng)參保群眾的呼聲和期待!